Diagnostyka różnicowa pachwiny i stawu biodrowego. Część 1.

Ścianę brzucha tworzy cylinder mięśniowy złożony z trzech warstw – mięśni: skośnego zewnętrznego, wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Zbiegają się one w kierunku linii pośrodkowej ciała, a ich powięzi obejmują mięsień prosty brzucha i tuż przy spojeniu łonowym mięsień piramidowy. Jednak łącznie należy wymienić jeszcze kilka innych warstw mających znaczenie w diagnostyce różnicowej bólu ściany brzucha, mianowicie: skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną, warstwy mięśniowe, powięź wewnątrzbrzuszną, otrzewną. Należy pamiętać, że o ile w dwóch trzecich górnej części mięsień prosty otoczony jest od przodu powięzią mięśnia skośnego zewnętrznego i wewnętrznego, zaś z tyłu powięzią mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego, o tyle w jednej trzeciej dolnej części mięsień prosty brzucha tkwi jakby w kieszeni mięśnia poprzecznego brzucha, ponieważ pochewka mięśnia poprzecznego wraz z mięśniami skośnymi przebiega od przodu, z tyłu pozostawiając tylko powięź wewnątrzbrzuszną i otrzewną ścienną. 

Anatomia i biomechanika

Sama ściana mięśniowa musi przeciwdziałać potężnym siłom nacisku trzewi i stawiać opór podczas wprowadzania tłoczni brzusznej wbrew naciskowi przepony. Jest to możliwe dzięki swoistej „kratownicy”, jaką tworzą mięśnie skośne, których pasma przebiegają pod kątem prostym, oraz dzięki wspólnemu mocowaniu mięśni ściany brzucha od strony grzbietowej na głębokiej blaszce powięzi piersiowo-lędźwiowej. Ze względu na funkcjonalną ciągłość z mięśniem biodrowo-lędźwiowym i czworobocznym lędźwi oraz mięśniem prostownikiem grzbietu od stanu napięcia tej powięzi zależy synergizm pracy stabilizacyjnej ww. mięśni, a wraz z przeponą i dnem miednicy ma on zasadnicze znaczenie w mechanizmie podporowym dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 

Od przodu miejscem zmniejszonej odporności jest kresa biała, okolica pępkowa, a także kanał pachwinowy i udowy będące miejscami wytwarzania przepuklin. Oczywiście przepukliny ściany brzucha mogą powstać w miejscach nietypowych, np. w rzucie rany pooperacyjnej. 

W tkance podskórnej przebiegają gałązki unerwiające ścianę brzucha, pochodzące od nerwów międzyżebrowych, a w dolnej części – od nerwów: biodrowo-podbrzusznego, biodrowo-pachwinowego i płciowo-udowego. Granicą unerwienia skórnego między gałązką boczną i gałązką przednią jest mniej więcej linia bocznego zarysu mięśnia prostego brzucha, jednak gałązki przednie przebijają mięsień prosty w drodze na powierzchnię i mogą być tam usidlone, np. w wyniku adaptacyjnego przerostu. Inną przyczyną usidlenia gałęzi nerwowych mogą być zrosty w warstwie między mięśniami skośnym wewnętrznym i poprzecznym, gdzie przebiegają mięśnie biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. 

Rejon pachwiny stanowi kontynuację ściany brzucha w kierunku uda, a punktami orientacyjnymi są kolec biodrowy przedni górny i guzek łonowy na kości łonowej będące miejscami przyczepu więzadła pachwinowego. Przestrzeń ponad więzadłem rzutuje się na przebieg kanału pachwinowego utworzonego poprzez ściany mięśniowe i prowadzącego powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy z pęczkiem naczyniowo-nerwowym w kierunku pierścienia pachwinowego powierzchownego zlokalizowanego po przyśrodkowej stronie od naczyń nabrzusznych. Przestrzeń pod więzadłem pachwinowym zawiera dwa przedziały: boczny, zwany rozworem mięśniowym i zawierający mięsień biodrowo-lędźwiowy z nerwem udowym, oraz przyśrodkowy, zwany rozworem naczyniowym, zawierający naczynia udowe, węzły chłonne i gałązkę udową mięśnia płciowo-udowego. Przegrodę dla tych przedziałów stanowi mocne pasmo łącznotkankowe, tzw. łuk biodrowo-grzebieniowy, zaś przyśrodkowe ograniczenie zapobiegające usidleniu w ciasnym kącie pachwinowo-udowym – więzadło rozstępowe [1]. 

Staw biodrowy jest zaliczany do tzw. stawów kulistych związanych i jako taki posiada „przywilej” stabilizacji kształtem. Oznacza to, że w prawidłowo wykształconym stawie...