Dołącz do czytelników
Brak wyników

Badanie i terapia kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej według zasad koncepcji Maitland®

Artykuły z czasopisma | 12 stycznia 2012 | NR 46
37

Okolica kręgosłupa piersiowego jest interesującą strukturą biomechaniczną. Jej wyjątkowość polega na połączeniu kręgów z 12 parami żeber i przez nie – z mostkiem. Istotne jest również bezpośrednie sąsiedztwo organów wewnętrznych – serca i płuc oraz włókien układu współczulnego. Badanie kręgosłupa piersiowego wskazane jest nie tylko przy problemach mięśniowo-szkieletowych tej okolicy. Zawsze warto je wykonać u pacjentów z objawami wskazującymi na udział współczulnego układu nerwowego w powstaniu ich problemu. Bliskość poszczególnych stawów w obrębie klatki piersiowej powoduje, że ich jednoznaczne rozróżnienie nie zawsze jest możliwe.

Mimo że fizjoterapeuta zajmuje się terapią stawów i mięśni, powinien mieć podstawową wiedzę na temat problemów trzewnych. Bóle trzewi mogą być niebezpieczne dla pacjenta. W takim przypadku należy szybko ustalić, czy nie występują poważne zaburzenia. Dobrym przykładem jest zawał serca, który może wywoływać bóle w klatce piersiowej, w lewym, a czasami także w prawym ramieniu.

POLECAMY

Rozpoznanie problemów trzewnych nie jest proste. Czasami objawy pacjenta z wywiadu i badania funkcjonalnego nie pasują do siebie i do wzorca nerwowo-mięśniowo-szkieletowego. Należy wówczas rozważyć, czy funkcjonowanie struktur trzewnych nie jest przypadkiem źródłem objawów i być może odesłać pacjenta do lekarza. Pacjenci z problemami trzewnymi w wywiadzie zgłaszają zwykle ból głęboki i rozlany. Często określają go jako falujący, pulsujący i skurczowy. Również stały lekki ból może wskazywać na problemy trzewne.

Przeważnie współwystępują dodatkowe objawy, takie jak: ogólne złe samopoczucie, kolka, mdłości, brak apetytu, problemy z oddychaniem, gorączka, dreszcze, poty, problemy z mikcją i defekacją. W części wywiadu „Zachowanie w ciągu doby” okazuje się, że objawy nie zależą od pozycji czy ruchu. Częściej wiążą się z oddychaniem, odżywianiem czy defekacją. Pacjenci zgłaszają również pulsowanie bólu. W historii zwykle nie ma typowego czynnika wywołującego. Objawy pojawiają się samoistnie. Jeżeli terapeuta podejrzewa problemy trzewne, powinien zawsze odesłać pacjenta do lekarza w celu dalszej diagnostyki.

Wywiad

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy.

Należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zazwyczaj dawały wskazówki o rodzaju problemu. Typowe czynności nasilające objawy w obrębie kręgosłupa piersiowego to oddychanie, szczególnie głębokie, kaszel, pozycja siedząca (praca przy komputerze, jazda samochodem), praca z rękami nad głową i noszenie ciężkich przedmiotów. Objawy mogą się również pojawiać i nasilać przy dłuższym utrzymywaniu określonej pozycji.

Lista kontrolna wywiadu

  • Główny problem.
  • Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
  • Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zachowują się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
  • Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, operacje).
  • Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań

Badanie funkcjonalne

Celem badania manualnego jest sprawdzenie, czy pomysł (z wywiadu) na rozwiązanie problemu pacjenta ma szanse powodzenia. Zawsze należy się zastanowić nad przeciwwskazaniami (czy w ogóle występują?). Swoje obserwacje warto zapisać – ułatwi to kontrolę pracy w przypadku dużej liczby pacjentów. 

Lista kont rolna badania funkcjonalnego kręgosłup a piersiowego i klatki piersiowej

  1. Czy w tym momencie boli?
  2. Oglądanie (symetria tułowia, ewentualnie korekcja).
  3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie.
  4. Ewentualna modyfikacja badania.
  5. Ruchy czynne: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne w lewo i w prawo, rotacja w lewo i w prawo.
  6. W razie potrzeby należy wykonać: ruchy czynne z dociskiem, ruchy łączone, powtarzane, bierne fizjologiczne ruchy międzyżebrowe.
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, test opukiwania wyrostków kolczystych, długość i siła mięśni.
  8. Testy neurodynamiczne: test Slump, test Pasive Neck Flexion (PNF), test Upper Limb Neural 1 (ULNT 1), Straight Leg Raise (SLR).
  9. Bierne fizjologiczne ruchy międzykręgowe: bierne fizjologiczne ruchy między kręgami (pasive physiological intervertebral movements – PPIVM) C7-L1: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne, rotacja (łącznie z ponownym badaniem).
  10. Palpacja.
  11. Gra stawowa kręgosłupa/pierwsza terapia: bierna gra stawowa między kręgami (passive accesory intervertebral movement – PAIVM).
  12. Powtórne badanie.
  13. Instrukcje dla pacjenta.
  14. Testy screeningowe dla innych stawów.

Ad 1 Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty.

Ad 2 Podczas oglądania należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące mieć znaczenie dla kręgosłupa. Jeżeli korekcja postawy wywoła bądź zmieni ważne objawy, należy zakładać, że mają one z nią bezpośredni związek. Szczególną uwagę należy zwrócić na: pozycje siedzącą pacjenta, kształt krzywizny kręgosłupa piersiowego, szyjnego i lędźwiowego. W przypadku asymetrii zawsze należy wykonać korekcję i po niej ocenić objawy.

Ad 3 Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu jak również różnicowanie z innymi strukturami (kręgosłup lędźwiowy, szyjny).

Ad 4 Jeżeli po  demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. W przypadku kręgosłupa persiowego nie jest to zbyt częste, ale może się okazać, że źródło objawów tkwi w obrębie kręgosłupa lędźwiowego lub stawów krzyżowo-biodrowych.

Ad 5 Testy czynne wykonuje się w pozycji stojącej. Ocenia się zakres i jakość ruchu, bada: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne i rotację w lewo i w prawo. Połączenie kręgosłupa i klatki piersiowej ogranicza jego ruchomość. Stawy i chrząstka żebrowa dopuszczają pewien zakres ruchu. Ruchomość między segmentami kręgosłupa piersiowego jest znacznie mniejsza niż w kręgosłupie szyjnym czy lędźwiowym. Zakres ruchu kręgosłupa piersiowego wynosi ok. 45° zgięcia, ok. 25° wyprostu, zgięcie boczne po ok. 20° (w jedną stronę), rotacja po ok. 35° (w jedną stronę). Zgięcie i wyprost zmniejszają się stopniowo od T1 do T12, natomiast zgięcie boczne i rotacja się zwiększają. Zaburzenia ruchomości żeber mogą powodować dysfunkcje oddechowe i tym samym zmniejszać objętość oddechową. Przy wdechu kręgosłup piersiowy wykonuje ruch w kierunku wyprostu, przy wydechu – w kierunku zgięcia. Podczas wdechu i wydechu podnoszą się i opadają żebra. Od pierwszego do piątego żebra poruszają się przy wdechu brzusznie doczaszwo, co wpływa na zwiększenie się średnicy strzałkowo-poprzecznej klatki piersiowej. Od szóstego do dziesiątego żebra poruszają się przy wdechu dobocznie doczaszkowo, co prowadzi do powiększenia się średnicy czołowo poprzecznej.

Ad 6 Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten należy pominąć. Jeżeli natomiast nie udało się ich do tej pory wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Najczęściej wykonuje się ruchy powtarzane, próbuje się utrzymać pozycję w końcowym zakresie lub wykonać ruch szybciej. Można też zastosować docisk lub połączyć kilka kierunków ruchu (zdj. 1–3).

Zdj. 1. Ogólne zgięcie z dociskiem

 

Zdj. 2. Wyprost ze zlokalizowanym dociskiem

 

Zdj. 3. Zgięcie boczne z dociskiem

 

Ad 7 Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), należy wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Jeżeli nadal brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni. Warto zwrócić uwagę na peryferyjne bóle neurogenne w linii żeber. Mogą wskazywać na neuralgię międzyżebrową. Przy uszkodzeniach poszczególnych nerwów międzyżebrowych ograniczenia motoryczne nie są duże. Porażenie mięśni brzucha może wystąpić przy uszkodzeniu dwóch lub więcej sąsiadujących ze sobą nerwów międzyżebrowych. Unerwiają one czuciowo przednią ścianę klatki piersiowej i brzucha. Motorycznie unerwiają mięśnie międzyżebrowe, skośne brzucha, poprzeczny i prosty brzucha.

Ad 8 Testy neurodynamiczne mają odpowiedzieć na pytanie, czy przesuwalność obwodowego układu nerwowego nie jest zaburzona. Dla różnicowania między strukturami nerwowymi i nienerwowymi obszaru kręgosłupa stosuje się testy SLR, PKB i Slump. Dobór testów zależy zwykle od pozycji, w jakiej pacjent zgłasza objawy (zdj. 4–6).

Zdj. 4. SLR

 

Zdj. 5. SLUMP

 

Zdj. 6A–B. ULNT 1

 

Ad 9 Bierne ruchy fizjologiczne kręgosłupa należy przeprowadzić w pozycjach wyjściowych, nawiązujących do zgłaszanych w wywiadzie problemów pacjenta. Przy badaniu zakresu PPIVM ocenia się zakres ruchu, zachowanie oporu i skurczu ochronnego, czucie końcowe i reakcję objawową. Dla kręgosłupa wykonuje się PPIVM dla segmentów C7-L1. Co istotne, przy podejrzeniu niestabilności należy wykonać badanie ruchami fizjologicznymi przed badaniem gry stawowej. Celem PPIVM jest ocena ruchomości segmentu. Ocenia się zakres ruchu (normalny, sztywny, hipermobilny) oraz czy pojawiają się objawy pacjenta.

Ad 10 Palpacja umożliwia ocenę stanu tkanek w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. Z reguły zaczyna się powierzchownie i przechodzi do tkanek położonych głębiej. Ostatecznym celem jest lokalizacja objawów i/lub wyczucie zmian w tkankach. Bada się temperaturę i przesuwalność skóry, napięcie mięśni, występowanie punktów spustowych, ale też atrofię mięśni, ustawienie wyrostków, napięcie więzadeł. Szczególną uwagę należy zwrócić na mięśnie: prostownik grzbietu (musculus erector spinae), mięsień czworoboczny (musculus trapezius), mięśnie równoległoboczne (musculi rhomboidei), mięsień najszerszy grzbietu (musculus latissimus dorsi), mięśnie międzyżebrowe (musculi intercostales), mięśnie wielodzielne (musculi multifidi).

Ad 11 Bierna gra stawowa między kręgami jest elementem badania i terapii. W koncepcji Maitland® badanie płynnie przechodzi w terapię. Terapeuta, wykonując techniki, bada, „czuje”, gdzie jest problem. Zależnie od tego dobiera kierunek ruchu i intensywność mobilizacji. Grę stawową można przeprowadzać w dowolnej, funkcjonalnej pozycji wyjściowej. Terapię należy zawsze prowadzić zgodnie z ogólnymi zasadami Clinical-Reasoning. Należy starać się maksymalnie krytycznie oceniać swoją pracę. W zależności od hipotez oraz wzorca klinicznego można zdecydować się na bierne mobilizacje (też mobilizacje z ruchem), ćwiczenia stabilizacyjne lub łączyć różne działania. Jeżeli jako technikę leczenia wybrano bierne mobilizacje, następujące kryteria pomagają w określeniu intensywności technik:

  • Czy są przeciwwskazania lub należy być ostrożnym z powodu patologii tkanki i stadium leczenia lub zachowania pacjenta (strach przed ruchem)?
  • Jaki mechanizm bólu dominuje?
  • Jakie czynniki ograniczają ruch (ból, opór, skurcz mięśni)?
  • Jak zachowują się ból, opór i skurcz mięśni w trakcie ruchu?
  • W jakim miejscu zakres ruchu jest ograniczony (wcześnie, w środku czy na końcu zakresu)?

Badanie bierne...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy