Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

26 maja 2021

NR 126 (Maj 2021)

Diagnostyka obrazowa kręgosłupa w praktyce fizjoterapeuty

0 124

Zespół bólowy kręgosłupa dotyka coraz większą i młodszą grupę społeczną. W większości przypadków po przeprowadzonej diagnostyce klinicznej zlecana jest diagnostyka obrazowa pod postacią RTG, TK (tomografii komputerowej) i RM (rezonansu magnetycznego). Bardzo często w środowisku medycznym obserwuje się nadmierne wykorzystanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa. Pytanie zatem, czy rezonans magnetyczny jest zawsze niezbędny w przypadku wystąpienia zespołu bólowego. Otóż rezonans magnetyczny kręgosłupa jak każde inne badanie powinien być wykonywany w określonych sytuacjach. Każda procedura medyczna powinna mieć swój cel i sens.

Kluczowym postępowaniem w diagnostyce zespołu bólowego jest określenie, który komponent bólowy odgrywa najistotniejszą rolę w toczącym się procesie chorobowym. Proces patologiczny w obrębie kręgosłupa może obejmować różne struktury, m.in. krążek międzykręgowy, stawy międzywyrostkowe, kanał kręgowy, więzadła, powięź, mięśnie itp. Zadaniem diagnozującego lekarza i fizjoterapeuty jest ocena, który komponent bólowy przeważa i wymaga leczenia w pierwszej kolejności. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne rozpoczyna się badaniem podmiotowym i przedmiotowym. Badania dodatkowe pod postacią RTG, TK, MR czy USG są badaniami pomocniczymi, które nie mogą być najważniejszą składową procesu diagnostycznego. Są bardzo istotne, ale kluczowe jest badanie kliniczne pacjenta, o czym często się zapomina [1].

POLECAMY

RTG kręgosłupa

Najbardziej podstawowym badaniem wykorzystywanym do oceny narządu ruchu jest klasyczne badanie rentgenowskie (minimum w dwóch projekcjach: AP – anterior/posterior – przód/tył oraz w projekcji bocznej). U wielu pacjentów w przebiegu zespołu bólowego kręgosłupa jest w pełni wystarczającym badaniem, które pozwala ocenić:

  • podstawowe zmiany o charakterze urazowym, 
  • zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (tzw. spondylozę), które mogą występować pod postacią różnych objawów radiologicznych: zmniejszonej wysokości międzykręgowej, osteofitów na przednich/tylnych krawędziach trzonów, sklerotyzacji chrzęstnych płytek granicznych czy zmian zwyrodnieniowych w stawach międzywyrostkowych (tzw. spondyloartrozy),
  • zaburzenia balansu strzałkowego,
  • deformacje kręgosłupa, np. skoliozę,
  • zmiany przeciążeniowe w przebiegu np. zespołu bólowego o charakterze mięśniowo-powięziowym; kluczową cechą radiologiczną będzie np. zniesienie fizjologicznej lordozy,
  • kontrola po operacji kręgosłupa.

Rentgenodiagnostyka jest badaniem wykorzystującym promieniowanie jonizujące, zatem potencjalnie szkodliwym. Należy wziąć pod uwagę, iż większość badań jest wykonywana za pomocą aparatów cyfrowych, zatem dawka promieniowania jonizującego jest niewielka w przeciwieństwie do badania za pomocą tomografii komputerowej. Istotną zaletą badań RTG jest możliwość taniego i szybkiego ich wykonania, co umożliwia wstępne potwierdzenie pierwotnie zakładanej diagnozy. Ze względu na technikę wykonywania badanie RTG nie powoduje reakcji stresowych u pacjentów np. z klaustrofobią. 
Dodatkową zaletą rentgenodiagnostyki jest możliwość wykonania zdjęć czynnościowych kręgosłupa w sytuacji, gdy podejrzewa się np. niestabilność kręgosłupa [2, 3].

Tomografia komputerowa kręgosłupa

Badanie za pomocą tomografii komputerowej służy przede wszystkim do dokładniejszej oceny kości kręgosłupa. Nie jest to badanie przeznaczone do oceny tkanek miękkich, takich jak mięśnie, więzadła, korzenie nerwowe czy worek oponowy. 
Wykonanie badania TK należy rozważać:

  • w przypadku niejasności w obrazie RTG, w szczególności u pacjentów po urazach, szczególnie w zakresie tkanki kostnej,
  • celem dokładniejszej oceny kostno-stawowych zmian zwyrodnieniowych (cechy spondylozy i spondyloartrozy),
  • celem diagnostyki oraz oceny stopnia zaawansowania zmian nowotworowych (pierwotnych oraz przerzutowych) w zakresie kości kręgosłupa,
  • celem monitorowania procesu terapeutycznego – onkologicznego w zakresie kości kręgosłupa,
  • celem oceny kanału kręgowego np. w podejrzeniu stenozy, gdy badanie za pomocą rezonansu magnetycznego nie może być wykonane z różnych przyczyn.

Tomografia komputerowa jest badaniem, które wykorzystuje promieniowanie jonizujące w dużo większym stopniu niż klasyczne badanie RTG, powinna być zatem wykonywana w sytuacjach szczególnych, w określonych sytuacjach klinicznych. Ważne jest, by unikać nadmiernego promieniowania jonizującego u kobiet w okresie rozrodczym, kiedy narażone na promieniowanie są m.in. jajniki podczas badania TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Badanie to jest droższe od klasycznego badania RTG i wymaga skierowania od lekarza. Okres oczekiwania na wykonanie badania w warunkach NFZ jest dłuższy [2, 3]. 

Rezonans magnetyczny kręgosłupa

Złotym standardem diagnostycznym oceny krążka międzykręgowego oraz kanału kręgowego jest wykorzystanie diagnostyki obrazowej pod postacią rezonansu magnetycznego. W ostatnich latach ilość wykonywanych badań MR znacząco wzrosła. Czy ma to sens? Owszem, pozwala precyzyjnie ocenić wszystkie struktury w obrębie kręgosłupa. Niestety, czasami ta precyzja niesie ze sobą pewne 
konsekwencje. Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego (tzw. dyskoza) są obserwowane u wielu pacjentów po 30. roku życia, ale u większości z nich zmiany dyskopatyczne o charakterze protruzji czy nawet ekstruzji są bezobjawowe. Opis radiologiczny wykonanego przez pacjenta badania obrazowego nie zawsze daje dobrą nowinę, bardzo często dokładny opis pokazuje liczne patologie w obrębie kręgosłupa, które docelowo nie są istotne klinicznie. W najnowszych doniesieniach z 2021 r. opublikowanych w „European Spine Journal” przedstawiono, iż niewłaściwe zlecanie badań obrazowych (MR) powoduje pogorszenie percepcji swojego stanu kręgosłupa i wpływa negatywnie na leczenie bólu dolnego odcinka kręgosłupa [4]. 
Rezonans magnetyczny powinien być wykonywany m.in. w następujących przypadkach:

  • wystąpienie objawów neurologicznych u chorego, gdy podejrzewa się źródło dolegliwości w obrębie kręgosłupa, np. osłabienie kończyny, zaburzenia czucia w zakresie kończyn, pojawienie się niedowładów itp.,
  • poszerzenie diagnostyki obrazowej w przypadku braku poprawy po wdrożonym leczeniu,
  • kwalifikacja do zabiegu operacyjnego kręgosłupa,
  • ocena kanału kręgowego oraz struktur nerwowych po przebytym urazie jako poszerzona diagnostyka obrazowa,
  • diagnostyka oraz ocena stopnia zaawansowania zmian nowotworowych (pierwotnych oraz przerzutowych) w zakresie tkanek miękkich kręgosłupa, np. w guzach typu oponiak, rdzeniak.

Rezonans magnetyczny będzie dodatkowo wykorzystywany w podejrzeniu różnych schorzeń neurologicznych jako dodatkowe badanie pozwalające wykryć patologie np. w obrębie rdzenia kręgowego. 
Należy podkreślić, iż MR jest badaniem, które nie wykorzystuje promieniowania jonizującego, a przez to jest procedurą bezpieczną. Natomiast badanie to jest droższe, trudniej dostępne w warunkach NFZ, szczególnie w małych miejscowościach, gdzie liczba aparatów diagnostycznych jest mniejsza w porównaniu z dużymi miastami. Wydłużony okres oczekiwania na badanie obrazowe opóźnia postawienie diagnozy, a tym samym wdrożenie terapii, co może powodować pogorszenie stanu klinicznego chorego. 
Oczywiście badanie MR kręgosłupa jest bardzo ważnym składnikiem procesu diagnostycznego zespołu bólowego kręgosłupa, ale nie najważniejszym [2, 3].

USG kręgosłupa

Celem diagnostyki jest nie tylko stwierdzenie zaistniałego zaburzenia, ale także analiza dobranego programu leczenia. Mimo że diagnostyka RTG jest złotym standardem badania kręgosłupa, nadal stanowi duże ograniczenie dla fizjoterapeutów ze względu na brak możliwości kierowania na nią pacjentów. Szkodliwość promieniowania powoduje, że coraz częściej do analizy zastosowanego programu fizjoterapeutycznego lub też zaopatrzenia ortopedycznego stosuje się nieinwazyjne i nieszkodliwe aparaty USG. Zaletą tych aparatów jest możliwość zastosowania ich w krótkich odstępach czasowych, co daje możliwość oceny terapii i jej weryfikacji. Badanie pacjenta przed terapią, w czasie jej trwania czy też po jej zakończeniu stwarza dobre warunki do analizy zastosowanych technik i sposobów leczenia i sprawia, że terapia jest bardziej efektywna. Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce kręgosłupa, zwłaszcza 3D, cieszy się w ostatnim czasie bardzo dużym zainteresowaniem. Niestety, koszt aparatów jest na tyle wysoki, że nie stanowią one jeszcze podstawowego zaopatrzenia gabinetów fizjoterapeutycznych, niemniej jednak ich obecność daje duże możliwości rozwijającym się szpitalom czy też ośrodkom specjalizującym się w leczeniu schorzeń kręgosłupa. 
Obrazowanie ultradźwiękowe dzięki swojej nieszkodli­wości i precyzji znalazło zastosowanie w badaniu kręgosłupa zwłaszcza u dzieci. Biorąc pod uwagę fakt wczesnego rozpoznania deformacji skoliotycznej i jej progresję, narażenie ciała dziecka na seryjne i szkodliwe promieniowanie radiologiczne, które w wielu przypadkach jest wykonywane dosyć często, ogranicza możliwość jego wykorzystania do weryfikacji zastosowanej terapii, a bardziej skupia się na rozpoznaniu skoliozy i ocenie jej progresji pod kątem dłuższego okresu obserwacji. Wykorzystanie takich urządzeń jak Scolioscan do klinicznej oceny skrzywienia skoliotycznego z wykorzystaniem ultradźwiękowej metody obrazowania 3D, zwłaszcza że wykazuje korelację z kątem Cobba w badaniu radiologicznym, staje się przyszłością w diagnostyce i leczeniu schorzeń kręgosłupa [5]. 
Rozwój technologii sprawia, że w celach diagnostycznych wykorzystywana jest także podczerwień. Brak problemów ze światłem i automatyczne wykrywanie punktów antropometrycznych z możliwością ręcznego ich przesuwania, przekroje wszystkich płaszczyzn kręgos...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Kamil Koszela

    Dr n. med.; Lekarz specjalizujący się w ortopedii i traumatologii narządu ruchu, w szczególności w neuroortopedii. Pracownik Kliniki i Polikliniki Neuroortopedii i Neurologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.Instruktor sztuk walki. Prowadzi Szkołę Dalekowschodnich Sztuk Walki Aikido w Łodzi (posiadacz stopnia mistrzowskiego 3 dan Aikido).Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego, Członek Komitetu Naukowego, Prelegent podczas I, II, III oraz IV Ogólnopolskiej Konferencji Rehabilitacji, (Neuro)Ortopedii i Komunikacji Medycznej. Nauczyciel akademicki. Promotor i recenzent prac licencjackich oraz magisterskich. 

    Sandra Trzcińska

    dr; Kierownik Katedry Fizjoterapii Wyższej Szkoły Rehabilitacji w Warszawie, twórca koncepcji kompensacyjnego leczenia skolioz, wieloletni Kierownik Fizjoterapii Ośrodka Ortopedyczno – Rehabilitacyjnego dla dzieci i młodzieży w Chylicach Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie – Jeziornie. Specjalista w dziedzinie fizjoterapii. Absolwent Akademii Wychowanie Fizycznego w Katowicach wydziału Fizjoterapii. W kompleksowym podejściu do zawodu fizjoterapeuty łączy zarówno aspekty praktyczne jako certyfikowany terapeuta licznych szkoleń, jak i merytoryczno – naukowe zdobyte jako wykładowca-asystent kinezyterapii i terapii manualnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Ukończyła szereg szkoleń z zakresu diagnostyki i leczenia funkcjonalnego narządu ruchu:: leczenie skolioz metodą FED i Lehnert – Schroth, terapię manualną Schmeitzky, wg koncepcji Kaltenborna- Evjentha oraz metodę strukturalnej osteopati i chiropraktyki dr Ackermanna. Certyfikowany terapeuta metody McKenzie, PNF, Kinesiology Taping, SET i Neurac 1. Ukończyła także cykl szkoleń z zakresu: diagnostyki różnicowej, obrazowej RTG i MR oraz leczenia dysfunkcji narządu ruchu. Laureat nagrody przyznanej przez Marszałka Województwa Mazowieckiego za osobisty wkład na rzecz ochrony zdrowia.

    Prelegent wielu konferencji, szkoleń oraz warsztatów dotyczących leczenia wad postawy i skolioz. Członek Komisji Naukowych Konferencji oraz autor licznych artykułów naukowych z zakresu diagnostyki i leczenia dysfunkcji narządu ruchu.