Dołącz do czytelników
Brak wyników

Badanie i terapia kręgosłupa szyjnego według zasad koncepcji Maitland®

Artykuły z czasopisma | 4 lutego 2014 | NR 47
36

Badanie i terapia kręgosłupa szyjnego wymagają wprawy. U początkujących terapeutów pojawiają się obawy związane zarówno z badaniem ruchami czynnymi, jak i badaniem manualnym. Spowodowane jest to zwykle słabą znajomością anatomii kręgosłupa szyjnego oraz obawą przed uszkodzeniem ważnych dla życia struktur. Przy przestrzeganiu pewnych zasad badanie i terapia są bezpieczne. Praktycznie wszystkie informacje wskazujące na sytuacje niebezpieczne można uzyskać z dobrze przeprowadzonego wywiadu. Badanie manualne i terapia powinny potwierdzić obserwacje z wywiadu.

Ze względu na przebieg unerwienia zazwyczaj górny kręgosłup szyjny jest odpowiedzialny za objawy w górnej części szyi i głowie (twarzy), natomiast dolny odcinek kręgosłupa szyjnego – za problemy w dolnej części szyi, górnym kręgosłupie piersiowym oraz kończynach górnych. Różnice anatomiczne i biomechaniczne wymuszają podział kręgosłupa szyjnego na górny kręgosłup szyjny: od potylicy do C3, środkowy kręgosłup szyjny: C3-C5 i dolny kręgosłup szyjny: C5-C7 (T4/8). Górny kręgosłup szyjny różni się przede wszystkim brakiem krążków międzykręgowych oraz wyjątkowym kształtem dźwigacza i obrotnika (z zębem). Aparat więzadłowy oraz ustawienie stawów międzywyrostkowych jest inne w górnym i środkowym i dolnym odcinku szyjnym (środkowy i dolny kręgosłup szyjne są bliższe anatomicznie). Elementem dodatkowym w środkowym i dolnym kręgosłupie szyjnym są stawy unkowertebralne znajdujące się w sąsiedztwie stawów międzywyrostkowych.

POLECAMY

W obrębie środkowego i dolnego kręgosłupa szyjnego jednostka funkcyjna składa się z 2 stawów międzywyrostkowych i unkowertebralnych oraz krążka międzykręgowego. Kolumnowy układ stawów międzywyrostkowych ustawionych pod kątem 45° w kierunku grzbietowym umożliwia jednocześnie osiowe przenoszenie obciążeń i kontrolę ruchu. Ustawienie stawów międzywyrostkowych powoduje, że zgięcie boczne i rotacja są ruchami sprzężonymi (tzn. że od C2 do C7 zawsze występują w tę samą stronę).

Wywiad

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy. Należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zazwyczaj dawały wskazówki o rodzaju problemu. Objawy w kręgosłupie szyjnym najczęściej nasilają się podczas utrzymywania jednostajnej pozycji. Zwykle występują podczas czytania, pracy przy komputerze, w kinie lub na koncercie, podczas jazdy na rowerze czy spania na brzuchu (głowa skręcona w bok). Dla środkowego/dolnego kręgosłupa szyjnego czynności zwykle wiążą się z odwracaniem głowy w czasie prowadzenia samochodu, pracą z rękoma nad głową (mechanik, mycie okien), noszeniem torby, szybkimi ruchami głową. W trakcie wywiadu należy dokładnie obserwować, jak pacjent opisuje i pokazuje swoje objawy. Czy używa palca i może dobrze zlokalizować swoje objawy, czy całej dłoni i mówi o tępym, rozlanym bólu? Lokalizację bólu można wyjaśnić przebiegiem nerwów. W obrębie kręgosłupa szyjnego obserwuje się podobne wzorce lokalizacji objawów jak w kręgosłupie lędźwiowym. Objawy mogą pojawiać się we wszystkich strukturach unerwionych przez nerwy wychodzące z kręgosłupa szyjnego. Objawy ze stawów międzywyrostkowych są zwykle jednostronne i najczęściej proste do zlokalizowania.

Lista kontrolna wywiadu

  • Główny problem.
  • Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
  • Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zachowują się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
  • Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, operacje).
  • Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań.

Badanie funkcjonalne

Celem badania funkcjonalnego jest sprawdzenie, czy pomysł (z wywiadu) na rozwiązanie problemu pacjenta ma szanse powodzenia. Zawsze należy się zastanowić nad przeciwwskazaniami (czy występują). Swoje obserwacje warto zapisać – ułatwi to kontrolę pracy w przypadku dużej liczby pacjentów.

Lista kontrolna badania funkcjonalnego kręgosłupa szyjnego

  1. Czy w tym momencie boli?
  2. Oglądanie (symetria tułowia, ewentualnie korekcja).
  3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie.
  4. Ewentualna modyfikacja badania.
  5. Ruchy czynne: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne, rotacja.
  6. W razie potrzeby należy wykonać: docisk, powtarzane lub szybkie ruchy, kompresję, dystrakcję, ruchy kombinowane, górny i dolny kwadrant.
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość i siła mięśni.
  8. Testy neurodynamiczne: Upper limb neural test (ULNT 1), Slump dla szyi.
  9. Bierne fizjologiczne ruchy międzykręgowe (pasive physiological intervertebral movements – PPIVM) potylica – C2: pozycja na plecach, C2-C7: pozycja na plecach, C7-T4: pozycja na boku (łącznie z ponownym badaniem).
  10. Palpacja.
  11. Gra stawowa kręgosłupa/pierwsza terapia: bierna gra stawowa między kręgami (passive accesory intervertebral movement – PAIVM).
  12. Powtórne badanie.
  13. Instrukcje dla pacjenta.
  14. Testy screeningowe dla innych stawów.

Ad 1. Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty.

Ad 2. Podczas oglądania (w siadzie lub w staniu), należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące mieć znaczenie dla kręgosłupa. Jeżeli korekcja postawy wywoła bądź zmieni ważne objawy, wówczas należy zakładać, że objawy te mają z nią bezpośredni związek. Szczególną uwagę należy zwrócić na: pozycję głowy, ustawienie obręczy barkowej i kręgosłupa piersiowego. W przpadku asymetrii zawsze wykonujemy korekcję i po niej ocenić objawy.

Ad 3. Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu jak również różnicowanie z innymi strukturami (I żebro, kręgosłup piersiowy, staw skroniowo-żuchwowy).

Ad 4. Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. Warto zwrócić uwagę że kręgosłup szyjny może być z kolei źródłem objawów w obrębie głowy, kręgosłupa piersiowego i kończyny górnej.

Ad 5. Testy czynne wykonuje się standardowo w wyprostowanej pozycji siedzącej z pionowym ustawieniem kości krzyżowej. Ocenia się zakres i jakość ruchu, bada: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne i rotację w lewo i w prawo. Czynny zakres ruchu jest całościowym ruchem górnego, środkowego i dolnego kręgosłupa szyjnego. Przeciętny zakres ruchu zgięcia wynosi 70°, wyprostu – 80°, zgięcia bocznego – 35° i rotacji – 80° (+/– 10° jest normą).

Zdj. 1. Pozycja wyjściowa dla ruchów czynnych kręgosłupa szyjnego

 

Zdj. 2A–D. Czynny ruch zgięcia, wyprostu, rotacja w prawo i skłon boczny w prawo

 

Zdj. 2C-D

 

Ad 6. Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten należy pominąć. Jeżeli natomiast nie udało się ich do tej pory wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Najczęściej wykonuje się ruchy czynne z dociskiem. Można wykonać też ruchy powtarzane lub utrzymać pozycję w końcowym zakresie albo połączyć kilka kierunków ruchu. Przykładowe ruchy czynne z dociskiem przedstawiono na rysunkach 3.–10.

Zdj. 3. Zgięcie kręgosłupa szyjnego z dociskiem

 

Zdj. 4. Zgięcie kręgosłupa szyjnego z dociskiem na górny kręgosłup szyjny

 

Zdj. 5. Wyprost kręgosłupa szyjnego z dociskiem

 

Zdj. 6. Wyprost kręgosłupa szyjnego z dociskiem na dolny kręgosłup szyjny

 

Zdj. 7. Zgięcie boczne kręgosłupa szyjnego z dociskiem

 

Zdj. 8. Zgięcie boczne środkowego kręgosłupa szyjnego

 

Zdj. 9. Zgięcie boczne dolnego kręgosłupa szyjn

 

Zdj. 10. Rotacja kręgosłupa szyjnego C1-C2

 

Ad 7. Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), należy wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Czucie bada się lekkim dotykiem lub delikatnym szczypaniem w końcowych punktach dermatomu lub w całym dermatomie. U pacjenta z objawami korzeniowymi badanie neurologiczne należy wykonać w czasie pierwszego spotkania. W przypadku problemu z korzeniem nerwu pojawiają się objawy korzeniowe. Typowy obraz kliniczny to bóle w przebiegu lub w punkcie końcowym dermatomu. Objawy obejmują parestezje i osłabienie mięśniowe. Pacjenci opisują bóle jako palące lub elektryzujące. Najczęściej są one silniejsze dystalnie niż proksymalnie.

Punkty końcowe dermatomów:

  • C5: promieniowa strona dłoni,
  • C6: czubek kciuka,
  • C7: czubek palca wskazującego,
  • C8: mały palec,
  • T1: łokciowa strona dłoni.

Siłę bada się, oceniając funkcję mięśni wskaźnikowych:

  • C5: mięsień naramienny (musculus deltoideus),
  • C6: mięsień dwugłowy ramienia (musculus biceps brachii),
  • C7: mięsień trójgłowy ramienia (musculus triceps brachii),
  • C8: mięsień prostownik długi kciuka (musculus extensor pollicis longus) i mięsień zginacz głęboki (musculus flexor digitorum),
  • T1: mięśnie międzykostne (musculi interossei) i mięśnie glistowate (musculi lumbricales).

Odruchy najczęściej bada się dla:

  • C5/6: odruch ze ścięgna biceps brachii,
  • C7: odruch ze ścięgna triceps brachii.

 

Zdj. 11. C2-C3 –rotacja w prawo

 

Zdj. 12. C1-C2 jednostronny ruch posterior-anterior po prawej

 

Zdj. 13. C2-C3 centralny ruch posterior-anterior

 

W przypadku podejrzenia poważnych zaburzeń można wykonać też testy stabilności więzadeł i test dla tętnic kręgowych. Jeżeli nadal brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni. Czynniki wywołujące objawy neurologiczne to np. zespół górnego otworu klatki piersiowej czy kompresja splotu barkowego. Czynnikami patomechanicznymi mogą być np. nieprawidłowe napięcie mięśni pochyłych (musculi scaleni), uniesione pierwsze żebro lub skrócony mięsień piersiowy mniejszy (musculus pectoralis minor). Oznacza to, że u pacjenta z objawami w kończynie górnej należy zbadać każde możliwe lokalne źródło bólu, kręgosłup szyjny i piersiowy oraz żebra. Unerwienie wegetatywne kończyny górnej wychodzi z segmentów T2-T9.

Zdj. 14. T1 centralny ruch posterior-anterior

 

Zdj. 15

 

Ad 8. Testy neurodynamiczne mają odpowiedzieć na pytanie, czy przesuwalność obwodowego układu nerwowego nie jest zaburzona. Dla różnicowania między strukturami nerwowymi i nienerwowymi obszaru kręgosłupa szyjnego stosuje się testy ULNT i Slump dla szyi. Dobór testów zależy zwykle od pozycji, w jakiej pacjent zgłasza objawy.

Ad 9. Celem PPIVM jest ocena fizjologicznego zakresu ruchu. Bierne ruchy fizjologiczne kręgosłupa szyjnego wykonuje się w pozycji leżenia tyłem z głową wysuniętą za leżankę. Ocenia się zakres ruchu, zachowanie oporu i skurczu ochronnego, czucie końcowe i reakcję objawową. Głównym kierunkiem ruchu stawu potyliczno-szczytowego (C0/1) jest zgięcie i wyprost (15–30°). Zazwyczaj stosunek zgięcia do wyprostu wynosi 1 : 2. Główny kierunek ruchu stawu szczytowo-obrotowego (C1/2) to rotacja. Wynosi ona na stronę ok. 35–40° i stanowi tym samym prawie połowę całościowej rotacji kręgosłupa szyjnego. Badanie PPIVM w górnym kręgosłupie szyjnym udziela informacji na temat stanu aparatu więzadłowego.

Zdj. 16. Pozycja wyjściowa do rotacji

 

Zdj. 17. Rotacja w lewo – pozycja końcowa: stopień IV i III

 

Ad 10. Palpacja umożliwia ocenę stanu tkanek w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. Z reguły zaczyna się powierzchniowo i przechodzi do tkanek położonych głębiej. Ostatecznym celem jest lokalizacja objawów i/lub wyczucie zmian w tkankach. Bada się temperaturę i przesuwalność skóry, napięcie mięśni, występowanie punktów spustowych, ale też atrofię mięśni, ustawienie wyrostków, napięcie więzadeł. Szczególną uwagę należy zwrócić na mięśnie podpotyliczne z tyłu szyi. Z przodu warto ocenić mięśnie mostkowo-sutkowo-obojczykowe i pochyłe (m.in. ze względu na ich przyczepy do I żebra).

Ad 11. Bierna gra stawowa między kręgami PAIVM jest elementem badania i terapii. W koncepcji Maitland badanie płynnie przechodzi w terapię. Terapeuta, wykonując techniki bada, „czuje”, gdzie jest problem. Zależnie od tego dobiera kierunek ruchu i intensywność mobilizacji. Grę stawową można przeprowadzać w dowolnej, funkcjonalnej pozycji wyjściowej. Terapię należy zawsze prowadzić zgodnie z ogólnymi zasadami Clinical-Reasoning. Należy starać się maksymalnie krytycznie oceniać swoją pracę. W zależności od hipotez oraz wzorca klinicznego można zdecydować się na bierne mobilizacje (też mobilizacje z ruchem), ćwiczenia stabilizacyjne lub łączyć różne działania. Jeżeli jako technikę leczenia wybrano bierne mobilizacje, następujące kryteria pomagają w określeniu intensywności technik:

  • Czy są przeciwwskazania lub należy być ostrożnym z powodu patologii tkanki i stadium leczenia lub zachowania pacjenta (strach przed ruchem)?
  • Jaki mechanizm bólu dominuje?
  • W jakim miejscu zakres ruchu jest ograniczony (wcześnie, w środku czy na końcu zakresu)?
  • Jakie czynniki ograniczają ruch (ból, opór, skurcz mięśni)?
  • Jak zachowują się ból, opór i skurcz mięśni w trakcie ruchu?

Badanie biern...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy