Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

13 grudnia 2021

NR 131 (Listopad 2021)

Diagnostyka i terapia zespołu mięśnia gruszkowatego u aktywnych sportowców

0 41

Zespół mięśnia gruszkowatego to coraz częściej spotykana dolegliwość układu ruchu, nazywa popularnie rwą gruszkowatą. Co ciekawe, występuje ona zarówno u osób ćwiczących i aktywnych fizycznie, jak również tych, którzy prowadzą mało sportowy tryb życia i mają głównie pracę siedzącą. Objawy przypominają rwę kulszową i tak też bywają diagnozowane. Charakterystyczne są tu bóle odcinka lędźwiowego, okolicy pośladka i promieniowanie do uda lub całej kończyny. Podane wyżej objawy wynikają z uciśnięcia lub podrażnienia nerwu kulszowego, są natomiast wynikiem nadmiernych napięć w obszarze mięśnia gruszkowatego, a nie jak w przypadku dysk-pochodnych bóli przez krążek międzykręgowy. Ze względu na swoją niespecyficzność diagnostyka może przysporzyć wiele trudności zarówno ortopedom, jak i fizjoterapeutom.

Pacjenci często rozpoznają ból rwy gruszkowatej jako ból w pośladku pojawiający się po długotrwałym siedzeniu, promieniujący do nogi. Towarzyszy mu pieczenie, drętwienie lub mrowienia pośladka. Niejednokrotnie łączy się z uczuciem nieswojej nogi. Takie uczucie opasającego bólu całej kończyny towarzyszy także zaburzeniom mięśniowo-powięziowym spotykanym u pacjentów. Pacjent skarży się, że nie jest w stanie przejechać powyżej 30 min samochodem bez rozprostowania nóg. Charakterystyczny jest ból idący w dół, nawet do łydki, pojawiający się przy unoszeniu nogi, rotowaniu jej lub pochylaniu się do przodu. Ze względu na swoją specyfikę warto jest postawić diagnozę po wstępnym badaniu na USG, które ujawni problemy tego regionu.

POLECAMY

Co wpływa na powstanie zespołu mięśnia gruszkowatego?

Praktyka pokazuje, że do powstania tego zespołu może dochodzić wskutek nieprawidłowego funkcjonowania całego kompleksu lędźwiowo-miedniczego. Do patologii może dojść w następstwie wzmożonego napięcia mięśnia gruszkowatego przy dyskopatiach czy hiperlordozie. Szczególnie chcę zwrócić uwagę na tę drugą kwestię. Hiperlordoza oraz przodopochylenie miednicy to obecnie bardzo często spotykana patologia w obrębie kompleksu miedniczno-lędźwiowego. Takie ustawienie i patologie w obrębie pracy mięśni popularnie podciągane są pod zespół skrzyżowania dolnego i coraz częściej spotykane u populacji ze względu na pasywny tryb życia oraz głównie siedzącą pracę.
Główne przyczyny powstania mięśnia gruszkowatego:

  • urazy pośladka lub biodra prowadzące do nadmiernych napięć,
  • przeciążenia wynikające z aktywności fizycznej;
  • ciąża,
  • długotrwałe siedzenie,
  • wzrost masy ciała (np. ciąża) i idąca za tym zmiana środka ciężkości i ustawienia miednicy,
  • różnice w długościach kończyn dolnych i idące za tym nieprawidłowości w obszarze miednicy,
  • zwiększone napięcia mięśniowe – np. po udarach,
  • choroby stawu biodrowego,
  • endoprotezoplastykę stawu biodrowego,
  • dyskopatię lędźwiową (przepukliny na poziomie przejścia lędźwiowo-krzyżowego L4–L5, L5–S1 prowadzące do napięć tego obszaru).

Diagnostyka zespołu mięśnia gruszkowatego

Jak wspomniałam wyżej, diagnostyka może przysporzyć wiele problemów. Z reguły testy stosowane przez ortopedów są mało specyficzne. Z tego powodu wielu ortopedów poza wywiadem, palpacją, testami, wykorzystuje także badania obrazowe.
Zdjęcie RTG bioder zostaje zlecone, jeżeli istnieje podejrzenie zwyrodnienie stawu biodrowego – tj. ograniczenie zakresu ruchomości stawu biodrowego, uczucie oporu twardego, ból przy kompresji kości udowej w kierunku prostopadłym do płaszczyzny panewki. Dodatkowo dzięki zdjęciu RTG możliwe jest ujawnienie entezopatii przyczepu m. gruszkowatego do krętarza większego.
Rezonans magnetyczny stawu biodrowego wykonuje się, aby wykluczyć trudne do zdiagnozowania choroby, np. jałową martwicę głowy kości biodrowej. Ostatecznym badaniem jest USG mięśnia gruszkowatego, które może pokazać stany zapalne okolicy pośladka oraz niektóre choroby stawu biodrowego.

Leczenie zespołu mięśnia gruszkowatego

Leczenie tego schorzenia będzie skuteczne jedynie w przypadku dokładnej przyczyny powstania patologii. Jeśli przyczyną wystąpienia zespołu jest przepuklina kręgosłupa, wykonuje się zastrzyk nadtwardówkowy, który w zdecydowanej większości przypadków radzi sobie zarówno z rwą kulszową, jak i zapaleniem mięśnia gruszkowatego. Problem w tym, że jeżeli dolegliwości trwają długo, w mięśniu mogą wytworzyć się przykurcze, punkty spustowe oraz entezopatia. W tym przypadku konieczne staje się wdrożenie ćwiczeń rozciągających wraz z ćwiczeniami od fizjoterapeuty ukierunkowanymi na przywracanie prawidłowej postawy oraz równowagi między mięśniami.
Zastrzyk przeciwzapalny bezpośrednio w mięsień jest możliwy jedynie pod kontrolą USG lub RTG, a jego celem jest wygaszenie stanów zapalnych, rozbijania punktów spustowych oraz wyleczenie powstałem entezopati. Po infekcji sam mięsień powinien się rozluźnić i przestać uciskać nerw kulszowy. samochodu w dniu zabiegu.
Możliwe jest także leczenie za pomocą botoksu, czyli toksyna botulinowa jest stosowana w bardzo ciężkich i opornych przypadkach, aby rozluźnić przykurczony mięsień. Leczenie operacyjne wdrażane jest niezwykle rzadko, jedynie jako ostateczność kiedy inne sposoby już zawiodły.

Przypadek urazu

Trenująca na siłowni zawodniczka sportów sylwetkowych zgłosiła się na rehabilitacje z uporczywym bólem w obrębie pośladka, promieniującym do tylnej części uda utrzymującym się ponad kilka tygodni. Zgłasza także opasające uczucie nieswojej nogi w nocy. Dodatkowo nie jest w stanie wytrzymać więcej niż godzinę w pozycji siedzącej, np. prowadząc samochód. Konieczne jest zatrzymanie się i rozprostowanie nóg na długiej trasie.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa obejmuje szeroki wywiad, badanie przedmiotowe, czyli: badanie palpacyjne, ocenę siły mięśniowej i zakresów ruchomości w stawie oraz (ewentualną) diagnostykę obrazową: rezonans magnetyczny, USG i EMG.
Wg wywiadu pacjentka trenuje na siłowni 6 razy w tygodniu, przygotowując się do zawodów sylwetkowych. Palpacyjnie odnotowano dużą wrażliwość obszaru mięśnia pośladkowego średniego, osłabienie kończyny w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej oraz diagonalnych. Zakres ruchomości w stawach biodrowych w normie. 
Przeprowadzono test na mięsień gruszkowaty.

Opis testu

W pozycji pacjenta leżącej na brzuchu i kolanie zgiętym pod kątem 90°. Trzymając za kostkę przesuwamy ją na zewnątrz od osi ciała, czyli dokonujemy rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. W tym samym czasie instruujemy pacjenta, aby rotował kończynę w przeciwną stronę siłując się z nami. Jeżeli wtedy pojawi się ból, może być za niego odpowiedzialny właśnie mięsień gruszkowaty.

Postawiona diagnoza

Prawdopodobny zespół mięśnia gruszkowatego. Zaburzenia w obrębie stabilizacji centralnej oraz stabilizacji kończyny dolnej, ze szczególnym uwzględnieniem pracy stopy oraz pośladkowego średniego.
 

Zdj. 1. Test mięśnia gruszkowatego


Terapia

Celem terapii jest w pierwszej kolejności zniesienie ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego oraz znalezienie rzeczywistej przyczyny podrażnienia tego nerwu. Na tym etapie rehabilitant powinien rozważyć, jaki był pierwotny problem powstania zespołu mięśnia gruszkowatego. Zajęcie się jedynie objawem w postaci bólu pośladka to wierzchołek góry lodowej. Jeśli nie wyeliminujemy prawdziwego czynnika, terapia może okazać się bezskuteczna lub problem może bardzo szybko nawrócić.
U pacjentki stwierdzono pogłębioną hiperlordozę, mocne przodopochylenie miednicy wynikające ze specyfiki uprawianej dyscypliny i pozowania na scenie. Dodatkowo uraz żeber po stronie prawej doprowadził do powstania densyfikacji, czyli zmienionej tkanki. Rozpracowanie tego obszaru wpłynęło na zwiększenie siły kończyny dolnej oraz zmniejszenie bólu w teście o 50%. W ocenie sylwetki zauważyć się dało nieznaczne płaskostopie funkcjonalne po prawej stronie, wskazujące na możliwe zaburzenie pracy mięśnia pośladkowego średniego.
Dalsza część terapii ma na celu wyeliminowanie stanu zapalnego i obniżenie napięcia mięśnia gruszkowatego. Z pomocą przyjść tu mogą terapie narzędziowe, dzięki którym jesteśmy w stanie rozluźnić okolice przyczepów mięśnia gruszkowatego.
Dzięki technikom narzędziowym uzyskujemy:

  • redukcję dolegliwości bólowych;
  • poprawę płynności ruchu;
  • odzyskanie prawidłowej ruchomości stawowej;
  • przywrócenie prawidłowych ślizgów pomiędzy tkankami;
  • odzyskanie prawidłowych relacji mięśniowo-powięziowych.

Taki rodzaj terapii stymuluje proliferację fibroblastów (proliferacja – zdolność namnażania komórek przez organizmy), a to z kolei bardzo ważna cecha przy zaburzeniach mięśniowo-powięziowych.
Największa jednak praca jest do wykonania w kwestii eliminacji nieprawidłowej postawy wraz z przywróceniem prawidłowej pracy całej kończyny dolnej oraz wzmocnieniem core.

Terapia 1

Rozluźnienie przepony


U pacjentki wykonujemy rozluźnienie przepony, tak aby lepiej zaktywizować ją do pracy w obrębie brzucha i kompleksu lędźwiowo-miedniczego. Pacjentka leży tyłem, terapeuta stoi na wysokości bioder chorego, twarzą zwrócony w stronę jego głowy. Terapeuta kładzie swoje ręce na środkowych i dolnych partiach klatki piersiowej, ustawiając palce wzdłuż trzonów żeber. Następnie wraz z wydechem pacjentki umieszcza palce w zagłębieniu pod żebrami. Na wdechu staramy się nie spłycać pozycji, a z kolejnym wydechem jeszcze nieco głębiej wchodzić w tkankę.
 

Zdj. 2

 

  • Wskazówka: tę technikę warto wykorzystać również w autoterapii. W leżeniu tyłem z nogami uniesionymi do 90° zgięcia w kolanach i biodrach, w oparciu stóp o ścianę, wykonując wydech pacjent swoimi palcami uciska obszar pod żebrami od strony brzusznej. Następnie wykonuje przez minutę głębokie oddechy.

Terapia 2
 

Zdj. 3


Technika  manualnego uwalniania na mięsień czworoboczny lędźwi
W leżeniu pacjentki na lewym boku, przy zgiętych stawach biodrowych i kolanowych do kąta, który pozwala na neutralne ustawienie odcinka lędźwiowego, palpacyjnie wyszukujemy bolesny obszar między talerzem biodrowym a 12. żebrem dobocznie od kręgosłupa. Utrzymując skrócenie tego obszaru prosimy, aby pacjentka wykonała ruch wyprostu kończyny dolnej po stronie palpowanej. Przez cały ruch utrzymujemy dłonie we wcześniej wypalpowanym miejscu. Czynność wykonujemy około 1–2 minut.
 

Zdj. 4

 

  • Wskazówka: tę technikę warto wykorzystać również w autoterapii. Wykorzystuje się tu piłeczkę do lacrossa, którą ustawiamy na wysokości mięśnia czworobocznego, a następnie w pozycji kończyn dolnych pokazanej na zdjęciu oddychamy przeponowo rozluźniając bolesne miejsce przez 1–2 minuty. Po tym czasie można znaleźć nowy punkt lub zakończyć technikę.

Terapia 3
 

Zdj. 5


Technika manualnego uwalniania na mięsień biodrowo-lędźwiowy 
W leżeniu tyłem, przy zgiętej po stronie bolesnej (prawej) kończynie dolnej w kolanie i biodrze wykonujemy ucisk chwytem szczypcowym w okolicy talerza biodrowego. Następnie prosimy pacjentkę, aby płynnym ruchem po kozetce prostowała nogę w kolanie i biodrze. Fizjoterapeuta nie traci ucisku, aż do uzyskania przez pacjentkę pełnego wyprostu, następnie rozluźnia ucisk i ponownie wykonywan...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy