Dołącz do czytelników
Brak wyników

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego. Zasady fizjoterapii.
Część IV

Artykuły z czasopisma | 7 listopada 2013 | NR 44
0 67

Jednymi z ostatnich etapów usprawniania pacjentów jest zwiększenie wytrzymałości i przygotowanie pacjenta do aktywności rekreacyjnej i sportowej. Okres ten przeważnie rozpoczyna się pomiędzy 12. a 16. tygodniem od zabiegu.

Główne cele usprawniania to: osiągnięcie pełnej stabilności stawu kolanowego, pełen bezbolesny zakres ruchu, dalszy rozwój kontroli nerwowo-mięśniowej, niebolesne wykonywanie wszystkich ruchów złożonych w różnych płaszczyznach [1–4].

POLECAMY

W dalszym ciągu należy kontrolować ewentualny wysięk, ból oraz przeciwdziałać powstawaniu konfliktu stawu rzepkowo-udowego. Rozwój konfliktu rzepkowo-udowego uwarunkowany jest zwiększonym obciążeniem stawu, szczególnie przy zginaniu stawu kolanowego, zwiększonym nacisku na kość udową, a także nadmiernym napięciem mięśni bocznej strony uda, osłabieniem głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda. Profilaktyka konfliktu stawu rzepkowo-udowego powinna trwać aż do momentu zakończenia rehabilitacji [5]. W tym celu podczas usprawniania istotna jest mobilizacja rzepki w kierunku górnym i przyśrodkowym, stretching mięśni kulszowo-goleniowych, pasma biodrowo-piszczelowego, mięśni łydki, biodrowo-lędźwiowych i mięśnia czworogłowego oraz ćwiczenia z submaksymalnym oporem wzmacniające mięsień czworogłowy uda.

Pełna stabilność stawu kolanowego, siła mięśniowa

Czwarty etap usprawniania jest opcjonalny. Dobór ćwiczeń zależy od wytrzymałości, wcześniejszych postępów rehabilitacji i celów, jakie chce osiągnąć pacjent. Trening na tym etapie powinien zawierać ćwiczenia o zwiększonej intensywności, ćwiczenia zarówno w zamkniętych, jak i otwartych łańcuchach kinetycznych [1, 4]. Przed ćwiczeniami i po nich należy stosować ćwiczenia rozciągające mięśnie nóg.

Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: stanie obunóż. Ruch: wybicie się z prawej nogi i lądowanie na lewej. Podczas wyskoku staw biodrowy kończyny, z której się wybija, powinien być wyprostowany.

Ćwiczenie 2. Wykonywanie wykroków w różnych kierunkach. Ruch powinien być płynny i dynamiczny.

Ćwiczenie 3. Pozycja wyjściowa: stanie przed wysokim (do kolan) stopniem, krzesłem lub schodami. Ruch: wejście jedną nogą na stopień, przeniesienie ciężaru ciała na nogę na stopniu, wejście na stopień. Po wejściu należy wyprostować nogi w stawach kolanowych.

Doskonalenie dynamicznej propriocepcji i zwinności

Istnieje wiele ćwiczeń rozwijających koordynację ruchową i zwinność. Poziom trudności w dużej mierze zależy od płaszczyzny wykonywanych ćwiczeń. Ćwiczenia w płaszczyźnie strzałkowej są dość łatwe, natomiast w poprzecznej cechują się większą trudnością [1, 4]. Trudność ćwiczeń należy dobierać indywidualnie do możliwości pacjenta.

Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: stanie, na grzbiecie stopy leży niewielka piłka. Ruch: balansowanie rehabilitowaną nogą (zdj. 1). Alternatywa: balansowanie piłką tenisową na rakiecie tenisowej w pozycji stania na jednej nodze.

Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: stanie. Ruch: odbijanie piłki siatkowej w pozycji stania na jednej nodze.

Ćwiczenie 3. Pozycja wyjściowa: niepełny przysiad (zdj. 2A). Ruch: wyskok, podczas wyskoku należy obrócić się w powietrzu o 90° (zdj. 2B). Przy wykonywaniu tego ćwiczenia istotna jest płynność ruchów i stabilizacja pozycji ciała.

Ćwiczenie 4. Bieg 3–4 kroki, wykrok do przodu (zdj. 4), bieg 3–4 kroki, wykrok. Wykroki należy powtarzać na przemian obydwiema nogami. Alternatywa: bieg przez kilka metrów, zatrzymanie się na jednej nodze przez 1–2 sekundy, ponowny bieg i zatrzymanie. Ruchy powinny być płynne, a zatrzymanie powolne.

Ćwiczenie 5. Pozycja wyjściowa: stanie lub półprzysiad. Ruch: wyskok z obydwu nóg i lądowanie na obydwie nogi. Po opanowaniu tego ćwiczenia można przejść do skakania na jednej nodze.

 

 

Trening wytrzymałościowy

Trening wytrzymałościowy ma na celu osiągnięcie przez pacjenta maksymalnej elastyczności oraz pewności operowanej kończyny. Trening powinien być dobrany do kondycji fizycznej i aktywności sportowej pacjenta. Podstawowymi elementami treningu powinny być:

  1. Rozgrzewka: 5–10 minut jazdy na rowerku stacjonarnym, ćwiczenia na stepie lub trucht.
  2. Ćwiczenia dynamiczne kształtujące elastyczność, tj. skoki z wymachem rąk, podskoki, skok w dal, skok w tył, wykroki po przekątnej, wykroki do boku, chodzenie z wysokim unoszeniem kolan, jazda na rowerze stacjonarnym – odwrotne pedałowanie. Podczas jednej sesji treningowej należy wykonać 3–4 powyższe ćwiczenia. Każdego dnia zestaw ćwiczeń może być dowolnie dobierany

Ćwiczenie 1. Bieg na 40–50 m. Podczas biegu należy stopniowo płynnie przyspieszać, tj. rozpocząć bieg z 25-procentową szybkością, po 15 m przyspieszyć do 50%, po 30 m do 75% możliwości.

Po upływie 16 tygodni od zabiegu do treningu biegowego należy wprowadzić bieg tyłem, dostawny, po kopercie, bieg przeplatany, skip, biegi w terenie oraz dodatkowo hamowania i zwroty. W zależności od potrzeb można wprowadzić specyficzne ćwiczenia sportowe, tj. żonglowanie piłką, dryblingi, rzuty, dwutakt. Należy pamiętać, że powrót do uprawiania sportu uwarunkowany jest brakiem wysięku i bólu podczas aktywności, uzyskaniem pełnego zakresu ruchu, prawdłowej równowagi mięśniowej oraz minimum 75% wyniku testów funkcjonalnych w porównaniu z nogą nieoperowaną. Typowymi testami funkcjonalnymi są przeskoki jednonóż przez przeszkodę w przód, w tył i na boki, skoki jednonóż na dystans oraz wstawanie z siadu [4].

Powrót do pełnej aktywności sportowej, w zależności od rodzaju aktywności, możliwy jest 6–9 miesięcy po operacji. Warunkami powrotu są stabilny staw kolanowy, testy funkcjonalne minimum 85% w stosunku do nogi nieoperowanej oraz możliwość wykonywania wszystkich ruchów złożonych charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej bez żadnych symptomów [1, 4]. Po zakończeniu rehabilitacji pacjent powinien pozostać pod kontrolą lekarza przez ok. 2 lata.

W celu profilaktyki powtórnych urazów i w celu zachowania prawidłowego stosunku siły mięśni prostowników i zginaczy kolana pacjent powinien kontynuować we własnym zakresie ćwiczenia wzmacniające, rozciągające i propriocepcji. Tabela 1 przedstawia cele programu rehabilitacji pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego w różnych etapach usprawniania. Należy pamiętać, że poszczególne cele powinny być osiągane indywidualnie dla każdego pacjenta. Indywidualnie dobrany program fizjoterapii powinien uwzględnić technikę operacyjną, czas od urazu do zabiegu, współistniejące urazy w obrębie stawu kolanowego, wiek, stan ogólny, kondycję fizyczną oraz obecność wysięku i kontrolę mięśniową [1].

Tab. 1. Program rehabilitacji pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego [1–16]
Cel Przed operacją 1.–4. dzień po operacji 4.–14. dzień od operacji
kontrola obrzęku

- mrożony okład 20–30 minut co 3–5 godzin

- szczególnie ważna do 5. dnia po zabiegu

- mrożony okład na opatrunek 30–45 minut co 2–3 godziny

- pomiędzy ochładzaniem stawu elewacja kończyny powyżej poziomu serca

- opatrunek opaską elastyczną – mocniej zaciśnięty poniżej stawu, a delikatniej nad nim

- masaż limfatyczny podudzia

- schładzanie stawu co 1,5–2 godziny przez 10–15 minut

- elewacja i kompresja uda

- masaż lodem tylnej grupy mięśni uda w przypadku wzmożonego napięcia i bólu przywodzicieli i zginaczy 

- masaż limfatyczny podudzia

chód/nauka chodu

- nauka chodu o kulach przed zabiegiem

- chód o kulach pachowych dwustronnych

- obciążanie kończyny dozwolone w dniu operacji, zależne od tolerancji bólowej

- chód o kulach po twardym podłożu

- chód o kulach pachowych dwustronn

- w fazie ostrej chodzenie o kulach ograniczone do 2 godzin dziennie 

- chód o kulach pachowych dwustronnych do 10. dnia

- 10.–14. dzień chód o jednej kuli

nauka kokontrakcji - kokontrakcja tylnej grupy mięśni uda - kokontrakcja tylnej grupy mięśni uda - kokontrakcja tylnej grupy mięśni uda przy ćwiczeniach izometrycznych mięśnia czworogłowego
poprawa siły mięśniowej

- ćwiczenia izometryczne mięśni uda w różnych kątach zgięcia stawu

- ćwiczenia mięśni łydki

- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście lub zgięciu ok. 30° z kokontrakcją mięśni kulszowo-goleniowych w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinetycznych, ćwiczenia z przyborami

- nie stosować ćwiczeń wyprostu (rozwijających siłę mięśnia czworogłowego) w otwartych łańcuchach kinetycznych w zakresie ruchu 30°–0°

- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście lub zgięciu, np. 30°

- ćwiczenia izometryczne z przyborami

- nie stosować ćwiczeń wyprostu (rozwijających siłę mięśnia czworogłowego) w otwartych łańcuchach kinetycznych w zakresie ruchu 30°–0°

 

2–6 tygodni po operacji

6–9 tygodni po operacji

9–12 tygodni po operacji

12–16 tygodni po operacji

Uwagi

- w miarę ustępowania wysięku schładzanie stawu 2–3 razy dziennie, szczególnie po ćwiczeniach i większym wysiłku

- fizykoterapia możliwa po ok. 4 tygodniach od operacji

- stymulacja mięśnia obszernego przyśrodkowego

częstość chłodzenia uzależniona wielkością obrzęku

nie należy chłodzić rzepki – zagrożenie martwicą

- odrzucenie kul po 4. tygodniu w przypadku braku wyprostu, obecności wysięku i obrzęku

- uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu

- nauka chodu po różnym podłożu, np. miękki materac, deska do ćwiczeń równoważnych

- chód na bieżni

- chód naprzemienny po schodach

- chód połączony z ćwiczeniami równoważnymi

- chód w tył, ze wspięciami na palce, z ugięciem kolan, z wysoko unoszonymi kolanami

- gdy brak bólu po 30 minutach chodzenia, nauka biegania, bieg w miejscu na różnym podłożu

- chód 5 minut – bieg 5 minut

- chód 5 minut – bieg 10 minut

- chód 5 minut – bieg 15 minut

odząc o kulach, należy przenosić ciężar ciała przez dłonie i ramiona; stawy łokciowe zgięte do 25°–30°

kokontrakcja tylnej grupy mięśni uda przy ćwiczeniach izometrycznych mięśnia czworogłowego podczas ćwiczeń wstawania z siadu i przysiadów miednica i tułów pochylone lekko w przód – wywołanie automatycznej kokontrakcji zginaczy okontrakcja zmniejsza przednią siłę ścinającą obciążającą przeszczep

- półprzysiady z pochyleniem tułowia w przód w zakresie 0°–60°, ćwiczenia na stepie

- ćwiczenia na rowerze stacjonarnym

- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w różnych kątach zgięcia (30°, 60°, 90°) z przyborami w zamkniętych łańcuchach kinetycznych

- ćwiczenia tylnej grupy mięśni uda, samowspomagane, wolne i ze stopniowym oporem, w pozycji siedzącej, leżeniu przodem

- ćwiczenia mięśni łydki w zgięciu stawu kolanowego

- ćwiczenia przywodzicieli i mięśni obręczy biodrowej, wolne i z przyborami

- nie stosować ćwiczeń wyprostu (rozwijających siłę mięśnia czworogłowego) w otwartych łańcuchach kinetycznych w zakresie ruchu 30°–0°

- trening w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, w większym zakresie ruchu (do 120°), np. przysiady (0°–9°) na jednej nodze na różnym podłożu

- unikanie ruchów skrętnych pod obciążeniem

- kontrola prawidłowej techniki wykonywania ćwiczeń, tj. bez koślawienia kolana, nadmiernej rotacji wewnętrznej uda, zewnętrznej podudzia

- unikanie ćwiczeń w pozycjach o końcowym zakresie ruchu, np. jazdy na rowerze stacjonarnym ze zbyt niskim siodełkiem, głębokich przysiadów

- wstawanie z siadu (90°–70°)

- nie stosować ćwiczeń wyprostu (rozwijających siłę mięśnia czworogłowego) w otwartych łańcuchach kinetycznych w zakresie ruchu 30°–0°

- zwiększenie intensywności ćwiczeń

- trening siłowy i wytrzymałościowy w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinetycznych, np. przysiady jednonóż, wypady z przyklękiem, wstawanie jednonóż z siadu

- ćwiczenia izometryczne i dynamiczne mięśnia czworogłowego w otwartym łańcuchu kinetycznym (90°–70°)

- ćwiczenia na stepperze na całych stopach i z odrywaniem pięt

- izometryczne i dynamiczne ćwiczenia na suwnicy (90°–20°)

- ćwiczenia mięśni kulszowo-goleniowych na przyrządach (20°–90°)

- ćwiczenia wyprostu z oporem zewnętrznym w otwartych łańcuchach kinetycznych – początkowo izometryczne w zakresie zgięcia 90°–70°

- pełna stabilność stawu kolanowego

- trening siłowy i wytrzymałościowy o schemacie: rozgrzewka: 5–10 minut powolny bieg, rower, ćwiczenia na stepie oraz 25–30 minut dynamiczne ćwiczenia poprawiające elastyczność: podskoki, skok w dal, wykroki, skok w tył, odwrotne pedałowanie na rowerze

- bieg na 40 m z płynnym przyspieszeniem 25% szybkości, 50% i 75% na jednej trasie

- Kontrola prawidłowej techniki bciążenia ćwiczeń tj. bez koślawienia kolana, nadmiernej rotacji wewnętrznej uda, zewnętrznej podudzia

- ćwiczenia wyprostu w zakresie 30°–0° w otwartych łańcuchach kinetycznych rozwijające siłę mięśnia czworogłowego mogą powodować odkształcenie przeszczepu; wraz ze zmniejszaniem się kąta zgięcia podczas wyprostu (zakres 30°–0°) gwałtownie wzrasta naprężenie przeszczepu

- przysiady i ćwiczenia wstawania z siadu po 2–3 tygodniach od odzyskania kontroli mięśniowej. podczas tego typu ćwiczeń miednica i tułów pochylone lekko w przód – wywołanie kokontrakcji zginaczy

 

Cel Przed operacją 1.–4. dzień po operacji 4.–14. dzień od operacji 2–6 tygodni po operacji
nauka propriocepcji

- ćwiczenia izolujące jedną grupę mięśniową

- ćwiczenia czynne wolne i z przyborami mięśni pośladkowych i przywodzicieli

- ćwiczenia z piłkami szwedzkimi

- możliwa we wczesnej fazie pooperacyjnej

- chodzenie z wykorzystaniem obecnego zakresu ruchu po twardym podłożu

- ćwiczenia izolujące jedną grupę mięśniową

- ćwiczenia czynne wolne tylnej grupy mięśni uda (początkowo z wyprostowanym kolanem),...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy