Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

9 sierpnia 2018

NR 92 (Marzec 2018)

Procedury fizjoterapeutyczne stosowane przy rehabilitacji chorych z obrzękiem limfatycznym

0 397

Zaburzenia przepływu chłonki spowodowane różnymi przyczynami i powstający w następstwie obrzęk limfatyczny wywołują w skórze i tkance podskórnej charakterystyczne zmiany, które prowadzą do pogrubienia i zwężenia naczyń tętniczych i żył, zaniku lub przerostu naczyń chłonnych, zastąpienia tkanki tłuszczowej tkanką łączną, zaniku gruczołów potowych, zwłóknienia skóry właściwej, tkanki podskórnej i tłuszczowej oraz powięzi, zgrubienia i nadmiernego rogowacenia naskórka. Obrzękowi limfatycznemu zwykle towarzyszą dolegliwości bólowe, a leczenie farmakologiczne i chirurgiczne nie są w jego przypadku tak skuteczne jak fizjoterapia.

Zakłócenie równowagi między tempem wytwarzania płynu śródmiąższowego i tempem odprowadzania tego płynu przez układ limfatyczny, objawiające się gromadzeniem nadmiernych jego ilości w tkankach nazywa się obrzękiem (oedema).

Występują trzy rodzaje niewydolności układu chłonnego:

  • niewydolność dynamiczna (wysokoobjętościowa); występuje, gdy tworzenie płynu tkankowego przewyższa możliwość jego transportu anatomicznie i funkcjonalnie sprawną drogą chłonną; wskutek tego płyn gromadzi się w tkance i powstaje obrzęk pozakomórkowy;
  • niewydolność mechaniczna (niskoobjętościowa), w której tworzenie płynu tkankowego i chłonki jest prawidłowe, ale odpływ chłonki jest utrudniony z powodu częściowej lub całkowitej niedrożności naczyń; występuje bogatobiałkowy obrzęk pozakomórkowy prowadzący do ciężkich uszkodzeń tkankowych;
  • niewydolność „zaworu bezpieczeństwa” (postać kombinowana) występująca, gdy możliwość transportu zmniejsza się z powodu patologii naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych, z jednoczesnym zwiększeniem obciążenia limfatycznego. 

Obrzęk limfatyczny

Istotą obrzęku chłonnego jest gromadzenie się w przestrzeniach tkankowych nie płynu, ale dużych ilości białka o wielkich cząsteczkach. W płynie bogatym w białka następuje szybki wzrost fibroblastów prowadzący do rozplemu tkanki łącznej dodatkowo zaburzającej krążenie płynu w przestrzeni tkankowej.

Zaburzenia przepływu chłonki i powstający w następstwie obrzęk limfatyczny wywołują w skórze i tkance podskórnej charakterystyczne zmiany, do których należą: zgrubienie ściany średnich i drobnych naczyń tętniczych prowadzące do ich zwężenia; przerost warstwy wewnętrznej i środkowej żył z rozszerzeniem ich światła, zanik lub przerost naczyń chłonnych, zastąpienie tkanki tłuszczowej tkanką łączną, zanik gruczołów potowych, zwłóknienie skóry właściwej, tkanki podskórnej i tłuszczowej oraz powięzi, zgrubienie i nadmierne rogowacenie naskórka. Obrzęk limfatyczny jest najczęściej obrzękiem jednostronnym, asymetrycznym.

Rzadko przebiega bezboleśnie, najczęściej z dolegliwościami bólowymi w przebiegu choroby nowotworowej, bólu zastoinowego w I stadium obrzęku, przy zajęciu powięzi, więzadeł i miękkich części stawów, prowadzących do stanów zapalnych i deformacji.

Zmienia się konsystencja tkanki podskórnej oraz kolor skóry.

Wyróżnia się cztery stopnie obrzęku limfatycznego:

  • stopień I, utajony, nie daje objawów klinicznych obrzęku tkanek, zdolność do transportu w układzie chłonnym jest upośledzona; do zmniejszenia objawów wystarczy odpoczynek;
  • stopień II charakteryzuje obrzęk, którego istotą jest gromadzenie się bogatobiałkowego płynu śródkomórkowego w tkance podskórnej; powoduje to rozciągnięcie tkanki, utratę napięcia – bez objawów włóknienia; kolor skóry pozostaje bez zmian; obrzęk jest miękki, ciastowaty, uciśnięcie powoduje powstanie dołka; ustępuje w spoczynku i elongacji kończyny; ten stopień obrzęku ma charakter odwracalny; ogromne znaczenie ma fizjoterapia; nieleczony z czasem staje się twardy i przechodzi w stopień III;
  • stopień III charakteryzuje się postępującym zwłóknieniem tkanki podskórnej (szybki rozrost fibroblastów), obrzęk robi się twardy, uciśniecie nie powoduje powstawania dołka, zanika tkanka tłuszczowa − w jej miejsce powstaje tkanka łączna; kolor skóry pozostaje bez zmian (chyba że wystąpi stan zapalny); charakter zmian samoistnie jest nieodwracalny, elewacja kończyny nie ma charakteru terapeutycznego; należy wdrożyć kompleksową fizjoterapię, kompresjoterapia w postaci rękawa lub pończochy;
  • stopień IV − słoniowacizna limfatyczna; naskórek ulega rogowaceniu, na skórze mogą pojawiać się brodawki i kłykciny; na skutek narastania tkanki łącznej zanikają włókna nerwowe, gruczoły potowe, a w zaawansowanych przypadkach mięśnie; w obrzęku chłonnym trwającym długo rozplem tkanki łącznej i obrzęk powodują znaczne powiększenie powierzchni kończyny i zniekształcenie; długotrwały obrzęk prowadzi do ograniczenia ruchomości i zmian zwyrodnieniowych stawów; mogą wystąpić uszkodzenia neurologiczne, zwiększenie podatności na urazy, zakażenia grzybicze i wirusowe (róża); kolor skóry nabiera barwy szarobrązowej; należy wdrożyć kompleksową fizjoterapię, kompresjoterapia w postaci rękawa lub pończochy.

Powszechnie przyjętym podziałem obrzęków limfatycznych jest podział według Kinmotha, który dzieli obrzęki w zależności od przyczyny powstania na pierwotne i wtórne, w zależności od momentu rozpoczęcia choroby na wrodzone, wczesne i późne oraz oparte na podłożu genetycznym, mające charakter rodzinny lub sporadyczny.

Obrzęk limfatyczny pierwotny lymphoedema primarum

Obrzęk limfatyczny pierwotny to obrzęk będący wynikiem choroby samego układu chłonnego. Określany często jako obrzęk samoistny, samorzutny lub obrzęk nieznanego pochodzenia.

Obrzęk limfatyczny wtórnylymphoedema secundarium 

Powstaje na skutek niedrożności w naczyniach chłonnych, które same w sobie nie są zmienione. Może być spowodowany:

  • wycięciem węzłów i naczyń chłonnych w przypadku leczenia nowotworów złośliwych,
  • naciekiem nowotworowym, wypełniającym lub uciskającym naczynie,
  • radioterapią w przebiegu leczenia nowotworów,
  • rozległymi bliznami skórnymi u chorych z dużymi ubytkami skóry, np. po oparzeniach,
  • zakażeniem nitkowcami spotykanymi w krajach tropikalnych,
  • powtarzającymi się zakażeniami bakteryjnymi występującymi na obszarze kończyn powodującymi zapalenia i wtórną niedrożność skórnych naczyń chłonnych,
  • w wyniku długotrwałego unieruchomienia lub porażenia, w połączeniu z zastojem żylnym.

Obrzęk limfatyczny dotyczy okolicy, w której ustaje prawidłowy odpływ chłonki. Może powstać po wielu latach od wystąpienia wywołującej go przyczyny (np. dźwiganie po usunięciu węzłów chłonnych pachowych w przebiegu nowotworu piersi). W obrzęku wtórnym naczynia chłonne tracą swoją zdolność do samoistnego kurczenia się i dochodzi do zastoju chłonki. Prowadzi to do zwiększenia obwodów kończyny, zniekształceń tkankowych, obrzęku skóry, a następnie włóknienia aż do rogowacenia.

Częstość występowania wtórnego obrzęku limfatycznego

Najczęściej wtórny obrzęk limfatyczny występuje jako jatrogenny skutek leczenia raka piersi (carcinoma mammae).

W piśmiennictwie odsetek chorych z obrzękiem waha się od 6,7% do 89%. Rozbieżność wynika z obserwacji prowadzonych przed wielu laty, kiedy stosowano bardziej rozległe techniki chirurgiczne, napromieniano chore promieniami, które powodowały więcej uszkodzeń popromiennych niż obecnie, oraz z niejednorodności grup pod względem sposobu leczenia. W badaniu przeprowadzonym w Instytucie Onkologii w Warszawie w latach 70. XX w. przez Kułakowskiego i wsp. obrzęk limfatyczny występował u 21,6% chorych operowanych metodą Pateya i u 43,2% operowanych metodą Halsteda. Po napromienianiu odsetek chorych z obrzękiem wynosił odpowiednio 30,8% i 62,1%. W pracach amerykańskich z tego samego okresu odsetek obrzęków wahał się między 6,7% a 62,5%, a w brytyjskich od 41% do 70%. Obecnie w Polsce obrzęk występuje u ok. 20−35% chorych na raka piersi. U kobiet leczonych metodą oszczędzającą częstość obrzęku wynosi ok. 10%, waha się od 2% do 24% i zależy od rozległości zabiegu chirurgicznego oraz radioterapii i czasu obserwacji. Ryzyko wystąpienia obrzęku w ciągu sześciu lat wynosi 4% w grupie pacjentek leczonych oszczędzająco bez wycinania węzłów chłonnych pachowych i 13% po wycięciu węzłów z trzech pięter pachy (p = 0,006). Pacjentki po wycięciu węzłów chłonnych trzech pięter pachy i napromienianiu pachy mają 36-procentowe ryzyko obrzęku kończyny w ciągu sześciu lat, podczas gdy u chorych poddanych bardziej oszczędnej operacji w dole pachowym występuje tylko siedmioprocentowe ryzyko wystąpienia obrzęku. Dane te są zróżnicowane nie tylko w zależności od sposobu leczenia, ale również stosowania zasad profilaktyki przeciwobrzękowej. 

Wtórny obrzęk limfatyczny kończyn dolnych występuje najczęściej po usunięciu węzłów chłonnych pachwinowych i/lub radioterapii okolicy miednicy małej, najczęściej w przebiegu leczenia raka odbytnicy (carcinoma recti), czerniaka skóry (melanoma malignom), raka szyjki macicy (carcinoma colli uteri).

Wtórny obrzęk okolicy twarzoczaszki towarzyszy leczeniu chirurgicznemu (usunięcie węzłów chłonnych szyi) i radioterapii nowotworów rejonu głowy i szyi.

Określenia i skróty użyte w zaleceniach 

KFU − kompleksowa terapia udrażniająca: planowany zestaw działań terapeutycznych: kinezyterapii, hydroterapii, masażu, kompresjoterapii, kinesiotapingu i psychoedukacji w zależności od okresu zachowawczego leczenia obrzęku i indywidualnych wskazań dla pacjenta.

MP − przerywana kompresja pneumatyczna (masaż pneumatyczny): rytmiczny masaż pneumatyczny, którego zasadą jest cykliczne napełnianie się powietrzem powodujące dopasowany do wielkości obrzęku ucisk i opróżnianie w czasie zaplanowanej przerwy.

Aparaty do masażu pneumatycznego mogą mieć rękawy jedno-, trzy- i pięciokomorowe, skonstruowane tak, że występuje tylko jednokierunkowy – dośrodkowy kierunek ucisku, począwszy od części dystalnej do części proksymalnej kończyny poddanej terapii.

Wartość ciśnienia nie powinna być większa niż ciśnienie rozkurczowe danego pacjenta, czas trwania ucisku i czas przerwy zależy od rodzaju obrzęku i tolerancji chorego. Z reguły czas ucisku jest kilkakrotnie dłuższy od czasu przerwy. Im obrzęk jest bardziej twardy, tym czas ucisku powinien być krótszy, a ciśnienie niższe. 

W Zakładzie Rehabilitacji Centrum Onkologii w Warszawie przyjęto następujące, orientacyjne warunki wykonywania przerywanej kompresji pneumatycznej w wypadku wtórnego obrzęku limfatycznego:

  • w fazie kompresji, w zależności od wskazań, stosuje się ciśnienie w granicach 60−80 mm Hg w czasie 80−100 s,
  • w czasie zwolnienia ucisku, co trwa 20−40 s, nie stosuje się żadnego ucisku,
  • czas zabiegu wynosi 30–40 minut, przeprowadza się go z częstotliwością 1−2 razy dziennie w ciągu 2−4 tygodni. 

MLD – manualny drenaż limfatyczny z kompresjoterapią: najbardziej korzystna forma zachowawczego leczenia obrzęku. Drenaż powinien być przeprowadzany przez fizjoterapeutów po ukończeniu certyfikowanego kursu drenażu. Wykonywanie tej procedury wymaga dużego doświadczenia, ze względu na wrażliwość naczyń limfatycznych i możliwość ich uszkodzenia. Nieumiejętne jego wykonanie może spowodować powiększenie obrzęku lub stan zapalny naczyń limfatycznych.

Metoda obejmuje dwa okresy terapii:

  • terapia zasadnicza – trwająca dwa tygodnie, w czasie której wykonuje się codziennie drenaż limfatyczny poprzedzony zabiegami pielęgnacyjnymi kończyny, następnie po wykonaniu drenażu specjalny rodzaj bandażowania utrzymywany do 24 godzin,
  • terapia podtrzymująca − systematyczne używanie rękawa uciskowego, codzienne wykonywanie ćwiczeń w rękawie uciskowym; przestrzeganie zasad profilaktyki (np. wysokie układanie kończyny podczas snu i odpoczynku).

Manualny drenaż limfatyczny to jedna z metod leczenia fizykalnego usprawniająca krążenie limfy. Wskazania obejmują obrzęk limfatyczny (pierwotny i wtórny), obrzęk żylno-limfatyczny, obrzęki pourazowe i pooperacyjne, obrzęki tłuszczowe, łagodną symetryczną tłuszczakowatość.

Pod wpływem drenażu rośnie objętość czasowa limfy (przy biernym poruszaniu kończyną), powiększa się napływ płynów w kanałach przedlimfatycznych, a rodzaj ruchu wykonywanego w drenażu (przerywany ucisk) przyspiesza wypełnianie i opróżnianie włosowatych naczyń limfatycznych. Wpływa on również na limfangiomotorykę. Manualny drenaż limfatyczny bazuje na czterech chwytach:

  • stałe ruchy okrężne,
  • chwyt obrotowy,
  • chwyt pompujący,
  • chwyt czerpiący.

Wszystkie techniki stosowane w drenażu powinny być wykonywane bardzo wolno, płynnie i miękko, z częstotliwością ok. 10−15 ruchów na minutę. Każdą technikę powtarza się 3−5 razy. Technika ma charakter przepychający, nie może prowadzić do zbytniego rozgrzania tkanek.

Czas drenażu częściowego wynosi ok. 30−40 min (w zależności od tego, czy opracowuje się kończynę górną czy dolną), natomiast czas drenażu wraz z bandażowaniem ok. 60 min (kończyna górna) oraz 60−90 min w wypadku opracowywania kończyny dolnej. Liczba zabiegów w serii zależy od postępów w terapii.

Kompresjoterapia: bezpośrednio po wykonaniu drenażu powinno się zastosować ucisk zewnętrzny za pomocą specjalnie tkanych materiałów opatrunkowych. Bandażowanie kończyny wykonuje się po drenażu w celu wspomagania funkcji elastycznej zwiotczałej skóry oraz poprawy drenażu chłonki i płynu tkankowego. Używa się specjalnych opasek elastycznych, których zadaniem jest wywieranie ciśnienia z zewnątrz podczas pracy mięśni. Pod bandaż zakłada się rękaw bawełnia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy