Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

9 sierpnia 2018

NR 92 (Marzec 2018)

Diagnostyka różnicowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego - część 2

0 471

Dolegliwości bólowe w okolicach kręgosłupa lędźwiowego i stawu krzyżowo-biodrowego, które najczęściej stanowią powód zgłoszenia się pacjenta po pomoc, mogą być spowodowane bardzo różnymi przyczynami, poczynając od wad postawy, poprzez dysfunkcje somatyczne, trzewne, patologie strukturalne, urazy, zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe, choroby zapalne, na chorobach nowotworowych kończąc. Odpowiednio przeprowadzona diagnostyka umożliwia prawidłowe rozpoznanie, które jest niezbędne do wdrożenia skutecznego leczenia i rehabilitacji.

Wśród metod obrazowania w diagnostyce lędźwiowego odcinka kręgosłupa (LS) i stawu krzyżowo-biodrowego (SI) podstawą nadal pozostaje badanie radiologiczne (RTG) pozwalające na uwidocznienie wad wrodzonych i rozwojowych, złamań pourazowych lub patologicznych czy też zmian typowych dla układowych chorób zapalnych (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa − ZZSK).

Problemem diagnostycznym w tej metodzie pozostają urazy małej energii z uszkodzeniem płytki granicznej, urazy nakładające się na już istniejące deformacje (złamania osteoporotyczne) i urazy stawu SI, w których wektor siły przebiegał równolegle do wiązki promieniowania X. 

W projekcji AP wobec obecności lordozy lędźwiowej tylko kręgi i krążki znajdujące się prostopadle do wiązki promieniowania będą odwzorowane jako dokładny rzut, a więc tylko na 1−2 poziomach jesteśmy w stanie w tej projekcji dokładnie ocenić blaszki graniczne i szerokość przestrzeni międzytrzonowych. Pozostałe segmenty ustawione skośnie mogą mieć zatarte kontury z powodu nakładania się cieni kostnych. Mimo wszystko należy w tej projekcji ocenić linię wyrostków kolczystych i kształt łuków oraz pozycję nasad łuków zajmujących górno-boczne krawędzie trzonów. W sytuacji skoliozy z następczą rotacją i torsją kręgu linia wyrostków kolczystych oddala się od linii pośrodkowej, nasady łuku zmierzają do środka trzonu, a trzon ulega sklinowaceniu w kierunku wklęsłości skrzywienia. W projekcji AP widoczne są stawy międzykręgowe i wyrostki poprzeczne z cieniem mięśni biodrowo-lędźwiowych.

Znacznie bardziej czytelna jest projekcja boczna, w której zwraca się uwagę na kąt lordozy lędźwiowej (zakres normy 48−78°), zarysy blaszek granicznych trzonów oraz stopień sklinowacenia krążków L4/L5 i L5/S1, który nie powinien przekraczać 5−10°. Kąt podstawy kości krzyżowej (kąt Fergusona, kąt nachylenia kości krzyżowej, sacral slope − SS) do linii horyzontalnej powinien mieścić się w granicach 35−45° i w warunkach idealnego biomechanicznie skompensowania pozycji miednicy suma kąta Fergusona i kąta zawartego pomiędzy środkiem głowy kości udowej i linii pionowej przebiegającej przez środek S1 (kąt nachylenia miednicy, pelvic tilt − PT) powinna mieścić się w zakresie 50−60°. 

W sytuacji poziomego ustawienia kości krzyżowej (rośnie kąt Fergusona) suma kąta SS i PT wynosi powyżej 60° i mamy do czynienia z nasilonym przodopochyleniem miednicy i tzw. miednicą niską (przeciążeniową) z podatnością do kręgozmyków, konfliktu międzykolczystego, ściskania tylnej części pierścieni L5/S1 i L4/L5 i nadmiernego pokrycia panewek stawów biodrowych.

W przeciwnym przypadku, gdy SS maleje i kość krzyżowa ustawia się pionowo, a miednica ulega tyłopochyleniu, mamy do czynienia z tzw. miednicą wysoką (miednica niestabilna) z niefizjologicznymi siłami ścinającymi działającymi na stawy SI i centralną część krążka międzykręgowego przy deficycie pokrycia panewek stawów biodrowych. W warunkach zbilansowanej miednicy pion spuszczony ze środka otworu potylicznego większego przechodzi przez środek L1 i pada na S1, natomiast grawitacyjny środek ciężkości zlokalizowany jest na poziomie centrum trzonu L3 i pion spuszczony z niego spada na przednią krawędź przy normalnym kącie lędźwiowo-krzyżowym (stycznie do przednich konturów L5 i S1) wynoszącym 130°.

Niestety, obrazowanie to ma swoje istotne ograniczenia – niska jakość zdjęcia, niemożliwa do uzyskania pozycja standardowa czy przysłaniające struktury kostne gazy jelitowe mogą obniżyć znacząco wartość diagnostyczną RTG.

Zarysy kostne dostępne dla badania i ważne z punktu widzenia klinicznego to trzony kręgów, nasady łuków, blaszki łuków, wyrostki kolczyste i poprzeczne. W warunkach normalnych więzadła kręgosłupa i krążki międzykręgowe jako tkanka miękka nie są widoczne w badaniu RTG, jednak w przebiegu ZZSK lub choroby Forestiera mogą ulegać kostnieniu i wówczas są dobrze widoczne w projekcji bocznej w postaci mostków kostnych lub syndesmofitów. W przebiegu miednicy przeciążeniowej z hiperlordozą można zaobserwować sklerotyzację sąsiednich krawędzi wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa, kissing spine). Szerokość kanału kręgowego mierzona w RTG jest bardzo nieprecyzyjna i odnosi się do odległości między linią tylnotrzonową i stykiem wyrostków stawowych. O stenozie względnej kanału mówimy przy spadku tej odległości do 12 mm, a o bezwzględnej przy 10 mm. W projekcji bocznej widoczne są również otwory międzykręgowe i o ile na poziomie do L2/L3 są one dość dobrze widoczne, to poniżej z powodu przysłaniania przez talerze biodrowe, a nierzadko również zmiany wytwórcze stawów, są coraz mniej czytelne.

W projekcjach skośnych międzykręgowych widoczne są części międzywyrostkowe łuku, tj. miejsca, gdzie powstawać mogą kręgoszczeliny. Obraz kręgu przypomina wówczas teriera szkockiego, a szyja pieska stanowi właśnie część międzywyrostkową.

O obecności kręgoszczeliny świadczy obecność obroży na szyi „pieska”, a więc ciemniejsze pasmo świadczące o przerwaniu ciągłości tkanki kostnej.

W odcinku LS stosuje się również badania czynnościowe w projekcji bocznej w zgięciu i wyproście, poszukując niestabilności międzysegmentarnej (norma 2–3 mm) oraz zamykania otworów międzykręgowych. Metoda ta również służy do monitorowania kręgozmyków. 

Znacznie więcej informacji o kondycji kostnych struktur kręgosłupa LS i stawu SI dostarcza badanie tomografii komputerowej (computed tomography – CT). Na przekrojach poprzecznych doskonale widoczne są kanał kręgowy, stawy międzykręgowe i wnętrze trzonu. Badanie umożliwia bardzo dokładny pomiar wymiaru strzałkowego, poprzecznego i pola powierzchni kanału kręgowego.

W warunkach prawidłowych wymiar strzałkowy kanału to 15–27 mm, przy wartości 10 mm mówi się już o bezwzględnej stenozie, której pochodzenie badanie CT może zróżnicować (zmiany kostne, masa tkanek miękkich). W tzw. oknie kostnym można zaobserwować stopień kompresji trzonów, stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawów, obecność ewentualnych zwapnień więzadeł podłużnych i zmian wytwórczych krawędzi trzonów. W przestrzeniach międzykręgowych w przebiegu dyskopatii można zauważyć tzw. objaw próżni, tj. obecność gazu w miejscu uszkodzonego jądra miażdżystego. 

Miejsca szczególnie trudne do interpretacji lub zupełnie niedostępne w konwencjonalnym RTG, jak staw SI i kość krzyżowa, są doskonale widoczne w CT, zwłaszcza w rekonstrukcjach 3D. Technika ta oddaje również znaczne usługi w diagnostyce niestabilnych złamań kręgosłupa z uciskiem kanału kręgowego jako badanie przedoperacyjne, a także w iniekcjach dodyskowych i okołokorzeniowych w szczególnie zaawansowanych procesach zwyrodnieniowych. Po podaniu kontrastu do kanału kręgowego jako tzw. myelo-CT pozwala dokładnie ocenić ewentualny konflikt implantów z workiem oponowym.

Najdoskonalszym obrazowaniem jest jednak rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI), w którym doskonale widoczne jest nie tylko otoczenie kostne kanału kręgowego, stan trzonów z możliwością wykrycia obrzęku, konwersji szpiku czy zmian nowotworowych, lecz także stan tkanek miękkich – krążka międzykręgowego, więzadeł i zawartości kanału kręgowego. W badaniu tym na bardzo wczesnym etapie można wykryć przerzuty nowotworowe, odróżnić świeże i zastarzałe złamania, wykryć zmiany naczyniowe rdzenia kręgowego i objawy jego niedokrwienia. Po podaniu kontrastu dożylnie z większą precyzją można wykrywać zbliznowacenia lub zmiany infekcyjne. Badanie pokazuje chronologię zmian dyskopatycznych i bardzo precyzyjnie określa ich topografię, będąc podstawowym badaniem przedoperacyjnym. 

Badaniem uzupełniającym jest scyntygrafia kostna służąca do wykrywania nowotworów pierwotnych o wysokim wychwycie znacznika (np. osteoid osteoma), przerzutów nowotworowych przy znanym ognisku pierwotnym, zmian zapalnych pochodzenia układowego i infekcyjnego (znakowanie leukocytów) oraz wątpliwych złamań (złamania przeciążeniowe) [11].

Dysfunkcje kręgosłupa lędźwiowego i stawu krzyżowo-biodrowego 

Wady postawy

Wady kręgosłupa LS mogą dotyczyć płaszczyzny strzałkowej i czołowej. W przypadku pierwszym mówi się o zniesieniu lub pogłębieniu fizjologicznej lordozy lędźwiowej; w drugim o skoliozie zazwyczaj z rotacją kręgów. W badaniu klinicznym po ocenie wzrokowej należy na wstępie wykonać test fałdu skórno-mięśniowo-powięziowego oraz test autokorekcji. W sytuacji wzmożonego napięcia mięśniowego i niemożliwej korekcji krzywizny należy bardzo ostrożnie dokonać opukiwania wyrostków kolczystych i odnotować miejsca wzmocnionej wrażliwości. W dalszych testach mobilności pozostaje do wykazania stopień podatności odcinka na korekcję bierną i czynną przed ewentualnym planowaniem rehabilitacji. Od strukturalnych uszkodzeń wadę postawy można odróżnić po stosunkowo łatwym i bezbolesnym korygowaniu deformacji zarówno biernie – mobilizacją stawów, jak i sterowanym czynnym napięciem mięśniowym wobec układu odniesienia, który może stanowić np. lustro czy siatka. Wada dotyczy najczęściej dzieci i młodzieży, często współistnieje z zaburzeniami stanu psychoemocjonalnego. Rokowanie jest dobre i wada rzadko daje dolegliwości bólowe, toteż najczęstszym motywem konsultacji jest zazwyczaj niepokój rodziców. 

Wada postawy w płaszczyźnie czołowej objawia się zazwyczaj asymetrią talii i pozycji talerzy biodrowych, co w badaniu klinicznym powoduje skośne ustawienie miednicy w stosunku do innych płaszczyzn poprzecznych. W teście Adamsa nie występuje prawdziwy wał lędźwiowy po stronie zazwyczaj przeciwnej do garbu żebrowego w odcinku piersiowym jak w prawdziwej skoliozie, a test autokorekcji jest pozytywny. Jeżeli istnieje przesłanka o skróceniu kończyny, test skłonu należy powtórzyć w pozycji siedzącej, sprawdzając, czy wał lędźwiowy ulega zmniejszeniu lub wręcz zanikowi – wówczas jest pewność, że mamy do czynienia z dysfunkcją, nie zaś utrwaloną rotacją kręgosłupa.

W wadach postawy nie ma zazwyczaj istotnych zaburzeń zakresu ruchu rotacji i skłonu bocznego, co odróżnia je od dysfunkcji somatycznych. Nie występują również objawy deficytów neurologicznych czy istotnych zaburzeń trofiki tkanek miękkich. Brak też sklinowacenia i rotacji kręgów w badaniu RTG.

Jeżeli zachodzi podejrzenie, że źródłem bólu jest skrócenie kości dolnej z asymetrią miednicy, dozwolony jest test wyrównania wkładką, ale okres obserwacji powinien wynosić kilka tygodni w celu adaptacji mięśni. Nierówność kończyn spotykana jest w 3–15% populacji. W przypadku osób dorosłych dyskusyjne jest wyrównywanie skrócenia poniżej 1–1,5 cm, jednak u dzieci i młodzieży należy zwłaszcza w okresie skoku wzrostowego wyrównać pozycję miednicy, aby zapobiec wtórnym skrzywieniom kręgosłupa LS, mimo że skolioza czynnościowa uważana jest za mniej deformującą trzony (przebiega bez rotacji i jest zawsze wypukłością skierowana w kierunku krótszej kończyny) [12].

Dysfunkcje somatyczne stawów międzykręgowych i stawu krzyżowo-biodrowego

W przypadku odwracalnego zaburzenia ruchomości („zablokowania”) stawu międzykręgowego lub stawu SI dochodzi do bolesnego ograniczenia zakresu ruchu zazwyczaj w jednym lub dwóch kierunkach. W badaniu palpacyjnym stwierdza się wyraźne wzmożenie napięcia mięśniowego (obrona mięśniowa) w okolicy zablokowanego stawu, a także brak jego mobilności w teście oscylacji i sprężynowania. W testach globalnej ruchomości najczęściej 1–2 kierunki ruchu są niedostępne, inne – prawie niezaburzone, co stanowi jedną z najważniejszych cech odróżniających dysfunkcję somatyczną od uszkodzenia strukturalnego. W przypadku dysfunkcji stawu międzykręgowego zachodzi również znaczne ograniczenie ruchu podczas testu oddechowego w palpacji stawu w pozycji na brzuchu, a staw SI nie wykazuje naturalnej ruchomości w testach analitycznych (pelvic shift, Piedallu, Derbolowskiego, inne). Zazwyczaj pacjent potrafi wskazać punktowo ból ze stawu SI (test palca), w przypadku stawów międzykręgowych nie jest to już tak precyzyjne. Teoretycznie dysfunkcja po jej właściwej mobilizacji powinna ustąpić i spowodować normalizację napięcia mięśniowego i odzyskanie zakresu ruchu, co odróżnia ją od prawdziwej zmiany strukturalnej (najczęściej zwapnień lub skostnień więzadeł i torebek stawowych przy zmianach zwyrodnieniowych stawów międzykręgowych i stawu SI). Normalizacja jednak może zająć 2–3 dni, o czym warto poinformować pacjenta. 

Dysfunkcje odcinka LS i stawu SI bardzo często współistnieją z bólem pasa biodrowego, a nawet są przyczyną bólu odniesionego – pseudokorzeniowego promieniującego do pośladka, uda, a nawet łydki. Dlatego też wymagają różnicowania z prawdziwym konfliktem korzeniowo-dyskowym, stenozą kanału kręgowego lub zmianami niedokrwiennymi kończyn dolnych. Okazuje się, że staw SI jest źródłem bólu u 13–30% pacjentów z bólem krzyża [13].

Dysfunkcje stawów międzykręgowych należy różnicować z bólem mięśniowo-powięziowym w przebiegu fibromialgii lub tzw. reumatyzmu tkanek miękkich. W tych patologiach o nieznanym podłożu mamy do czynienia również ze wzmożonym napięciem mięśniowym i obecnością licznych punktów spustowych, jednak zazwyczaj towarzyszy im specyficzna sylwetka emocjonalna pacjenta (depresja, lęk, wycofanie, płaczliwość), reakcja na mobilizacje stawów może być paradoksalna ze znacznym zaostrzeniem dolegliwości i spotęgowaniem lęku, dlatego nie są one u tych pacjentów zalecane. Dysfunkcje stawu SI należy różnicować z zespołami bólowymi zarówno pochodzenia więzadłowego, jak i mięśniowego oraz z kokcygodynią. W przypadku zespołów mięśniowych (np. mięsień dźwigacz odbytu, mięsień gruszkowaty lub guziczny) ból może mieć lokalizację nawet dość odległą, ale typowe jest odwzorowanie bólu przy mobilizacji specyficznych punktów spustowych lub testach oporowych dla mięśnia – szczególnie gruszkowatego. Przy zespołach więzadłowych sytuacja jest już nieco trudniejsza. Sama mobilizacja manualna więzadła nie zawsze jest na tyle specyficzna, żeby odwzorować objawy pacjenta, o ile w ogóle możliwa – więzadło krzyżowo-guzowe, więzadło krzyżowo-kolcowe są dostępne palpacją na zewnątrz i technikami per rectum, ale już więzadło krzyżowo-biodrowe brzuszne i więzadło biodrowo-lędźwiowe – niestety nie. Stąd rozstrzygającym testem w tych zespołach bólowych jest test iniekcyjny – lignokainowy. 

Dysfunkcje trzewne

Wiele patologii trzewnych rzutuje dolegliwości bólowe na okolicę kręgosłupa LS i stawu SI. Z powodu zaangażowania układu współczulnego w przewodnictwo nocyceptywne z trzewi na powierzchni skóry, w napięciu mięśni oraz w nadwrażliwości opukowej wyrostków kolczystych występują echa pobudzenia ośrodków rdzenia stymulowanego aferencją trzewną. Na powierzchni skóry znajdują się strefy bólowe, gdzie ból jest odczuwany spontanicznie i gdzie skóra ma bardzo podwyższoną wrażliwość dotykową (hiperestezja) – tzw. strefy Heada, a nawet przebarwienia skóry ułożone tylko po jednej stronie kręgosłupa obejmujące kilka przestrzeni międzyżebrowych. Nieco mniej nasilone zmiany czucia powierzchownego (w kierunku podwyższenia i obniżenia wrażliwości), zmiany potliwości, reakcji naczynioruchowej i pilomotorycznej występują już w całym kwadrancie ciała po stronie zajętego narządu. Wygórowane napięcie mięśniowe dotyczy również całego kwadrantu ciała, co warto sprawdzić testem skórno-mięśniowo-powięziowym. Wyrostki kolczyste zgrupowane w sekcje 3–4 sąsiednich o bardzo dużej tkliwości przy opukiwaniu lub wibracji są kolejnym objawem pobudzenia trzewnego unerwienia współczulnego. Przy patologiach dotyczących jelita grubego, narządu rodnego, pęcherza moczowego i prostaty w odcinku LS występują bardzo tkliwe wyrostki kolczyste i grzebień kości krzyżowej. 

Patologie strukturalne

Wady wrodzone i rozwojowe

Wady kręgosłupa lędźwiowego mogą dotyczyć zaburzeń segmentacji i rozwoju kręgów w postaci półkręgów, bloków kręgowych, kręgów motylich, zaburzeń segmentacji stawów – bloki międzystawowe i niespojenia łuku kręgowego, co powoduje całą gamę patologii od wrodzonej skoliozy po rozszczepy rdzenia i kanału kręgowego z poważnymi deficytami neurologicznymi. Wtórne skrzywienie kręgosłupa może być reakcją na asymetrię napięć mięśniowych (np. przykurcz mięśnia biodrowo-lędźwiowego), skrócenie kończyny dolnej lub wady jej osi. Wady okresu rozwojowego kręgosłupa LS mogą przebiegać z deformacją krzywizn lub deficytem pokrycia kanału kręgowego. 

Choroba Scheuermana dotyczy ok. 0,4–8% populacji, a szczyt jej występowania przypada na przedział wieku 13–16 lat i ok. 2 razy częściej dotyczy chłopców. W obrazie klinicznym choroby Scheuermana typowe jest pogłębienie kifozy piersiowej z niemożliwością jej korekcji w teście autokorekcji i mobilizacji, protrakcja głowy, skrócenie mięśni piersiowych i kulszowo-goleniowych, bez deficytów neurologicznych i z rzadko występującym zespołem bólowym niezależnie od stopnia deformacji. Jednak część pacjentów ma cechy tej choroby w odcinku lędźwiowym, gdzie powoduje typowe guzki Schmorla i zamiast klinowacenia jak w odcinku piersiowym – odszczepienie krawędzi przednio-górnej trzonów z powstaniem tzw. limbus vertebrae imitującego zmianę pourazową. Leczenie schorzenia w odcinku lędźwiowym jest zazwyczaj objawowe (czasowe unieruchomienie, leki przeciwbólowe, miorelaksacyjne i przeciwzapalne, terapia manualna i wspomagająco fizykoterapia), a rokowanie dobre.

Skolioza stanowiąca deformację trójpłaszczyznową obejmującą kilka odcinków kręgosłupa występuje w ok. 2% populacji i może być analizowana pod względem etiologii (kostnopochodna, neuropochodna, mięśniopochodna), liczby i położenia łuków (klasyfikacja Kinga), kąta skrzywienia oraz wieku pojawienia się (wczesnodziecięca, dziecięca i młodzieńcza). Granicą skoliozy jest skrzywienie rozpoznane w RTG o wielkości kąta 10° w pomiarze metodą Cobba. Najliczniejszą grupę pacjentów stanowi młodzież w wieku 10–15 lat ze skoliozą idiopatyczną, przy czym ok. 5 razy częściej dotyczy ona dziewcząt w zakresie kąta do 40°, a powyżej tej wartości nawet 7 razy częściej. W obrazie klinicznym występuje asymetria postawy, skrzywienie boczne z rotacją i torsją kręgu, co powoduje powstawanie garba żebrowego w odcinku piersiowym i wału mięśniowego w odcinku lędźwiowym widocznych w teście skłonu przedniego (test Adamsa). W badaniu klinicznym bardzo ważny jest test korektywności odróżniający skoliozę prawdziwą od funkcjonalnej, a przy asymetrii miednicy ocena długości i osi kończyn dolnych. Wstępny pomiar rotacji można wykonać skoliometrem, jednak precyzyjne pomiary możliwe są w badaniach RTG i CT. Rozpoznanie radiologiczne i pomiar kąta skoliozy wymaga wykonania badania w pozycji stojącej, powinno ono obejmować cały kręgosłup i miednicę, najlepiej na siatce. Pozwala to na ustalenie kręgu szczytowego skrzywienia (najbardziej sklinowacony), odszukanie kręgów krańcowych skrzywienia (rozpoczynających skrzywienie w przeciwnym kierunku) i stopnia rotacji kręgu. Dla określenia prognozy stosuje się test dojrzałości szkieletowej wg Rissera polegający na śledzeniu przemieszczania się jądra kostnienia talerza biodrowego od kolca przedniego górnego do tylnego (test 0 – brak jądra, test 5 – zakończony wzrost kostny). Daje to podstawę do wdrożenia odpowiedniego leczenia –
przy kątach do 30° rehabilitacja i gorsetowanie, zwłaszcza przy niskich wartościach uzyskanych w teście Rissera, kąt 30–40° to przedział sporny – stosuje się gorsetowanie lub leczenie operacyjne w zależności od ryzyka progresji, w przypadku kąta powyżej 40° zazwyczaj konieczne jest leczenie operacyjne. 

Skolioza w odcinku lędźwiowym może być skrzywieniem reaktywnym (odruchowym). Należy pamiętać, że każde skrzywienie bolesne, nagle występujące i nieskompensowane jest podejrzane i należy wykonać dokładną diagnostykę w kierunku urazu kręgu lub krążka międzykręgowego, lokalnej infekcji lub choroby nowotworowej. Jedną z nich może być osteoid osteoma – niewielkich rozmiarów nowotwór łagodny lokalizujący się w łuku kręgu lub w wyrostku poprzecznym powodujący nieskompensowaną skoliozę z transpozycją tułowia na stronę zmiany [14].

Niespojenie łuku – wada może być bardzo łagodna i dotyczyć deficytu zamknięcia łuku w postaci rozszczepienia wyrostka kolczystego, zazwyczaj łuku L5 lub S1 (najczęściej zupełnie bezobjawowa) lub bardzo zaawansowana z brakiem zamknięcia cewy nerwowej i rozległej przepukliny oponowo-rdzeniowej (tarń dwudzielna) z porażeniami i nierzadko wodogłowiem. W wadach łagodnych charakterystyczna jest kępka włosów na skórze w okolicy rozszczepu lub przebarwienia. Niespojenie łuku S1 nie stanowi przeciwskazań do terapii manualnej kręgosłupa.

Kręgozmyk dysplastyczny – wada ukształtowania wyrostków stawowych L5/S1 (brak wyrostków po stronie jednego z segmentów lub obu) lub górnej części kości krzyżowej (zaokrąglenie) powoduje deficyt zaryglowania stawu w pozycji pionowej i ześlizg L5 wobec S1 już w bardzo wczesnej fazie rozwoju dziecka – po pionizacji. Wada bardzo często występuje u osób spokrewnionych. Z biegiem lat może doprowadzić do dużego stopnia przemieszczenia, a nawet pełnego zwichnięcia, grożąc powikłaniami neurologicznymi. Klinicznie objawia się to uskokiem na linii wyrostków kolczystych (tzw. objaw skoczni), przodopochyleniem miednicy z hiperlordozą lędźwiową oraz znacznym przykurczem mięśni grupy kulszowo-goleniowej. Co ciekawe, nawet duże kręgozmyki bywają zupełnie bezobjawowe. Wobec narastających deficytów neurologicznych wymaga leczenia operacyjnego ze stabilizacją bez repozycji (in situ) lub repozycji i stabilizacji [15].

Urazy

Urazy odcinka LS mogą dotyczyć składowej kostnej i tkanek miękkich. W zakresie złamań obowiązuje nadal klasyfikacja trzykolumnowa wg Denisa, wobec czego złamania można podzielić na jednokolumnowe stabilne (zgięciowe, kompresyjne, wyprostne) i dwu- oraz trzykolumnowe – zawsze niestabilne i wymagające leczenia operacyjnego, zwłaszcza przy współistnieniu uszkodzeń neurologicznych (wybuchowe, dystrakcyne, rotacyjne). O stopniu niestabilności złamania decyduje nie tylko miejsce odkształcenia kręgu, lecz także stopień tej deformacji. Złamania kompresyjne trzonu w odcinku lędźwiowym o stopniu kompresji przedniej kolumny powyżej 40% lub kifotyzacji przekraczającej 25° są najczęściej związane z uszkodzeniem więzadłowym kolumny tylnej i stąd jako uszkodzenia niestabilne są kwalifikowane do leczenia operacyjnego [16].

Innym kryterium podziału jest energia urazu. Urazy małej energii w tym odcinku to złamania izolowane wyrostka kolczystego lub poprzecznego, ale przede wszystkim złamania kompresyjne w przebiegu osteoporozy – leczone objawowo i krótkotrwałym unieruchomieniem w gorsecie. W przypadkach znacznych deformacji możliwe są zabiegi korekcyjne – tzw. kifoplastyka i wertebroplastyka polegające na balonowaniu trzonu, podniesieniu jego wysokości i cementowaniu. Urazy dużej energii to złamania wybuchowe z rozkawałkowaniem trzonu i zajęciem kanału kręgowego przez odłamy kostne oraz złamania ze zwichnięciem w mechanizmie dystrakcyjnym, tzw. złamania Chance’a, skutkujące uszkodzeniem korzeni ogona końskiego na skutek rozerwania poprzecznego z przemieszczeniem elementów wszystkich kolumn kręgosłupa. W badaniu klinicznym u pacjenta z podejrzeniem złamania trzonu kręgu lędźwiowego należy zwrócić uwagę na triadę objawów – wielokierunkowe ograniczenie zakresu ruchu z obroną mięśniową, dodatni objaw wstrząsania z oddali i dodatni objaw Amosa. Należy również odnotować stan neurologiczny pacjenta. Badaniem wstępnym w urazach niewielkiej energii jest nadal RTG, a w urazach dużej energii, zwłaszcza w urazach wielomiejscowych z powikłaniami neurologicznymi, najlepszą metodą jest wykonanie CT z rekonstrukcją 3D jako planowanie przedoperacyjne.

Urazy stawu SI mają zupełnie inną symptomatologię w zależności od energii urazu. Urazy niskiej energii powstałe jako skutek dźwignięcia ciężaru, upadku czy wstrząsu spowodowanego zeskokiem na kończynę dolną objawiają się bólem miejscowym, czasem z pseudokorzeniowym promieniowaniem, bólem głęboko w pośladku lub w kroczu i dysfunkcją chodu. W badaniu klinicznym dodatnie mogą być testy prowokacyjne dla stawu SI, ale nigdy nie obserwuje się deficytów neurologicznych. Urazy dużej energii związane ze złamaniem miednicy i przemieszczeniem stawu SI (tzw. złamania typu Malgaigne) są stanami zagrażającymi życiu z powodu znacznej utraty krwi, zagrożenia wykrzepianiem rozsianym w przebiegu koagulopatii ze zużycia, nierzadko towarzyszą im deficyty neurologiczne. W badaniu klinicznym występuje niestabilność miednicy oraz skrócenie kończyny nawet o kilka centymetrów, jeżeli doszło do pionowego zwichnięcia stawu lub przemieszczenia talerza biodrowego złamanego przy stawie. Pacjent wymaga pilnej hospitalizacji, ratowania funkcji życiowych, a po wyrównaniu stawu ogólnego – zabiegu rekonstrukcyjnego, niejednokrotnie z usztywnieniem stawu SI.

Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe

W symptomatologii zespołów przeciążeniowych i zwyrodnieniowych kręgosłupa LS można wyróżnić zespoły bólu osiowego, korzeniowego i mieszane. 

Najbardziej rozpowszechnioną opinią na temat praprzyczyny powstawania zmian przeciążeniowo-zwyrodnieniowych kręgosłupa LS jest degeneracja krążka międzykręgowego. Na skutek działania cytokin prozapalnych dochodzi do rozpadu pozakomórkowej macierzy jądra miażdżystego z nie do końca znanych przyczyn (nie tylko mechanicznych, ale również genetycznych warunkujących m.in. aktywność metaloproteaz). Prowadzi to do przedwczesnego pękania łańcuchów polisacharydów i redukcji higroskopijnego potencjału materiału tworzącego jądro miażdżyste, a także apoptozy komórek chrzęstnych odpowiedzialnych za tworzenie macierzy [17, 18].

Postępujące odwodnienie jądra skutkujące jego przesztywnieniem powoduje braki amortyzacji segmentu czynnościowego, powodują...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy