Ból stawu rzepkowo-udowego – opis przypadku

Problemy stawu rzepkowo-udowego są najczęstszą przyczyną bólu kolana pojawiającego się z przodu. Rzepka zwiększa siłę działania mięśnia czworogłowego poprzez wydłużenie ramienia dźwigni, co jest szczególnie istotne w końcowej fazie wyprostu. Dźwignia ta jest stosunkowo krótka, dlatego siły kompresyjne działające na rzepkę są duże, a zaburzenie toru jej przemieszczania skutkuje narastaniem zmian degeneracyjnych chrząstki stawowej. 

Mówiąc o dźwigni, należy wziąć pod uwagę punkt podparcia, który na rzepce podczas ruchu zgięcia przemieszcza się z pozycji dystalnej do proksymalnej. Siła działająca na rzepkę zwiększają się wraz ze zgięciem, ale tylko do kąta ok. 80–90°, a następnie spada. Zdrowe kolano jest dobrze zaadaptowane do tego zwiększającego się obciążenia. Powierzchnia stanowiąca punkt podparcia wzrasta ze zgięciem, żeby osiągnąć maksimum przy ok. 90°. W tym punkcie chrząstka stawowa jest najgrubsza.
Tak wysoce wyspecjalizowany mechanizm niestety szybko reaguje na choćby najmniejszą zmianę w rozkładzie sił podczas ruchu. Wszelkie zmiany wrodzone czy rozwojowe wpływające na kształt powierzchni, kontuzje czy inne czynniki działające na wzorzec ruchu oraz „timing” mięśniowy nie pozostają obojętne dla stawu.

Opis przypadku

Do przychodni zgłosiła się 35-letnia pacjentka z bólem lewego kolana. Na co dzień jest instruktorem tańca i dolegliwości uniemożliwiały jej prowadzenie zajęć. Ból pojawiał się podczas pełnego przysiadu (szczególnie w fazie wstawania), zaś pacjentka miała wrażenie „uciekania” rzepki do boku. Aktywne zgięcie i wyprost kolana (szczególnie w leżeniu tyłem) bez obciążenia dawało bolesne uczucie przeskakiwania (w zakresie ok. 30° zgięcia). 

Wyprost i zgięcie kolana w pozycji siedzącej praktycznie nie wywoływały dolegliwości. Opis badania ultrasonograficznego (USG) oraz wykonane testy łąkotkowe wykluczyły ich uszkodzenie. Badanie wskazywało za to na lateralizację rzepki. Przy braku obrazu rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI), w którym najłatwiej określić pozycję rzepki i kształt powierzchni stawowych, konieczne było posłużenie się badaniem klinicznym określającym położenie rzepki w stosunku do nadkłykci kości udowej (zdj. 1). Wykazało ono niewielkie boczne przesunięcie rzepki. Kompresja połączona z mobilizacją rzepki (niezależnie od kierunku) nie wywoływała dolegliwości bólowych.

Podczas palpacji miejscem bolesnym okazał się przyczep więzadła pobocznego przyśrodkowego. Ruchy bierne w kolanie były w większości bezbolesne oprócz momentu wyprostu kolana (ok. 20–30°), w którym w pierwszym momencie wystąpiło bolesne „przeskakiwanie”. Przy kolejnych ruchach problem się nie pojawił. Pierwszą zastosowaną techniką była mobilizacja rzepki przyśrodkowo z kompresją [stopień IV++ wg koncepcji Maitland (mobilizacja z małą amplitudą ruchu wykonywana w oporze do końca zakresu ruchu)] jako terapia próbna. Ponowne badanie obu ruchów aktywnych nie wykazało różnicy po zastosowaniu tej techniki. Mobilizacja pod obciążeniem (zdj. 2) przyniosła niewielką ulgę podczas wykonywania przysiadu, ale testy po zakończonej terapii nie dały zmiany objawów.

Podczas drugiej terapii zwrócono większą uwagę na ustawienie kończyny dolnej podczas stania na jednej nodze i w czasie chodu. W pierwszym teście widoczne było delikatne uciekanie uda do rotacji wewnętrznej przy jednoczesnym ustawieniu stopy w ewersji. Przodostopie ustawiało się w przywiedzeniu. Podczas chodu zauważalna była nierównomierna praca tułowia (ruchy rotacji podczas szybszego chodu). Badanie ruchów biernych potwierdziło ograniczenie rotacji wewnętrznej (badanie w pozycji leżenia tyłem, 0° i 90° zgięcia) oraz przywiedzenia (test Obera). 

Ograniczenie przywiedzenia spowodowane było napięciem pasma biodrowo-piszczelowego. Podczas palpacji stawu biodrowego bolesne uciskowo były okolice mięśnia gruszkowatego oraz tylna część pośladkowego średniego. Druga terapia obejmowała masaż funkcyjny wymienionych struktur (zdj. 3–5). Bezpośrednio po zastosowaniu wyżej wymienionych technik zmniejszył się wyraźnie ból podczas ruchu aktywnego bez obciążenia. W czasie przysiadu dolegliwości były niewiele mniejsze niż przed terapią. 

Podczas trzeciego spotkania badanie manualne dotyczyło ruchów stawu skokowego oraz stopy. Ograniczenie związane było przede wszystkim z ruchem inwersji. Zastosowanymi technikami terapii były mobilizacja stawu skokowego w kierunku inwersji (stopień IV++; zdj. 6) oraz masaż funkcyjny mięśni strzałkowych (zdj. 7).
Powtórzono również techniki ze spotkania drugiego. 

Po trzeciej terapii pacjentka zauważyła wyraźną poprawę pod względem utrzymania równowagi w staniu na jednej nodze oraz zmianę charakteru dolegliwości podczas przysiadu. Nie było...