Dołącz do czytelników
Brak wyników

Badanie i terapia stawu łokciowego według zasad koncepcji MAITLAND®

Artykuły z czasopisma | 7 listopada 2013 | NR 44
14

Prawidłowa ruchomość stawu łokciowego odgrywa dużą rolę przy codziennych czynnościach, takich jak jedzenie, picie czy pielęgnacja ciała. W jeszcze większym stopniu dotyczy to sportu. Kontuzje stawu łokciowego, jeżeli nie są szybko wyleczone, mogą ciągnąć się miesiącami. Dlatego w każdym przypadku ważne jest precyzyjne badanie tego stawu.

Usprawnianie stawu łokciowego jest wyzwaniem dla fizjoterapeuty. Staw łokciowy jest bardzo zwarty, a każdy uraz może trwale ograniczyć jego funkcję. Według Morreya [1] staw łokciowy po urazie może być unieruchomiony na maksimum 2 tygodnie, niezależnie od uszkodzenia. Niestety zbyt długie unieruchomienie prowadzi w wielu przypadkach do powstania przykurczy jatrogennych.

POLECAMY

Najczęściej spotykanym problemem jest tzw. łokieć tenisisty. Diagnoza ta opisuje objawy, jednak pomija ich przyczynę. Celem badania jest zawsze ocena stanu funkcjonalnego struktur odpowiedzialnych za powstanie objawów i na podstawie tej analizy poprowadzenie terapii. Wiedza anatomiczna ułatwia interpretację badanie pacjenta. Stawy łokcia dzieli się na staw ramienno-łokciowy (articulatio humeroulnaris), staw ramienno-promieniowy (articulatio humeroradialis) i staw promieniowo-łokciowy bliższy (articulatio radioulnaris proximalis). Wspólna torebka stawowa obejmuje wszystkie stawy łokcia. Przyczepy mięśni i więzadła wrastają w torebkę stawową, dlatego testy izometryczne są zawsze testami dla wielu struktur. Staw ramienno-łokciowy jest stawem zawiasowym i umożliwia jedynie ruchy zgięcia i wyprostu. Natomiast staw ramienno-promieniowy uczestniczy we wszystkich możliwych ruchach łokcia.

Najczęstszymi problemami spotykanymi podczas pracy są łokieć tenisisty (epicondylitis lateralis), łokieć golfi sty (epicondylitis medialis) i pourazowy przykurcz stawu łokciowego.

Wywiad

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy.

Jak opisywano w poprzednich artykułach, należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zawsze dawały wskazówki o rodzaju problemu. Wiele czynności w życiu codziennym i podczas uprawiania sportu nasila objawy w obrębie stawu łokciowego. Typowe to jedzenie, picie, otwieranie drzwi, mycie i czesanie włosów. Podczas uprawiania sportu objawy najczęściej pojawiają się podczas gry w tenisa, golfa, badmintona czy piłkę ręczną. Łokieć odgrywa istotną rolę w pracy zawodowej wielu osób (np. muzyk, rzeźnik, cieśla).

Lista kontrolna wywiadu:

  • Główny problem.
  • Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
  • Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zachowują się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
  • Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, zwichnięcia, operacje).
  • Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań.

Badanie funkcjonalne 

Celem badania funkcjonalnego jest sprawdzenie, czy pomysł terapeuty (z wywiadu) na rozwiązanie problemu pacjenta ma szanse powodzenia. Należy zwrócić uwagę, że ze względu na połączenia anatomiczne badanie obejmuje trzy stawy: staw ramienno-łokciowy, staw ramienno- -promieniowy i staw promieniowo-łokciowy. Trzeba także pamiętać, że wiele mięśni przechodzących w okolicy łokcia jest dwustawowych. Dodatkowym ważnym elementem są nerwy obwodowe, nerw promieniowy, pośrodkowy i łokciowy, komplikujące terapię tego stawu. Należy się zastanowić nad przeciwwskazaniami (czy w ogóle występują?). Warto pamiętać o zapisaniu swoich obserwacji – ułatwi to kontrolę pracy w przypadku dużej liczby pacjentów.

Lista kontrolna badanie funkcjonalnego stawu łokciowego 

  1. Czy w tym momencie boli?
  2. Oglądanie (obrzęki, atrofie, pozycje ochronne, ewentualnie korekcja).
  3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie.
  4. Ewentualna modyfikacja badania.
  5. Ruchy czynne: zgięcie, wyprost, pronacja, supinacja.
  6. W razie potrzeby należy wykonać ruchy powtarzane, zastosować docisk, testy izometryczne.
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość i siła mięśni.
  8. Testy neurodynamiczne (np. ULNT 1).
  9. Bierne ruchy fizjologiczne: zgięcie, zgięcie z pronacją i z supinacją, pronacja i supinacja w różnych pozycjach wyjściowych, wyprost, wyprost z pronacją i z supinacją, różnicowanie.
  10. Palpacja.
  11. Gra stawowa (zależnie od hipotezy klinicznej) przez kość promieniową, przez kość łokciową, przez całe przedramię, przez kość ramienną.
  12. Powtórne badanie.
  13. Instrukcje dla pacjenta.
  14. Testy screeningowe dla innych stawów

Ad. 1. Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty.

Ad. 2. Podczas oglądania należy zwracać uwagę przede wszystkim na elementy mogące mieć znaczenie dla stawu łokciowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na asymetrie. Jeżeli występują, trzeba od razu wykonać korekcję i sprawdzić efekt. Uwagę terapeuty powinny zwrócić także zmieniony kolor tkanek, pojawienie się obrzęku, wzmożone napięcie czy zaniki mięśni i ewentualne blizny.

Ad. 3. Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu jak również różnicowanie z innymi strukturami (najczęściej staw barkowy, kręgosłup szyjny, nadgarstek).

Ad. 4. Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfi kacją badania. W przypadku stawów łokcia może się okazać, że problem pacjenta tkwi w stawie barkowym lub kręgosłupie szyjnym, rzadziej w stawach nadgarstka.

Ad. 5. Testy czynne zwykle wykonuje się w pozycji stojącej lub siedzącej. Ocenia się zakres i jakość ruchu, bada zgięcie, wyprost, pronację i supinację.

Staw ramienno-łokciowy jest stawem zawiasowym i zachodzą w nim ruchy zgięcia i wyprostu. Staw ramienno-promieniowy uczestniczy we wszystkich ruchach łokcia. Maksymalne zgięcie wynosi 130°–150°. Wyprost wynosi pomiędzy 0° a 15°. Najważniejsze zginacze łokciowe to: ramienny (brachialis), dwugłowy ramienia (biceps brachii) i ramienno-promieniowy (brachioradialis). Najważniejszym prostownikiem łokcia jest mięsień trójgłowy ramienia (musculus triceps brachii).

Pronacja i supinacja odbywają się między kością promieniową a łokciową w proksymalnym i dystalnym stawie łokciowo- -promieniowym. Podczas ruchów kość promieniowa obraca się wokół kości łokciowej. Jednocześnie kość promieniowa porusza się w stawie ramienno-promieniowym. Z pozycji neutralnej pronacja i supinacja powinna wynosić 80°–90°. Najważniejsze pronatory to nawrotny czworoboczny (pronator quadratus) i obły (pronator teres), najważniejsze supinatory to supinator (odwracacz) i biceps brachii.

Łokieć powinien mieć minimum 30°–130° zakresu wyprost/zgięcie i po 50° supinacji i pronacji. Większość czynności wymaga przynajmniej 100° zakresu ruchu, przy czym ograniczenie w kierunku zgięcia sprawia większe problemy funkcjonalne niż ograniczenie wyprostu.

Ad. 6. Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten się pomija. Jeżeli natomiast nie udało się ich do tej pory wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Najczęściej wykonuje się ruchy powtarzane, próbuje się utrzymać pozycję w końcowym zakresie lub wykonać ruch szybciej. Można też zastosować docisk lub połączyć kilka elementów, np. zgięcie/ /wyprost z dociskiem.

Ad. 7. Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), powinno się wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Jeżeli nadal brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni.

Nerwy obwodowe unerwiające łokieć wychodzą ze splotu barkowego. Oznacza to, że segmenty kręgosłupa szyjnego C5-T1 powinno się zbadać przy problemach stawu łokciowego. Unerwienie wegetatywne łokcia wychodzi z segmentów T4-T9, więc badanie łokcia powinno również objąć kręgosłup piersiowy. Staw łokciowy unerwiany jest z gałęzi nerwu promieniowego (nervus radialis), łokciowego (nervus ulnaris), pośrodkowego (nervus medianus) i mięśniowo-skórnego (nervus musculocutaneus). Podczas badania neurologicznego należy zbadać czucie, mięśnie wskaźnikowe i odruchy. Czucie należy badać delikatnie, w punktach końcowych dermatomu.

Ad. 8. Testy neurodynamiczne mają odpowiedzieć na pytanie, czy przesuwalność obwodowego układu nerwowego nie jest zaburzona. Dla różnicowania między strukturami nerwowymi i nienerwowymi w obrębie kończyny górnej stosuje się testy ULNT (Upper Limb Neural Tension Test).

 

Zdj. 1. Test ULNT 1 – pozycja wyjściowa

 

Zdj. 2. Test ULNT 1 – pozycja końcowa

 

Ad. 9. Bierne ruchy fizjologiczne przeprowadza się w nawiązaniu do zgłaszanych w wywiadzie problemów pacjenta. Przy badaniu zakresu biernych ruchów fizjologicznych ocenia się zakres ruchu, zachowanie oporu i skurczu ochronnego, czucie końcowe i reakcję objawową.

 

Zdj. 3. Zgięcie

 

Zdj. 4. Pronacja

 

Zdj. 5. Supinacja

 

Zdj. 6. Wyprost

 

Zdj. 7. W zgięciu 90° ruch anterior-posterior przez przedramię

 

Zdj. 8. W wyproście 10° ruch posterior-anterior przez kość promieniową

 

Zdj. 9. W zgięciu 60° ruch anterior-posterior przez kość promieniową

 

Zdj. 10. W zgięciu 100° ruch wzdłużny na wyrostku łokciowym

 

Ad. 10. Palpacja umożliwia ocenę stanu tkanek. Z reguły zaczyna się powierzchownie i przechodzi do tkanek położonych głębiej. Ostatecznym celem jest lokalizacja objawów i/lub wyczucie zmian w tkankach. Bada się temperaturę i przesuwalność skóry, napięcie mięśni, występowanie punktów spustowych, ale też atrofię mięśni. Szczególną uwagę należy zwrócić na blizny po urazach lub zabiegach operacyjnych. Często „trzymają staw” i ograniczają jego ruchomość.

Ad. 11. Bierna gra s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy