Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego. Zasady fizjoterapii.
Część III

Długość wspomnianego okresu zawsze powinna być uwarunkowana postępem rehabilitacji i możliwościami pacjenta. Znaczący w przebiegu rehabilitacji jest czas, jaki minął od urazu do zabiegu. Operacja wykonywana bezpośrednio po urazie lub w niewielkim odstępie czasu od niego wymaga łagodzenia skutków urazu i skutków interwencji chirurgicznej. W tym przypadku istnieje większe ryzyko powstawania zwłóknień w stawie i tym samym – ograniczenie ruchomości. Kolejnym następstwem jest wydłużenie czasu trwania fazy ostrej, co wymusza delikatniejszą rehabilitację i wydłuża czas powrotu do pełnej sprawności [1].

Analogicznie operacja przeprowadzona później, nawet 2 miesiące po urazie, daje większe możliwości przygotowania pacjenta do zabiegu, skróca czas powrotu do sprawności i zmniejsza ryzyko powstania powikłań.

Na etapie fizjoterapii 1,5–2 miesięcy od zabiegu głównymi celami są: osiągnięcie pełnego zakresu ruchu, dalszy trening siły mięśniowej w większym zakresie ruchu (do 120°), trening propriocepcji zawierający ćwiczenia dynamiczne, rozwój kontroli nerwowo-mięśniowej oraz wprowadzenie elementów sportowych charakterystycznych dla hobby lub uprawianej dyscypliny sportowej [2, 3]. Dodatkowo pacjent powinien opanować chód naprzemienny po schodach. Wskazana jest dalsza kontrola wysięku i bólu (fizykoterapia, zwłaszcza krioterapia stawu po ćwiczeniach i większym wysiłku) aż do zakończenia procesu fizjoterapii. Pozytywny efekt przeciwbólowy uzyskuje się po zastosowaniu ultradźwięków, magnetoterapii. Zmniejszenie bólu umożliwia intensyfi kację ćwiczeń [4, 5].

W programie fizjoterapii powinno się uwzględnić usprawnianie mięśni okolicy kolana, ale i inne grupy mięśni kończyn dolnych. Należy zatem włączyć ćwiczenia wolne i z oporem przywodzicieli, mięśni obręczy biodrowej, mięśnia brzuchatego łydki [4].

Podczas planowania rehabilitacji należy pamiętać, że niewskazane są ćwiczenia z elementami ruchów skrętnych z obciążeniem. Istotna jest prawidłowa technika wykonywania ćwiczeń, aby nie obciążać nadmiernie przeszczepu i tym samym nie powodować dolegliwości ze stawu rzepkowo-udowego [6].

Profilaktyka konfliktu stawu rzepkowo-udowego

Czynnikiem wpływającym na rozwój konfl iktu rzepkowo-udowego jest zwiększone obciążenie stawu, szczególnie przy zginaniu stawu kolanowego i zwiększonym nacisku na kość udową, nadmierne napięcie mięśni bocznej strony uda, osłabienie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda. Profilaktyka konfliktu stawu rzepkowo-udowego powinna trwać aż do momentu zakończenia rehabilitacji [7]. W tym celu wskazane są:

• mobilizacja rzepki w kierunku górnym i przyśrodkowym oraz mobilizacja troczków bocznych,
• stretching mięśni kulszowo-goleniowych, pasma biodrowo-piszczelowego, mięśni łydki, biodrowo-lędźwiowych oraz mięśnia czworogłowego – zdjęcia 1–5 przedstawiają odpowiednie ćwiczenia rozciągające; należy je wykonywać 15–20 minut, najlepiej dwa razy dziennie; lepsze efekty rozciągania mięśni można uzyskać po wcześniejszej rozgrzewce (np. jazda na rowerze),
• ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda – szczególnie głowy przyśrodkowej (patrz trening siły mięśniowej), z zachowaniem proporcji ćwiczeń w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinetycznych,
• ćwiczenia z submaksymalnym oporem,
• ćwiczenia poprawiające propriocepcję kończyn dolnych (patrz trening propriocepcji i równowagi),
• kinesiotaping rzepki.

Ważnym elementem profilaktyki jest unikanie koślawienia kolana, nadmiernej rotacji wewnętrznej uda i zewnętrznej podudzia [2]. Niewskazane są ćwiczenia w pozycjach końcowych aktualnego zakresu ruchu takie jak niskie przysiady, stretching mięśnia czworogłowego w za dużym zgięciu, jazda na rowerze z za niskim siodełkiem.

Osiągnięcie pełnego zakresu ruchu

Przywrócenie funkcjonalnego zakresu ruchu, szczególnie wyprostu, odgrywa kluczową rolę w przywróceniu prawidłowego wzorca chodu i profi laktyki dolegliwości ze stawu rzepkowo-udowego. Należy jednak pamiętać, że zbyt intensywne i wcześnie wprowadzone ćwiczenia forsujące wyprost i zgięcie zwiększają obciążenie biernych stabilizatorów stawu i mogą spowodować rozciągnięcie przeszczepu [2]. Ryzyko to zwiększa obecność obrzęku. Należy kontynuować ćwiczenia zwiększające zakres ruchu zalecone w poprzednich tygodniach usprawniania. Dotychczas wykonywane ćwiczenia można uzupełnić o następujące:

Ćwiczenie 1. W przypadku, gdy pacjent nie osiąga symetrycznego przeprostu. Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu. Kolano i podudzie zwisa swobodnie poza brzeg leżanki (zdj. 6).

Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu. ruch: zgięcie w stawie kolanowym tak, aby pięta dotknęła pośladka (zdj. 7). Ćwiczenie można wspomóc za pomocą ręki lub taśmy obwiązanej wokół kostki (zdj. 8). Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 30 razy.

Ćwiczenie 3. Pozycja wyjściowa: siad, pięta podparta wałkiem. Ruch: wyprost kolana. Aby pogłębić ruch, należy użyć nacisku na kolano (część udowa kolana, nigdy rzepka!) dłońmi lub ciężarkiem (zdj. 9). Dodatkowo mięsień czworogłowy powinien być maksymalnie napięty. Podczas ćwiczenia pacjent powinien czuć rozciąganie dołu podkolanowego. Pozycję należy utrzymać 1–5 minut, odpocząć 30–60 sekund. Ćwiczenie powinno być powtórzone 3–5 razy.

Trening siły mięśniowej

Pomiędzy 6. a 12. tygodniem od zabiegu proces przebudowy przeszczepu trwa gwałtownie i więzadło jest najmniej odporne mechanicznie. Naprężenia o niewielkiej sile są korzystne, ponieważ pobudzają tworzenie kolagenu i ukierunkowują włókna wzdłuż działania siły obciążającej, co poprawia strukturę i właściwości mechaniczne więzadła [6].

Ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową wykonywane w niewłaściwy sposób mogą być przyczyną zbyt dużego odkształcania przebudowującego się przeszczepu [6]. Podczas dobierania tego typu ćwiczeń należy szczególnie zwrócić uwagę na ochronę przeszczepu przed nadmiernym obciążaniem. Na tym etapie trening siły powinien odbywać się w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych w zakresie ruchu do 120°.

Podczas ćwiczeń zwiększających siłę mięśnia czworogłowego nie należy stosować ćwiczeń wyprostu w otwartych łańcuchach kinetycznych w zakresie 30°–0°. Wraz ze zmniejszaniem się kąta zgięcia gwałtownie wzrasta naprężenie przeszczepu. Może to spowodować jego odkształcenie. Ćwiczenia wyprostu z oporem zewnętrznym w otwartych łańcuchach kinetycznych można rozpocząć dopiero po 9. tygodniu od operacji [8, 9].

Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: stanie jednonóż. Ruch: Przysiad na jednej nodze, druga noga ugięta w stawie kolanowym i biodrowym (zdj. 10). Przysiady należy wykonywać na twardym i miękkim podłożu, maksymalnie do 9° zgięcia kolana; powtórzyć 10 razy dla każdej nogi.

Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: stanie obunóż, nogi rozstawione na szerokość bioder. Ruch: przysiad maksymalnie do 9° zgięcia kolana. Przeniesienie ciężaru ciała na jedną nogę. Wykonanie wykroku w bok nogą nieobciążoną, noga wykroczna wyprostowana w kolanie (zdj. 11). Utrzymanie pozycji 5–10 sekund. Powrót do przysiadu. Ćwiczenie należy powtórzyć 5–10 razy dla każdej nogi.

Ćwiczenie 3. Pozycja wyjściowa: stanie bokiem do stopnia, jedna noga postawiona na stopniu (zdj. 12A). Ruch: przeniesienie ciężaru ciała na nogę na stopniu aż druga noga będzie się delikatnie stykać z podłożem (zdj. 12B). Powrót do pozycji wyjściowej. Ćwiczenie należy powtórzyć 15–20 razy dla każdej nogi. Uwaga: podczas ćwiczenia należy zachować wyprostowaną postawę, kolano nogi na stopniu nie może wysuwać się poza linię stopy. Ćwiczenia na stopniach początkowo powinny odbywać się na niższym poziomie.

Ćwiczenie 4. Pozycja wyjściowa: stanie obunóż, nogi złączone. Ruch: wykrok w przód jedną nogą (zdj. 13), powrót do pozycji wyjściowej. Powtórzenie ćwiczenia drugą nogą. Ćwiczenie należy powtórzyć 10–15 razy dla każdej nogi. Trudniejsza wersja: wykrok w tył, powrót do pozycji wyjściowej – przysiad, wykrok w przód.

Ćwiczenie 5. Pozycja wyjściowa: stanie bokiem do drabinek (noga operowana na zewnątrz). Taśma do ćwiczeń zawiązana nad kostką nogi operowanej, drugi koniec przymocowany do drabinek (zdj. 14). Ruch: odwodzenie uda (zdj. 15) Ćwiczenie należy wykonać w dwóch seriach po 10–15 powtórzeń dla każdej nogi. Ćwiczenie należy wykonać analogicznie dla ruchu przywodzenia, zgięcia i wyprostu stawu biodrowego (zdj. 16–20).

Ćwiczenia z elementami doskonalącymi dynamiczną siłę kończyny rozwijają dodatkowo propriocepcję, koordynację oraz stabilizację stawu kolanowego. Są to ćwiczenia większej intensywności z elementami zeskoków, podskoków. Ich wykonywanie zaleca się po 14. tygodniu od zabiegu.

Trening propriocepcji i równowagi

Dzięki treningowi kontroli nerwowo- -mięśniowej usprawnione zostają mechanoreceptory, co z kolei poprawia „czucie pozycji stawu”. Poprawie ulega czynna stabilizacja stawu, co ma wpływ na zmniejszenie ryzyka ponownego jego uszkodzenia.

Trening na tym etapie fizjoterapii powinien zawierać ćwiczenia dynamiczne. Należy rozwinąć trening propriocepcji z ćwiczeń izolujących jedną grupę mięśniową na ćwiczenia złożone działające na kilka grup mięśniowych. Dodatkowo do trening...