Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 grudnia 2013

NR 45 (Grudzień 2013)

Badanie i terapia dłoni według zasad koncepcji Maitland®

39

Kompleks stawów dłoni to skomplikowany układ o bardzo delikatnej strukturze i rożnorodnych funkcjach. Dłoń służy do wykonywania wielu różnych ruchów. Pełni funkcje chwytne, ale też uczestniczy w przekazywaniu informacji niewerbalnej (gestykulacja). Równie istotne są, bardzo rozwinięte, funkcje czucia i dotyku. Złożona budowa dłoni czyni ją podatną na urazy i patologie.

Wobrębie dłoni występuje wertykalny system stawowy, który składa się z następujących stawów: staw promieniowo-łokciowego dalszego (articulatio radioulnaris distalis), wertykalne stawy pomiędzy poszczególnymi kośćmi nadgarstka, stawy śródręczne (articulationes intermetacarpales) i międzypaliczkowe. Poza różnorodnymi urazami najczęstszymi problemami pacjentów w obrębie dłoni jest syndrom cieśni nadgarstka, choroba zwyrodnieniowa stawów kciuka (rhizarthrosis pollicis) i kompleksowy zespół bólu regionalnego (complex regional pain syndrome – CRPS).

POLECAMY

Staw siodełkowy pomiędzy kością czworoboczną większą (os trapezium) i pierwszą kością śródręcza (os metacarpale I) różni się od innych stawów śródręczno-nadgarstkowych. Częstą patologią tego stawu jest właśnie rhizarthrosis pollicis. Warto pamiętać, że zmiany zwyrodnieniowe mogą występować również pomiędzy os trapezium a os metacarpale II. Dokładne badanie palpacyjne umożliwia różnicowanie tych dwóch stawów.

Zespół cieśni nadgarstka wiąże się z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. W związku z opisanym tzw. double crush syndrom [1] (zespół podwójnego uszkodzenia) należy w takim przypadku zawsze zbadać wszystkie struktury na przebiegu tego nerwu od jego wyjścia z rdzenia (kręgosłup szyjny, I żebro, bark, łokieć i mięśnie, pomiędzy którymi przechodzi).

Kompleksowy zespół bólu regionalnego jest również nazywany zespołem Sudecka. Jest zbiorem objawów o nie do końca wyjaśnionej przyczynie. Najczęstszymi objawami są ból, obrzęk i zmiany skórne w obrębie kończyny. Najczęściej występuje po urazach. Może też występować po udarach i zawałach. Objawy CRPS wiązane się z nieprawidłową funkcją układu współczulnego. W takim przypadku zawsze należy dokładnie zbadać piersiowy odcinek kręgosłupa.

Wywiad

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy.

Podczas badania pacjenta należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zawsze dawały wskazówki o rodzaju problemu. Wiele czynności w życiu codziennym czy podczas uprawiania sportu może być niemożliwych do wykonania w przypadku zaburzenia funkcji dłoni. Typowe problemy dłoni odczuwane są w trakcie jedzenia, picia, pielęgnacji ciała, czynności domowych i rzemieślniczych. Mogą ograniczać gestykulację, co zmienia mowę ciała. Utrudniona lub niemożliwa może być również gra na instrumentach muzycznych, jak i wszelkie dyscypliny sportowe z udziałem dłoni.

Lista kontrolna wywiadu:

  • Główny problem.
  • Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
  • Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zmieniają się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
  • Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, operacje).
  • Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań.

Badanie funkcjonalne

Celem badania funkcjonalnego jest sprawdzenie, czy pomysł (z wywiadu) na rozwiązanie problemu pacjenta ma szanse powodzenia. Należy zwrócić uwagę, że ze względu na połączenia anatomiczne badanie obejmuje wiele struktur. Pewnym ułatwieniem jest fakt, że struktury leżą płytko pod skórą i zwykle miejsce bólu jest miejscem problemu (podobnie jak w stopie). Zawsze należy się zastanowić nad przeciwwskazaniami (czy w ogóle występują?). Warto pamiętać o zapisaniu swoich obserwacji – ułatwi to kontrolę pracy w przypadku dużej liczby pacjentów.

Lista kontrolna badania funkcjonalnego dłoni

  1. Czy w tym momencie boli?
  2. Oglądanie (obrzęki, atrofie).
  3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie.
  4. Ewentualna modyfikacja badania.
  5. Ruchy czynne: zgięcie dłoniowe, wyprost grzbietowy, odwiedzenie dopromieniowe, odwiedzenie dołokciowe, pronacja, supinacja, ruchy kciuka i palców.
  6. W razie potrzeby należy wykonać: powtarzane ruchy, testy izometryczne, testy ścięgien i pochewek.
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość i siła mięśni.
  8. Testy neurodynamiczne (np. ULNT 1).
  9. Bierne ruchy fizjologiczne: zgięcie dłoniowe, odwiedzenie dopromieniowe, odwiedzenie dołokciowe, wyprost grzbietowy, pronacja, supinacja, ruchy kciuka, ruchy palców.
  10. Palpacja.
  11. Gra stawowa (zależnie od hipotezy klinicznej): dystalny staw promieniowo-łokciowy, proksymalny szereg nadgarstka, dystalny szereg nadgarstka, pojedyncze kości nadgarstka, kości śródręcza, paliczki.
  12. Powtórne badanie.
  13. Instrukcje dla pacjenta.
  14. Testy screeningowe dla innych stawów.

Ad 1. Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty.

Ad 2. Podczas oglądania należy zwracać uwagę przede wszystkim na elementy mogące mieć znaczenie dla stawów dłoni. Oglądanie ogólne rozpoczyna się już przy powitaniu, np. w jaki sposób pacjent układa dłoń? Miejscowo należy ocenić kolor, ukrwienie, obrzęki, atrofie, wygląd paznokci. W przypadku asymetrii – korekcja.

Ad 3. Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Pokaz może ułatwić rozpoznanie problemu, jak również różnicowanie z innymi strukturami (neurodynamika, poszczególne kości nadgarstka, itp.).

Ad 4. Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. W przypadku dłoni rzadko zdarza się zmiana głównej struktury. Trzeba jednak uważać, gdy pacjent ma objawy neurologiczne (np. osłabienie siły dłoni na skutek ucisku na korzeń nerwu w obrębie kręgosłupa szyjnego). Typowa demonstracja to użycie przedmiotu, napisanie tekstu, chwyt szczypcowy.

Ad 5. Testy czynne zwykle wykonuje się w pozycji siedzącej dwiema rękami jednocześnie. Ocenia się zakres i jakość ruchu dłoni: zgięcie dłoniowe, wyprost grzbietowy, odwiedzenie dopromieniowe, odwiedzenie dołokciowe, pronacja, supinacja, jak również ruchy kciuka: zgięcie, wyprost, przeciwstawianie, i ruchy palców: zgięcie, odwodzenie i przywodzenie. Należy pamiętać o funkcji dłoni, dlatego zawsze trzeba sprawdzić ruchy funkcjonalne: zaciśnięcie pięści bez kciuka, chwyt lumbrykalny.

Podział stawów dłoni ułatwia badanie. Stawy dłoni dzielą się na horyzontalne szeregi od proksymalnych do dystalnych: promieniowo-nadgarstkowy (articulatio radiocarpalis), śródnadgarstkowy (articulatio mediocarpalis), śródręczno-nadgarstkowe (articulationes carpometacarpales), śródręczno-paliczkowe (articulationes metacarpophalangea – MCP), bliższe międzypaliczkowe (articulationes interphalangeae pedis – PIP), dalsze międzypaliczkowe (articulationes interphalangeae distales – DIP).

Mięśnie dłoni są bardzo zróżnicowane. Poniższa lista ogranicza się do grupy mięśni stawów dłoni, bez kciuka i palców:

  • prostowniki: prostownik promieniowy długi nadgarstka (musculus extensor carpi radialis longus), prostownik promieniowy krótki nadgarstka (musculus extensor carpi radialis brevis), prostownik łokciowy nadgarstka (musculus extensor carpi ulnaris);
  • zginacze: zginacz promieniowy nadgarstka (musculus flexor carpi radialis), zginacz łokciowy nadgarstka (musculus flexor carpi ulnaris);
  • odwodziciele dopromieniowe: prostownik promieniowy długi nadgarstka (musculus extensor carpi radialis longus), prostownik długi kciuka (musculus extensor pollicis longus), prostownik krótki kciuka (musculus extensor pollicis brevis), odwodziciel długi kciuka (musculus abductor pollicis longus), prostownik wskaziciela (musculus extensor indicis), zginacz promieniowy nadgarstka (musculus flexor carpi radialis), zginacz długi kciuka (musculus flexor pollicis longus);
  • odwodziciele dołokciowe: prostownik łokciowy nadgarstka (musculus extensor carpi ulnaris, zginacz łokciowy nadgarstka (musculus flexor carpi ulnaris), prostownik palca małego (musculus extensor digiti minimi).

Ruchy całej dłoni zachodzą w stawach radio-, medio- i carpo-metacarpalnym. Ze względu funkcjonalnego należy je badać razem. W badaniu manualnym, w kierunku zgięcia dłoniowego odczuwa się zwykle większy zakres ruchu w szeregach dystalnych, podczas gdy przy wyproście grzbietowym większy zakres ruchu występuje w szeregach proksymalnych. Typowo zakresy ruchu stawów dłoni wynoszą: zgięcie dłoniowe – 80°, wyprost grzbietowy – 70°, odwiedzenie dołokciowe – 35°, odwiedzenie dopromieniowe – 20°. Kciuk należy badać osobno. Pierwszy staw śródręczno-nadgarstkowy jest stawem siodełkowym o zakresach ruchu: zgięcie – 20°, wyprost – 45°, odwiedzenie – 45°, przeciwstawianie – 20–30° (kciuk powinien dotknąć do wszystkich pozostałych palców). Pierwszy staw śródręczno-paliczkowy ma następujące zakresy ruchu: czynne zgięcie – 40°, bierne – 60°. Pierwszy staw międzypaliczkowy ma zwykle 80° zgięcia i 10° wyprostu. W obrębie śródręcza prawidłowa ruchomość stawów śródręczno-nadgarstkowych i śródnadgarstkowych warunkuje możliwości chwytne dłoni w życiu codziennym. Łuk dłoni zaczyna się w obrębie kości nadgarstka i kontynuowany jest w obrębie łuku poprzecznego kości śródręcza. Stawy palców składają się ze stawów kulistych (MCP) i zawiasowych (PIP i DIP). 

Ad 6. Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten należy pominąć. Jeżeli natomiast nie udało się ich do tej pory wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Najczęściej wykonuje się ruchy powtarzane, próbuje się utrzymać pozycję w końcowym zakresie lub wykonać ruch szybciej. Można też zastosować docisk lub połączyć kilka elementów.

Ad 7. Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), należy wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Jeżeli nadal brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni.

Nerwy obwodowe unerwiające dłoń pochodzą ze splotu barkowego. Podczas badania neurologicznego należy wziąć pod uwagę segmenty C5-Th1 kręgosłupa. Unerwienie współczulne dłoni pochodzi z segmentów Th4-Th9. Tym samym badanie dłoni powinno również objąć kręgosłup piersiowy. Podczas badania neurologicznego należy zbadać czucie, mięśnie wskaźnikowe i odruchy. Czucie należy badać delikatnie, w punktach końcowych dermatomu.

Ad 8. Testy neurodynamiczne mają odpowiedzieć na pytanie, czy przesuwalność obwodowego układu nerwowego nie jest zaburzona. Dla różnicowania między strukturami nerwowymi i nienerwowymi w obrębie kończyny górnej stosuje się testy ULNT (Upper Limb Neural Tension Test).

Ad 9. Kierunek badanych biernych ruchów fizjologicznych jest uzależniony od zgłaszanych w wywiadzie problemów pacjenta. Ocenia się zakres ruchu, zachowanie oporu i skurczu ochron...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy