Badanie i terapia stawu skroniowo-żuchwowego według zasad koncepcji Maitland®

Wstandardowej praktyce fizjoterapeutycznej nie spotyka się zbyt często pacjentów z problemami w obrębie twarzoczaszki czy stawów skroniowo-żuchwowych. Co ciekawe, wielu pacjentów z bólami głowy i górnego odcinka kręgosłupa szyjnego może mieć problemy z tymi stawami. Obszar czaszkowo-żuchwowy jest ważną częścią łańcucha czaszkowo-szyjno-żuchwowo-twarzowego. Najważniejsze czynności stawów to mówienie, żucie, połykanie, ssanie i całowanie. Cechą charakterystyczną tego stawu jest obecność dysku stawowego, który jest połączony grzbietowo z torebką stawową i więzadłami (przestrzeń retrodyskalna) i z przodu z mięśniem skrzydłowatym bocznym, który jest odpowiedzialny za jego prawidłową ruchomość. Przy zaburzeniach koordynacji tego mięśnia może dochodzić do blokowania dysku w nieprawidłowej pozycji. Stawy są stosunkowo łatwe do palpacji. Należy położyć palec ok. 0,5 cm do przodu od płatka ucha i poprosić pacjenta, żeby zamknął i otworzył usta. Uwypuklająca się struktura pod palcem to kłykieć żuchwy.

Bóle obszaru czaszkowo-żuchwowego wiążą się często z bólami z obszaru górnego kręgosłupa szyjnego (C0-C3). Struktury te są ściśle ze sobą powiązane anatomicznie i funkcjonalnie. Aby maksymalnie otworzyć usta, często wykonuje się niewielki wyprost w górnym kręgosłupie szyjnym. Połączenia występują również w pniu mózgu pomiędzy nerwami rdzeniowymi C1-C3 i jądrem szyjnym nerwu trójdzielnego.

Z jednej strony staw skroniowo-żuchwowy charakteryzuje duża ruchomość (np. ziewanie), z drugiej strony musi on być bardzo stabilny (np. przy rozdrabnianiu mięsa). Mięśnie muszą mieć dużą siłę i zapewniać odpowiednie funkcjonowanie stawu. Do mięśni narządu żucia zaliczają się: mięsień skrzydłowaty boczny (musculus pterygoideus lateralis), mięsień skrzydłowaty przyśrodkowy (musculus pterygoideus medialis), mięsień żwacz (musculus masseter), mięsień skroniowy (musculus temporalis). Znaczenie funkcjonalne mają mięśnie nad- i podgnykowe i mięsień sutkowo-obojczykowy (musculus sternocleidomastoideus).

Wywiad

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy.

Należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zazwyczaj dawały wskazówki o rodzaju problemu. Typowe czynności wywołujące objawy w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych to jedzenie, ziewanie, żucie, gryzienie, ssanie i całowanie. Mogą występować również nieprawidłowe czynności narządu żucia (parafunkcje). Do najczęstszych zaliczają się zaciskanie zębów, zgrzytanie zębami, „przygryzanie” języka, warg i policzków.

Lista kontrolna wywiadu

• Główny problem.
• Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych (można użyć specjalnej karty z powiększonym obszarem głowy – rys. 1).
• Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zmieniają się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
• Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, poprzednie epizody bólowe, wizyta u dentysty itp.).
• Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań.

Badanie funkcjonalne

Celem badania funkcjonalnego jest sprawdzenie, czy pomysł (z wywiadu) na rozwiązanie problemu pacjenta ma szanse powodzenia. Zawsze należy się zastanowić nad przeciwwskazaniami (czy występują). Swoje obserwacje warto zapisać – ułatwi to kontrolę pracy w przypadku dużej liczby pacjentów.

Lista kontrolna badania funkcjonalnego stawów skroniowo-żuchwowych

1. Czy w tym momencie boli?
2. Oglądanie (asymetria w budowie twarzy).
3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie.
4. Ewentualna modyfikacja badania.
5. Ruchy czynne (badane zwykle w pozycji siedzącej i bez kontaktu z zębami): opuszczanie i podnoszenie żuchwy, wysuwanie i cofanie żuchwy, ruchy doboczne w boczne.
6. W razie potrzeby należy wykonać: powtarzane lub szybkie ruchy, kompresję, dystrakcję, testy izometryczne.
7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość i siła mięśni.
8. Testy neurodynamiczne: nerw żuchwowy (V3), nerw twarzowy (VII).
9. Bierne ruchy fizjologiczne: opuszczanie i podnoszenie żuchwy, wysuwanie i cofanie żuchwy, ruchy doboczne w boczne; można zmieniać wyjściowe ustawienie kręgosłupa szyjnego.
10. Palpacja.
11. Gra stawowa/pierwsza terapia.
12. Powtórne badanie.
13. Instrukcje dla pacjenta.
14. Testy screeningowe dla innych stawów.

Ad 1. Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy pojawiające się w czasie testów objawy są rzeczywiście wywoływane przez działania fizjoterapeuty.

Ad 2. Podczas oglądania (w siadzie lub w staniu), należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące wiązać się z objawami pacjenta. W szczególności należy zwrócić uwagę na wszelkie asymetrie spowodowane zmianami morfologicznymi twarzoczaszki czy kręgosłupa szyjnego (np. kręcz szyi u dzieci). Warto się też zastanowić, czy inne elementy funkcjonalnie asymetryczne mogą być istotne dla problemu pacjenta. Warto zwrócić uwagę na symetrię ramion, ustawienie kręgosłupa (skolioza) i pozycję miednicy.

Ad 3. Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu jak również różnicowanie z innymi strukturami, np. zmiana objawów w różnej pozycji kręgosłupa szyjnego.

Ad 4. Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. Objawy w obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0-C3) mogą rzutować objawy na okolice stawów skroniowo-żuchwowych.

Ad 5. Testy czynne wykonuje się standardowo w wyprostowanej pozycji siedzącej. Podczas badania ocenia się zakres, symetrię i płynność ruchu. U zdrowych osób kłykcie żuchwy w początkowej fazie otwierania ust obracają się w miejscu, a przy otwarciu ust na ok. 25 mm dodatkowo ześlizgują się w przód i w dół.

Typowe zakresy ruchów żuchwy:

• otwarcie ust: 50–60 mm,
• wysunięcie żuchwy: ok. 5 mm,
• cofnięcie: ok. 3 mm,
• przesunięcie boczne: ok 10–12 mm.

Zakresy ruchów mierzy się między pierwszymi siekaczami szczęki i żuchwy.

Ad 6. Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten należy pominąć. Jeżeli natomiast nie udało się ich do tej pory wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Najczęściej wykonuje się ruchy czynne z dociskiem. Można wykonać też ruchy powtarzane (zagryzanie, żucie gumy) lub utrzymać pozycję w końcowym zakresie. Zwykle stosunkowo łatwo wywołać objawy, stosując testy izometryczne w pozycji neutralnej lub funkcjonalnej. Ponieważ przyczepy mięśni łączą się z torebką stawową i więzadłami, testy izometryczne są zawsze testami dla wielu struktur. Podczas badania ruchów z dociskiem należy utrzymać nieruchomo kręgosłup szyjny, najlepiej w pozycji neutralnej. Aby to się udało, głowa pacjenta powinna być stabilizowana przez terapeutę. Dłoń wykonująca ruch powinna obejmować miękkie części żuchwy. Dzięki temu chwyt będzie przyjemniejszy dla pacjenta. Ruchy czynne z dociskiem przedstawiono na zdjęciach 3–5.

Ad 7. Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Zwykle jest to badanie neurologiczne lub badanie siły mięśni. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), zawsze należy wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Czucie bada się lekkim dotykiem lub delikatnym szczypaniem. Obszar czaszkowo-żuchwowy unerwiany jest przez trzecią gałąź nerwu żuchwowego (nervus mandibularis), piątego nerwu czaszkowego (nervus trigeminus V). Nerw żuchwowy unerwia torebkę stawową, więzadła i dysk stawu skroniowo-żuchwowego, mięśnie narządu żucia, czuciową część języka, śluzówkę jamy ustnej i zęby. Od zwoju nerwu trójdzielnego do końca brody nerw żuchwowy ma ok. 12 cm długości. Przechodzi przez wiele cieśni i otworów, ma różne rozgałęzienia. Z tego powodu jest bardzo podatny na zaburzenie neurodynamiczne.

Ad 8. Testy neurodynamiczne mają odpowiedzieć na pytanie, czy przesuwalność obwodowego układu nerwowego nie jest zaburzona. W przypadku stawów skroniowo-żuchwowych można sprawdzić nerw żuchwowy (V3 – trzecie odgałęzienie piątego nerwu czaszkowego) i nerw twarzowy (VII nerw czaszkowy).

Ad 9. Palpacja umożliwia ocenę stanu tkanek w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, twarzy i głowy (czasem też górnego kręgosłupa szyjnego). Z reguły palpację zaczyna się powierzchownie i przechodzi się do tkanek położonych głębiej. Ostatecznym celem jest lokalizacja objawów i/lub wyczucie zmian w tkankach. Bada się temperaturę i przesuwalność skóry, napięcie mięśni, występowanie punktów spustowych, ale też atrofię mięśni, ustawienie wyrostków, napięcie więzadeł. Warto zwrócić uwagę na punkty spustowe na mięśniu żwaczu i na mięśniu skroniowym. Mogą dawać ból przeniesiony w okolicę czoła i zębów. Palpacja powinna objąć również mięśnie pod- i nadgnykowe (m.in. mięsień dwubrzuścowy) i mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy.

Ad 10. Biernie bada się ruchy, które w czasie wcześniejszych etapów badania wiązały się z objawami pacjenta. Testy przeprowadza się w leżeniu tyłem. Podobnie jak przy testach dodatkowych, terapeuta dokładnie stabilizuje głowę pacjenta. Ocenia się otwieranie, zamykanie, cofnięcie, wysunięcie i przesunięcie boczne żuchwy. Jeżeli badano już te zakresy ruchami z dociskiem, ten punkt należy pominąć. Jeżeli natomiast ból występował w ruchach czynnych bez docisku, to w tym momencie należy delikatnie biernie ocenić zakresy ruchu. Badanie powinno być przeprowadzane przy lekko otwartych ustach.

Ad 11. Bierna gra stawowa jest elementem badania i terapii. W koncepcji Maitlan...