Diagnostyka różnicowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego - część 2

Wśród metod obrazowania w diagnostyce lędźwiowego odcinka kręgosłupa (LS) i stawu krzyżowo-biodrowego (SI) podstawą nadal pozostaje badanie radiologiczne (RTG) pozwalające na uwidocznienie wad wrodzonych i rozwojowych, złamań pourazowych lub patologicznych czy też zmian typowych dla układowych chorób zapalnych (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa − ZZSK).

Problemem diagnostycznym w tej metodzie pozostają urazy małej energii z uszkodzeniem płytki granicznej, urazy nakładające się na już istniejące deformacje (złamania osteoporotyczne) i urazy stawu SI, w których wektor siły przebiegał równolegle do wiązki promieniowania X. 

W projekcji AP wobec obecności lordozy lędźwiowej tylko kręgi i krążki znajdujące się prostopadle do wiązki promieniowania będą odwzorowane jako dokładny rzut, a więc tylko na 1−2 poziomach jesteśmy w stanie w tej projekcji dokładnie ocenić blaszki graniczne i szerokość przestrzeni międzytrzonowych. Pozostałe segmenty ustawione skośnie mogą mieć zatarte kontury z powodu nakładania się cieni kostnych. Mimo wszystko należy w tej projekcji ocenić linię wyrostków kolczystych i kształt łuków oraz pozycję nasad łuków zajmujących górno-boczne krawędzie trzonów. W sytuacji skoliozy z następczą rotacją i torsją kręgu linia wyrostków kolczystych oddala się od linii pośrodkowej, nasady łuku zmierzają do środka trzonu, a trzon ulega sklinowaceniu w kierunku wklęsłości skrzywienia. W projekcji AP widoczne są stawy międzykręgowe i wyrostki poprzeczne z cieniem mięśni biodrowo-lędźwiowych.

Znacznie bardziej czytelna jest projekcja boczna, w której zwraca się uwagę na kąt lordozy lędźwiowej (zakres normy 48−78°), zarysy blaszek granicznych trzonów oraz stopień sklinowacenia krążków L4/L5 i L5/S1, który nie powinien przekraczać 5−10°. Kąt podstawy kości krzyżowej (kąt Fergusona, kąt nachylenia kości krzyżowej, sacral slope − SS) do linii horyzontalnej powinien mieścić się w granicach 35−45° i w warunkach idealnego biomechanicznie skompensowania pozycji miednicy suma kąta Fergusona i kąta zawartego pomiędzy środkiem głowy kości udowej i linii pionowej przebiegającej przez środek S1 (kąt nachylenia miednicy, pelvic tilt − PT) powinna mieścić się w zakresie 50−60°. 

W sytuacji poziomego ustawienia kości krzyżowej (rośnie kąt Fergusona) suma kąta SS i PT wynosi powyżej 60° i mamy do czynienia z nasilonym przodopochyleniem miednicy i tzw. miednicą niską (przeciążeniową) z podatnością do kręgozmyków, konfliktu międzykolczystego, ściskania tylnej części pierścieni L5/S1 i L4/L5 i nadmiernego pokrycia panewek stawów biodrowych.

W przeciwnym przypadku, gdy SS maleje i kość krzyżowa ustawia się pionowo, a miednica ulega tyłopochyleniu, mamy do czynienia z tzw. miednicą wysoką (miednica niestabilna) z niefizjologicznymi siłami ścinającymi działającymi na stawy SI i centralną część krążka międzykręgowego przy deficycie pokrycia panewek stawów biodrowych. W warunkach zbilansowanej miednicy pion spuszczony ze środka otworu potylicznego większego przechodzi przez środek L1 i pada na S1, natomiast grawitacyjny środek ciężkości zlokalizowany jest na poziomie centrum trzonu L3 i pion spuszczony z niego spada na przednią krawędź przy normalnym kącie lędźwiowo-krzyżowym (stycznie do przednich konturów L5 i S1) wynoszącym 130°.

Niestety, obrazowanie to ma swoje istotne ograniczenia – niska jakość zdjęcia, niemożliwa do uzyskania pozycja standardowa czy przysłaniające struktury kostne gazy jelitowe mogą obniżyć znacząco wartość diagnostyczną RTG.

Zarysy kostne dostępne dla badania i ważne z punktu widzenia klinicznego to trzony kręgów, nasady łuków, blaszki łuków, wyrostki kolczyste i poprzeczne. W warunkach normalnych więzadła kręgosłupa i krążki międzykręgowe jako tkanka miękka nie są widoczne w badaniu RTG, jednak w przebiegu ZZSK lub choroby Forestiera mogą ulegać kostnieniu i wówczas są dobrze widoczne w projekcji bocznej w postaci mostków kostnych lub syndesmofitów. W przebiegu miednicy przeciążeniowej z hiperlordozą można zaobserwować sklerotyzację sąsiednich krawędzi wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa, kissing spine). Szerokość kanału kręgowego mierzona w RTG jest bardzo nieprecyzyjna i odnosi się do odległości między linią tylnotrzonową i stykiem wyrostków stawowych. O stenozie względnej kanału mówimy przy spadku tej odległości do 12 mm, a o bezwzględnej przy 10 mm. W projekcji bocznej widoczne są również otwory międzykręgowe i o ile na poziomie do L2/L3 są one dość dobrze widoczne, to poniżej z powodu przysłaniania przez talerze biodrowe, a nierzadko również zmiany wytwórcze stawów, są coraz mniej czytelne.

W projekcjach skośnych międzykręgowych widoczne są części międzywyrostkowe łuku, tj. miejsca, gdzie powstawać mogą kręgoszczeliny. Obraz kręgu przypomina wówczas teriera szkockiego, a szyja pieska stanowi właśnie część międzywyrostkową.

O obecności kręgoszczeliny świadczy obecność obroży na szyi „pieska”, a więc ciemniejsze pasmo świadczące o przerwaniu ciągłości tkanki kostnej.

W odcinku LS stosuje się również badania czynnościowe w projekcji bocznej w zgięciu i wyproście, poszukując niestabilności międzysegmentarnej (norma 2–3 mm) oraz zamykania otworów międzykręgowych. Metoda ta również służy do monitorowania kręgozmyków. 

Znacznie więcej informacji o kondycji kostnych struktur kręgosłupa LS i stawu SI dostarcza badanie tomografii komputerowej (computed tomography – CT). Na przekrojach poprzecznych doskonale widoczne są kanał kręgowy, stawy międzykręgowe i wnętrze trzonu. Badanie umożliwia bardzo dokładny pomiar wymiaru strzałkowego, poprzecznego i pola powierzchni kanału kręgowego.

W warunkach prawidłowych wymiar strzałkowy kanału to 15–27 mm, przy wartości 10 mm mówi się już o bezwzględnej stenozie, której poc...