Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

13 maja 2013

NR 39 (Maj 2013)

Badanie i terapia stawu biodrowego według zasad koncepcji Maitland®

34

Obszar kręgosłupa lędźwiowego, miednicy i biodra trzeba traktować jako funkcjonalną całość. Badanie i terapia tego regionu mogą być wyzwaniem terapeutycznym. Fizjoterapeuta powinien odpowiedzieć sobie na kilka pytań, np.: Które struktury wywołują objawy? Jakie wzorce kliniczne mogą wskazywać na problem stawu biodrowego? Czy zauważa w wywiadzie czynniki mogące sprzyjać wystąpieniu patologii tego stawu?


Staw biodrowy ma formę stawu kulistego wolnego. Główka stawowa nie jest całkowicie otoczona przez panewkę. 

POLECAMY

WYWIAD

W czasie wywiadu zachowanie objawów daje wstępne wskazówki na temat problemu pacjenta. Należy pamiętać, że poprzez bliskość anatomiczną zaburzenia trzewne mogą dawać objawy bólowe w okolicy biodra. Najczęściej zgłaszane problemy w obrębie stawu biodrowego wiążą się z bólem podczas chodzenia, wsiadaniem i wysiadaniem z samochodu, wchodzeniem po schodach, przechodzeniem z pozycji siedzącej do stojącej, głębokim siedzeniem, zakładaniem spodni, skarpetek. 

Jak to opisywano w poprzednich artykułach, należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zawsze dawały wskazówki o rodzaju problemu, np.: nasilenie objawów po dłuższym siedzeniu i podczas czynności, w trakcie których wykonywane są ruchy rotacji wewnętrznej czy wyprostu, może świadczyć o zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych. Z kolei ostry ból w trakcie zgięcia lub zgięcia i przywiedzenia może wskazywać na konflikt udowo-panewkowy.

Lista kontrolna wywiadu

  1. Główny problem.
  2. Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
  3. Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zachowują się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
  4. Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. dysplazja biodrowa, choroba Perthesa).
  5. Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań.

Badanie  funkcjonalne

Staw biodrowy jest bardzo stabilny i zwarty. W porównaniu z innymi stawami jest najmniej podatny na zwichnięcia. W badaniu manualnym gra stawowa jest niewielka. Podczas planowania badania manualnego należy się zastanowić, czy znaleziono wystarczającą liczbę czynności/pozycji z wywiadu, które będzie można ocenić podczas drugiego spotkania terapeutycznego. Jaki jest etap gojenia tkanek? Jaki jest dominujący mechanizm bólowy (wejściowy, przetwarzania, wyjściowy)? Jakie struktury mogą być odpowiedzialne za objawy? Czy są jakieś przeciwwskazania?

Lista kontrolna badania funkcjonalnego biodra

  1. Czy w tym momencie boli?
  2. Oglądanie (statyka i osie nóg, ewentualnie pozycje odciążające i korekta).
  3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie. 
  4. Ewentualna modyfikacja badania.
  5. Ruchy czynne z obciążeniem: stanie na jednej nodze, rotacja w obciążeniu, odwiedzenie w obciążeniu w rozkroku, wyprost w obciążeniu, przysiad dla bioder, schody, chód z różnymi modyfikacjami.
  6. W razie potrzeby np. docisk, powtarzane ruchy, testy izometryczne.
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość mięśni i siła.
  8. Palpacja.
  9. Bierne ruchy fizjologiczne: zgięcie; w zgięciu 90°: rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna; w wyproście: rotacja wewnętrzna, rotacja zewnętrzna; zgięcie/przywiedzenie; zgięcie/odwiedzenie z modyfikacjami; test Patricka. 
  10. Testy neurodynamiczne.
  11. Bierna gra stawowa/pierwsza terapia.
  12. Powtórne badanie.
  13. Instrukcje dla pacjenta.
  14. Testy screening'owe dla innych stawów.

Ad. 1. Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy pytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty. 

Ad. 2. Podczas oglądania należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące mieć znaczenie dla stawu biodrowego: pozycje odciążające, pozycja miednicy i stawu biodrowego, rotacja kości udowej, osie kończyn, pozycja stóp. Jeżeli zauważy się asymetrie, należy starać się je poprawić i sprawdzić, czy nie doszło do zmiany objawów.

Ad. 3. Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu, jak również różnicowanie z innymi strukturami (kręgosłup, neurodynamika).

Ad. 4. Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. W przypadku stawu biodrowego fizjoterapeuta może dojść do wniosku, że problemy mają swoje źródło w kręgosłupie lędźwiowym i tym obszarem będzie chciał się zająć podczas pierwszej terapii.

Ad. 5. Testy czynne wykonuje się w pozycji stojącej. Podczas stania na jednej nodze oraz w trakcie chodu odwodziciele stawu biodrowego muszą zapobiegać opadaniu przeciwnej strony miednicy. Powstające siły kompresyjne wynoszą 3–4-krotność masy ciała. Jeżeli tempo chodu jest szybsze (np. bieg), siły osiągają 4–5-krotność masy ciała. Ograniczona ruchomość stawu biodrowego w wyproście ogranicza rozkład sił na powierzchni stawu i zwiększa siły kompresyjne dokładnie jak zaburzenia równowagi mięśni. Mechanizmy te uchodzą za możliwe źródło powstawania zmian zwyrodnieniowych. 

W staniu można wykonać: stanie na jednej nodze, rotację z obciążeniem, odwiedzenie z obciążeniem w pozycji z rozstawionymi nogami, wyprost z obciążeniem w rozkroku, przysiad dla biodra (zdj. 1), wchodzenie po schodach.

 

Zdj. 1A. Przysiad – większe obciążenie dla stawów biodrowych

 

Zdj. 1B. Przysiad – większe obciążenie dla stawów kolanowych

 

Uproszczone badanie chodu: należy obserwować chód pacjenta z przodu, z tyłu i z boku. Należy się zastanowić, czy masa ciała przenoszona jest w prostej linii w przód, jakie jest tempo chodu (108–120 kroków na minutę), czy długość kroków jest symetryczna, jaka jest szerokość śladów, czy kręgosłup pozostaje wyprostowany, jak zachowują się osie nóg i stóp podczas chodu, czy występuje naprzemienne wahanie ramion.

W czasie badania chodu objawy mogą się zmniejszyć lub zwiększyć (parametr do powtórnego badania). Mogą też pojawić się kompensacje – w takim przypadku należy wykonać korektę pozycji i obserwować, jak zachowują się objawy. Często po korekcie pozycji objawy się nasilają. Można też modyfikować chód zależnie od objawów zgłaszanych w wywiadzie (chód do tyłu/w bok; szybki/wolny chód, dłuższe kroki; chodzenie na piętach/palcach itp.).

Ad. 6. Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten się pomija. Jeżeli natomiast nie udało się do tej pory ich wywołać, należy zadziałać intensywniej, np. spróbować wykonać ruch szybciej, utrzymać pozycję końca zakresu, dołożyć obciążenie lub liczbę powtórzeń. Stabilizacja miednicy i stawu biodrowego w różnych pozycjach wyjściowych, jak i podczas chodzenia zależy od mięśni. Mięsień napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) i mięsień prosty uda (musculus rectus femoris) mają bezpośrednie połączenia włókien z przednią częścią torebki biodrowej. Przyczepy mięśni łączą się z torebką stawową i więzadłami wzmacniającymi staw. Należy pamiętać, że testy izometryczne (w pozycji neutralnej oraz w pozycjach funkcjonalnych) mówią jedynie o zachowaniu symptomów i zgodnie z obecną wiedzą medyczną nie mogą wskazywać konkretnej struktury. 

Ad. 7. Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Na przykład można wykonać badanie neurologiczne (czucie dotyku, siła mięśniowa i odruchu). Jeżeli brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni.
Staw biodrowy jest unerwiany przez następujące nerwy obwodowe: nerw zasłonowy (nervus obturatorius), nerw kulszowy (nervus ischiadicus), nerw pośladkowy górny (nervus glutaeus superior), nerw udowy (nervus femoris).
Nerwy obwodowe unerwiające biodro wychodzą ze splotu lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego. Oznacza to, że także segmenty kręgosłupa lędźwiowego Th12–S2 powinny być uwzględnione w badaniu biodra. 
Wegetatywne unerwienie stawu biodrowego wychodzi z segmentów Th8–L2. 
Może to wskazywać na potrzebę upewnienia się, że kręgosłup piersiowy nie jest zaangażowany w problem pacjenta. 

Ad. 8. Palpacja umożliwia ocenę tkanek powierzchownych. Bada się ewentualne różnice w przesuwalności skóry i temperaturę. Przesuwalność skóry sprawdza się po obu stronach wokół stawu biodrowego. Temperaturę najlepiej badać wierzchem dłoni: delikatnie przykłada się po jednej i drugiej stronie i ocenia, czy jest jakaś różnica. Tkanek głębokich raczej nie badamy. 

Ad. 9. Bierne ruchy fizjologiczne powinniśmy przeprowadzić w różnych pozycjach wyjściowych, nawiązujących do zgłaszanych w wywiadzie problemów pacjenta. Przy badaniu zakresu ruchu należy pamiętać, że:

  • bierne zgięcie przy zgiętym kolanie powinno być większe niż 140°, udo powinno niemal dotykać klatki piersiowej; czynne zgięcie przy neutralnej pozycji kręgosłupa lędźwiowego powinno wynosić 120–125°; w zgięciu aparat torebkowo-więzadłowy jest zwykle rozluźniony,
  • opór końcowy w wyproście powinien być stabilny; bierny wyprost ograniczany jest przez napinające się więzadło biodrowo-udowe (ligamentum iliofemorale) i powinien wynosić ok. 15°, a czynny wyprost ok. 5° mniej,
  • bierne odwiedzenie ogranicza dochodzenie szyjki udowej do brzegu panewki, jednak już wcześniej hamują ją przywodziciele i więzadło biodrowo-udowe i więzadło łonowo-udowe (ligamentum pubofemorale); maksymalne odwiedzenie wynosi 45°,
  • bierne przywiedzenie wynosi ok. 30°; w pozycji siedzącej (nogi założone na siebie) w połączeniu ze zgięciem, przywiedzeniem i rotacją zewnętrzną staw biodrowy jest najmniej stabilny,
  • w leżeniu na brzuchu z wyprostem biodra lub w leżeniu na plecach ze zgięciem 90° zakres całkowity rotacji wewnętrznej i zewnętrznej powinien osiągnąć ok. 90°; w zgięciu 90° rotacja zewnętrzna jest większa niż wewnętrzna, w leżeniu przodem stosunek jest odwrotny,
  • podczas czynnych ruchów odwiedzenia, przywiedzenia i rotacji należy oczekiwać we wszystkich kierunkach o ok. 10° mniejszego zakresu. 

 

Zdj. 3B. W zgięciu 90°: rotacja zewnętrzna

 

Zdj. 3A. W zgięciu 90°: rotacja wewnętrzna

 

Zdj. 3B. W zgięciu 90°: rotacja zewnętrzna

 

Ad. 10. Testy neurodynamiczne mają na celu uzyskanie odpowiedzi na pytanie,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy