Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 września 2013

NR 42 (Wrzesień 2013)

Badanie i terapia barku według zasad koncepcji Maitland®

32

Obręcz barkowa składa się z szeregu stawów, które mogą być źródłem bólu. Za pomocą badania manualnego można przeanalizować udział poszczególnych stawów w danej dysfunkcji ruchowej. Analiza ta tworzy podstawę wyboru biernej techniki leczenia i dalszego postępowania. 


Dla optymalnej funkcji barków ważna jest współpraca poszczególnych stawów (staw ramienny, przestrzeń podbarkowa/staw barkowo-ramienny, staw ramienno-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy, staw łopatkowo-żebrowy ­– na użytek terapii manualnej). Warto pamiętać, że ruchy kompleksu barkowego powodują dalsze ruchy kręgosłupa piersiowego, żeber i kręgosłupa szyjnego, dlatego te struktury również powinny być uwzględnione w badaniu. 

POLECAMY

Staw barkowo-ramienny nie jest stawem właściwym, lecz przestrzenią ślizgową między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. Mimo to bada się go manualnie, ponieważ często występują problemy w jego okolicy.

Warunkiem stabilności stawu ramienno-łopatkowego jest stabilność stawu łopatkowo-żebrowego. Nie jest to staw anatomiczny, lecz ważne połączenie ślizgowe pomiędzy łopatką i klatką piersiową. Pomiędzy nimi znajdują się mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis) oraz mięsień zębaty przedni (musculus serratus anterior). Kierunki ruchu łopatki to rotacja zewnętrzna/wewnętrzna, odwiedzenie/przywiedzenie oraz elewacja/depresja. Rotacja zewnętrzna łopatki powoduje rotację do góry panewki łopatki.

Stabilizatorami stawu ramiennego są więzadła i mięśnie. Główne stabilizatory mięśniowe to mięśnie: nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus), podgrzebieniowy (musculus infraspinatus), obły mniejszy (musculus teres minor) i podłopatkowy (musculus subscapularis). Warunkiem stabilności ramienno-łopatkowej podczas ruchu jest optymalne przesuwanie się łopatki na klatce piersiowej. Do tego ważna jest równowaga mięśniowa: mięśnia czworobocznego (musculus trapezius) części zstępującej (pars descendens), części poprzecznej (pars transversa) i części wstępującej (pars ascendens), mięśnia równoległobocznego (musculus rhomboidei), mięśnia dźwigacza łopatki (musculus levator scapulae), mięśnia zębatego przedniego (musculus serratus anterior), jak i mięśnia piersiowego mniejszego (musculus pectoralis minor).

Techniki terapeutyczne zależą zwykle od objawów klinicznych, a nie od diagnozy. Najczęstsze problemy w obrębie barku to: konflikt podbarkowy (zarówno pod wyrostkiem barkowym, jak i kruczym), zamrożony bark, niestabilność, zmiany zwyrodnieniowe, stany pooperacyjne (np. akromioplastyka, szycie stożka rotatorów, endoproteza barku).

Wywiad 

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy. Jak to opisywano w poprzednich artykułach, należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zawsze dawały wskazówki o rodzaju problemu. Typowe czynności wywołujące objawy w obrębie barku to wszelkie ruchy nad głową (czesanie włosów, wkładanie/zdejmowanie bluzki, sięganie do góry), sięganie ręką za plecy (wiązanie fartucha, zapinanie biustonosza), leżenie na chorym ramieniu i noszenie torby.
Należy pamiętać, że trzewia (płuca, serce, wątroba, pęcherzyk żółciowy, przepona i śledziona) mogą powodować bóle w ramieniu.

Lista kontrolna wywiadu:

  • Główny problem.
  • Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
  • Zachowanie w ciągu doby (24 godz.): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zachowują się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
  • Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, zwichnięcia, operacje).
  • Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań.

Badanie funkcjonalne

Lista kontrolna badania funkcjonalnego barku

  1. Czy w tym momencie boli?
  2. Oglądanie (statyka i symetria kończyn, ewentualnie korekcja). 
  3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie. 
  4. Ewentualna modyfikacja badania.
  5. Ruchy czynne: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna, zgięcie horyzontalne i wyprost, pozycja ręka za plecami (hand behind back – HBB).
  6. W razie potrzeby wykonuje się: ruchy czynne z dociskiem, w różnych pozycjach wyjściowych, kilka powtórzeń, szybciej, testy izometryczne (w pozycji neutralnej i funkcjonalnej pozycji wyjściowej).
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość mięśni i siła.
  8. Palpacja.
  9. Bierne ruchy fizjologiczne: zgięcie; odwiedzenie; rotacja zewnętrzna; w odwiedzeniu 90° rotacja zewnętrzna; test relokacji; w odwiedzeniu 90° rotacja wewnętrzna; zgięcie i wyprost horyzontalny; kwadrant barku i pozycja zaryglowana (w razie potrzeby).
  10. Testy neurodynamiczne.
  11. Bierna gra stawowa/pierwsza terapia: łopatkowo-ramienna; barkowo-obojczykowa; mostkowo-obojczykowa; ruchy bierne łopatki. 
  12. Powtórne badanie.
  13. Instrukcje dla pacjenta.
  14. Testy screeningowe dla innych stawów.

Ad 1 Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty.

Ad 2 Podczas oglądania należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące mieć znaczenie dla barku. Oglądanie należy przeprowadzić, w miarę możliwości, w pozycji stojącej. Ocenia się: kształt kręgosłupa, pozycję obręczy barkowej, pozycję łopatek, pozycję kości ramiennych w stosunku do łopatek, mięśnie łopatek i barków (kształt, atrofia itp.).

Ad 3 Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania – czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu, jak również różnicowanie z innymi strukturami (kręgosłup szyjny, piersiowy, pierwsze żebro).

Ad 4 Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. W przypadku stawów barku wcale nierzadko źródło problemów jest w kręgosłupie szyjnym lub piersiowym, może się też zdarzyć, że inne elementy kompleksu stawu barkowego stanowią problem niż się początkowo wydawało. 

Ad 5 Testy czynne należy wykonywać w pozycji stojącej. Ocenia się zakres i jakość ruchu, bada: zgięcie, odwiedzenie, rotację zewnętrzną, zgięcie horyzontalne, wyprost horyzontalny i ruch ręką za plecy. 
W stawie ramienno-łopatkowym występują duże zakresy ruchów fizjologicznych, jak i gry stawowej. Przeciętny zakres zgięcia wynosi 160–180°, wyprostu 40°, odwiedzenia z rotacją zewnętrzną 160–180°, przywiedzenia 40°, odwiedzenia bez rotacji zewnętrznej 90–100°, rotacji zewnętrznej 40–60°, rotacji wewnętrznej 70–90°. Ruchy obręczy barkowej to elewacja (ok. 60°), depresja (ok. 10°) oraz pro- i retrakcja (po ok. 30°). 

Zdj. 1. Zgięcie z dociskiem

 

Zdj. 2. Zgięcie horyzontalne ze stabilizacją łopatki

 

Zdj. 3. HBB

 

Ad 6 Jeżeli wywołano objawy u pacjenta we wcześniejszych punktach, ten się pomija. Jeżeli natomiast nie udało się ich wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Ruchy czynne wykonuje się w różnych pozycjach wyjściowych, np. odwiedzenie z rotacją zewnętrzną lub wewnętrzną. Można zwiększyć obciążenie, liczbę powtórzeń lub prędkości.
Testy izometryczne można wykonywać w pozycji neutralnej lub w funkcjonalnej pozycji wyjściowej. Przykładowo można wykonać: odwiedzenie, przywiedzenie, rotację wewnętrzną/zewnętrzną, zgięcie/wyprost łokcia (zdj. 4, 5).
Należy pamiętać, że testy izometryczne (w pozycji neutralnej oraz w pozycjach funkcjonalnych) mówią jedynie o zachowaniu symptomów i zgodnie z obecną wiedzą medyczną nie mogą wskazywać konkretnej struktury. 

Zdj. 4. Pozycja full-can – opór w odwiedzeniu 90° i rotacji zewnętrznej

 

Zdj. 5. Pozycja empty-can – w odwiedzeniu 90° i rotacji wewnętrznej

 

Ad 7 Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), należy wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Podczas badania barku często wykonuje się testy niestabilności. Jeżeli nadal brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni.

Unerwienie czuciowe skóry ramion i pachy wychodzi z korzeni C4-T3. Unerwienie stawu ramiennego wychodzi z korzeni nerwów (czasem C4), C5, C6 i C7 z gałęzi nerwu pachowego (nervus axillaris), nerwu nadłopatkowego (nervus suprascapularis) i nerwu skórno-mięśniowego (nervus musculocutaneus).
Jednym z charakterystycznych objawów jest zespół górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrom – TOS) – klasyfikowany jest jako zespół objawów powstających przy kompresji nerwów biegnących do ramienia w górnej okolicy klatki piersiowej. Splot barkowy (plexus brachialis), tętnica podobojczykowa (arteria subclavia)  i żyła podobojczykowa (vena subclavia) przebiegają przez dwa możliwe miejsca ucisku:

  • szczelinę pomiędzy obojczykiem i pierwszym żebrem i pod mięśniem piersiowym mniejszym (musculus pectoralis minor), 
  • w obrębie kręgosłupa szyjnego pomiędzy mięśniami pochyłymi (musculi scaleni). 

Mając na uwadze unerwienie barku, podczas badania manualnego należy wziąć pod uwagę oddalone obszary stawowe, takie jak: kręgosłup szyjny, pierwsze żebro, kręgosłup piersiowy (unerwienie współczulne barków wychodzi z segmentów T2-T8).

Ad 8 Palpacja umożliwia ocenę tkanek powierzchownych – bada się ewentualne różnice w przesuwalności skóry i temperaturę. 

Ad 9 Bierne ruchy fizjologiczne powinno się przeprowadzać w różnych pozycjach wyjściowych, nawiązujących do zgłaszanych w wywiadzie problemów pacjenta. Przy badaniu zakres ruchów biernych ruchów fizjologicznych ocenia się zakres ruchu, zachowanie oporu i skurczu ochronnego, czucie końcowe i reakcję objawową. 

Przydatne jest badanie stawu ramienno-łopatkowego w pozycji odwiedzenia do 90°. W tej pozycji zakres rotacji wewnętrznej wynosi przeciętnie 70°. W przypadku ograniczonej rotacji ramienno-łopatkowej należy podejrzewać sztywność tylnej torebki. Powinno się dokładniej przeanalizować ruch przywiedzenia horyzontalnego i ruchy A/P (anterior-posterior) (zdj. 6–8).
Kwadrant i pozycja zaryglowana są specjalnymi testami wykonywanymi podczas badania pacjentów z problemami w końcu zakresu ruchu. Zwykle nie występuje wtedy duży ból, istnieje natomiast sztywność, którą trzeba rozruszać. Techniki te są bardzo intensywne i powinny być wykonywane ostrożnie.

Zdj. 6. Bierne zgięcie

 

Zdj. 7. W odwiedzeniu 90° rotacja wewnętrzna

 

Zdj. 8. Zgięcie horyzontalne

 

Zdj. 9. Badanie kwadrantu G/H (w razie 
potrzeby)

 

Ad 10 Testy neurodynamiczne mają na celu uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy przesuwalność obwodowego układu nerwowego nie jest zaburzona. Dla różnicowania między strukturami nerwowymi i nienerwowymi barku stosuje się Upper Limb Neurodynamic Test (ULNT).

Ad 11 Bierna gra stawowa jest elementem badania i terapii. W koncepcj...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy