Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

30 lipca 2018

NR 95 (Czerwiec 2018)

Diagnostyka różnicowa pachwiny i stawu biodrowego. Część 1.

0 424

Bóle okolicy pachwiny i stawu biodrowego mogą mieć różne podłoże – od zmian przeciążeniowych i zwyrodnieniowych, przez usidlenia gałązek nerwowych, aż po bardzo groźne choroby infekcyjne i nowotworowe. Ze względu na to, że różne schorzenia mogą wywoływać podobne objawy, warto zapoznać się z zasadami badania klinicznego i diagnostyki obrazowej tego rejonu.

Ścianę brzucha tworzy cylinder mięśniowy złożony z trzech warstw – mięśni: skośnego zewnętrznego, wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Zbiegają się one w kierunku linii pośrodkowej ciała, a ich powięzi obejmują mięsień prosty brzucha i tuż przy spojeniu łonowym mięsień piramidowy. Jednak łącznie należy wymienić jeszcze kilka innych warstw mających znaczenie w diagnostyce różnicowej bólu ściany brzucha, mianowicie: skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną, warstwy mięśniowe, powięź wewnątrzbrzuszną, otrzewną. Należy pamiętać, że o ile w dwóch trzecich górnej części mięsień prosty otoczony jest od przodu powięzią mięśnia skośnego zewnętrznego i wewnętrznego, zaś z tyłu powięzią mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego, o tyle w jednej trzeciej dolnej części mięsień prosty brzucha tkwi jakby w kieszeni mięśnia poprzecznego brzucha, ponieważ pochewka mięśnia poprzecznego wraz z mięśniami skośnymi przebiega od przodu, z tyłu pozostawiając tylko powięź wewnątrzbrzuszną i otrzewną ścienną. 

Anatomia i biomechanika

Sama ściana mięśniowa musi przeciwdziałać potężnym siłom nacisku trzewi i stawiać opór podczas wprowadzania tłoczni brzusznej wbrew naciskowi przepony. Jest to możliwe dzięki swoistej „kratownicy”, jaką tworzą mięśnie skośne, których pasma przebiegają pod kątem prostym, oraz dzięki wspólnemu mocowaniu mięśni ściany brzucha od strony grzbietowej na głębokiej blaszce powięzi piersiowo-lędźwiowej. Ze względu na funkcjonalną ciągłość z mięśniem biodrowo-lędźwiowym i czworobocznym lędźwi oraz mięśniem prostownikiem grzbietu od stanu napięcia tej powięzi zależy synergizm pracy stabilizacyjnej ww. mięśni, a wraz z przeponą i dnem miednicy ma on zasadnicze znaczenie w mechanizmie podporowym dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 

Od przodu miejscem zmniejszonej odporności jest kresa biała, okolica pępkowa, a także kanał pachwinowy i udowy będące miejscami wytwarzania przepuklin. Oczywiście przepukliny ściany brzucha mogą powstać w miejscach nietypowych, np. w rzucie rany pooperacyjnej. 

W tkance podskórnej przebiegają gałązki unerwiające ścianę brzucha, pochodzące od nerwów międzyżebrowych, a w dolnej części – od nerwów: biodrowo-podbrzusznego, biodrowo-pachwinowego i płciowo-udowego. Granicą unerwienia skórnego między gałązką boczną i gałązką przednią jest mniej więcej linia bocznego zarysu mięśnia prostego brzucha, jednak gałązki przednie przebijają mięsień prosty w drodze na powierzchnię i mogą być tam usidlone, np. w wyniku adaptacyjnego przerostu. Inną przyczyną usidlenia gałęzi nerwowych mogą być zrosty w warstwie między mięśniami skośnym wewnętrznym i poprzecznym, gdzie przebiegają mięśnie biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. 

Rejon pachwiny stanowi kontynuację ściany brzucha w kierunku uda, a punktami orientacyjnymi są kolec biodrowy przedni górny i guzek łonowy na kości łonowej będące miejscami przyczepu więzadła pachwinowego. Przestrzeń ponad więzadłem rzutuje się na przebieg kanału pachwinowego utworzonego poprzez ściany mięśniowe i prowadzącego powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy z pęczkiem naczyniowo-nerwowym w kierunku pierścienia pachwinowego powierzchownego zlokalizowanego po przyśrodkowej stronie od naczyń nabrzusznych. Przestrzeń pod więzadłem pachwinowym zawiera dwa przedziały: boczny, zwany rozworem mięśniowym i zawierający mięsień biodrowo-lędźwiowy z nerwem udowym, oraz przyśrodkowy, zwany rozworem naczyniowym, zawierający naczynia udowe, węzły chłonne i gałązkę udową mięśnia płciowo-udowego. Przegrodę dla tych przedziałów stanowi mocne pasmo łącznotkankowe, tzw. łuk biodrowo-grzebieniowy, zaś przyśrodkowe ograniczenie zapobiegające usidleniu w ciasnym kącie pachwinowo-udowym – więzadło rozstępowe [1]. 

Staw biodrowy jest zaliczany do tzw. stawów kulistych związanych i jako taki posiada „przywilej” stabilizacji kształtem. Oznacza to, że w prawidłowo wykształconym stawie głowa kości udowej jest w przeważającej części powierzchni pokryta panewką stawu utworzoną na styku kości łonowej, biodrowej i kulszowej. Posiada ona kostny nawis w kierunku tylno-bocznym, nazywany stropem lub kostnym dachem panewki, dzięki czemu staw z definicji jest bardzo stabilny. Dodatkowymi elementami stabilizującymi są bardzo silne więzadła wzmacniające i tak już grubą torebkę stawową (więzadła: biodrowo-udowe, łonowo-biodrowe i kulszowo-biodrowe) oraz łącznotkankowe przedłużenie kostnej części panewki, jakim jest obrąbek stawowy. Więzadła są napinane sekwencyjnie w różnych pozycjach stawu. Jedyną pozycją rozluźnienia wszystkich więzadeł jest pozycja 30 stopni zgięcia, 15 stopni odwodzenia i 10 stopni rotacji zewnętrznej, co ma znaczenie praktyczne podczas technik manualnego drenażu stawu biodrowego i stretchingu torebki stawowej. Ostatnim, lecz nie mniej ważnym elementem stabilizującym jest ujemne ciśnienie w stawie, które powoduje, że nawet po przecięciu torebki stawowej w czasie alloplastyki stawu zwichnięcie stawu biodrowego wymaga pewnej siły. 

Panewka stawu biodrowego jest ustawiona pod kątem ok. 40 stopni w płaszczyźnie czołowej i ku przodowi w płaszczyźnie poprzecznej pod kątem 15–20 stopni. To powoduje, że powierzchnie stawowe stawu biodrowego maksymalny kontakt mają w pozycji zgięcia 90 stopni, a najmniejszy – w pozycji wyprostu. Jest to związane z fizjologiczną antewersją szyjki kości udowej w zakresie ok. 12 stopni (u noworodka 30–40 stopni). To powoduje, że głowa kości udowej od strony przedniej w pozycji wyprostu stawu biodrowego i rotacji zewnętrznej jest pokryta tylko przez obrąbek stawowy i torebkę stawową. Mimo to staw nie traci swojej zborności. Powierzchnia stawowa panewki nie pokrywa całej jej wklęsłości, a tylko część w kształcie podkowy otwartej od dołu, a więc powierzchni księżycowatej. Grubość chrząstki szklistej może osiągać nawet 3 mm na powierzchni największego obciążania, tj. w górno-grzbietowej części panewki. W części dolno-przedniej i dolno-tylnej chrząstka osiąga grubość 1–2 mm. W dnie panewki pomiędzy powierzchniami stawowymi obecna jest luźna tkanka łączna i tłuszczowa oraz więzadło głowy kości udowej mające ograniczone znaczenie dla stabilizacji stawu i ukrwienia niewielkiego pola głowy kości udowej na jej górnym biegunie.

Dolne ramiona powierzchni stawowej łączy więzadło poprzeczne panewki. Od strony udowej staw tworzy głowa kości udowej o regularnym kulistym kształcie, której najgrubsza chrząstka szklista, bo osiągająca nawet 4 mm, występuje ponad dołkiem przyczepu więzadła głównego kości udowej. Głowa kości udowej dość łagodnym łukiem przechodzi we wklęsłość szyjki kości udowej, co zapewnia pozycję zgięcia stawu biodrowego i odwodzenia bez konfliktu z panewką i obrąbkiem przy prawidłowym kącie szyjkowo-trzonowym, wynoszącym u dorosłego osobnika 125–130 stopni (u noworodka 150 stopni). Każda zmiana kształtu głowy kości udowej i strefy granicznej głowa – szyjka będzie skutkować znacznym ograniczeniem zakresu ruchu i konfliktem udowo-panewkowym. Torebka stawowa przyczepia się obwodowo do linii międzykrętarzowej i stanowi podstawowe źródło unaczynienia dla głowy kości udowej i podgłowowej strefy szyjki. Dlatego złamania podgłowowe szyjki kości udowej odcinające troczki unaczynienia wiążą się ze zwiększonym ryzykiem jałowej martwicy głowy kości udowej. 

Wnętrze stawu biodrowego wypełnia płyn stawowy i błona maziowa. Niektóre wypustki błony maziowej przenoszą naczynia odżywcze w kierunku głowy kości udowej i to one ulegają uszkodzeniu podczas złamań i zwichnięć stawu biodrowego. W sytuacji wysiękowego zapalenia płyn gromadzi się w zachyłku przednim i dolnym stawu, ograniczając najpierw rotację wewnętrzną stawu, a następnie zgięcie i odwodzenie. Podobnie przebiega wzorzec torebkowy dla stawu biodrowego w zmianach zwyrodnieniowych, kiedy zbliznowaceniom i zgrubieniu ulega torebka stawowa. 

Krętarze kości udowej i tzw. kresa chropawa są miejscami licznych przyczepów mięśniowych. Na powierzchni przedniej stawu biodrowego przebiega mięsień biodrowo-lędźwiowy. Od torebki stawowej oddziela go kaletka biodrowa, zwana czasem biodrowo-grzebieniową. Od strony przednio-bocznej w strukturę torebki stawowej wplata się ścięgno zagięte mięśnia prostego uda, zaś od strony bocznej – powięź mięśnia pośladkowego mniejszego. Z tyłu lokalizują się mięśnie rotatory (bliźniacze, zasłonowe, gruszkowaty i czworoboczny uda), a od strony przyśrodkowej – mięśnie grzebieniowy i przywodziciele. 

Unaczynienie stawu biodrowego pochodzi od tętnicy głębokiej uda – gałęzi tętnicy udowej, od której odchodzą tętnice okalające boczna i przyśrodkowa. Te z kolei oddają odżywcze gałązki wchodzące przez torebkę stawową do troczków błony maziowej prowadzących unaczynienie w kierunku głowy kości udowej. Pozostałe tętnice biorące udział w unaczynieniu stawu biodrowego to tętnice zasłonowe i pośladkowe. 

Unerwienie stawu biodrowego pochodzi z nerwu udowego od strony przedniej, nerwu zasłonowego od strony przyśrodkowej i dolnej oraz nerwu kulszowego od strony tylnej. 

Zakres ruchu stawu biodrowego przy jego stabilności i zwartości stanowi fenomen. W płaszczyźnie strzałkowej od zgięcia do wyprostu wynosi on 130/0/15 stopni, przy czym w ruchu biernym zgięcia osiąga się nawet 150 stopni (wyprost nie ulega zmianie). W płaszczyźnie czołowej (odwodzenie/przywodzenie) możliwy jest zakres ruchu czynnego 40/0/30 stopni przy ruchu biernym o 10 stopni większym w każdym kierunku. Rotacja od wewnętrznej do zewnętrznej to przeciętnie 40/0/50 stopni, również z 10-stopniową korekcją bierną [2].

Wektor wypadkowej siły kompresji działającej na głowę kości udowej tworzy kąt 16 stopni w stosunku do linii pionowej przechodzącej przez środek głowy kości udowej. Powoduje to, iż po stronie wewnętrznej kości udowej dominują siły kompresyjne, którym odpór daje wzmocniony łuk szyjki kości udowej (łuk Adamsa), zaś po stronie zewnętrznej – siły dystrakcji, którym przeciwdziała układ beleczek schodzący wstęgowo od górnej części stawu SI przez dno panewki aż do górnej części szyjki kości udowej. W klasycznym schemacie Pauwelsa siła docisku mięśni pośladkowych działających na głowę kości udowej w chwili jednonożnego podparcia jest trzykrotnie większa od masy ciała. Wynika to z proporcjonalnie dłuższej dźwigni działania siły ciążenia ciała (pion przebiega blisko przeciwległego stawu krzyżowo-biodrowego) od dźwigni dla mięśni pośladkowych, który tworzy zaledwie odstęp między centrum głowy kości udowej i krętarzem większym. Wobec tego u osoby o masie 72 kg podczas obciążania kończyny podczas stania na jednej nodze dochodzi do nacisku na powierzchnię stawową ok. 2360 N, co w przeliczeniu na łączną powierzchnię stawową 12 cm kw. daje nacisk 20 kg/cm2!

W badaniach in vivo potwierdzono siły obciążeń stawu biodrowego dla wielu pozycji ćwiczeń uważanych dotychczas za wskazane w tzw. schorzeniach stawu biodrowego. I tak, w podnoszeniu kończyny w układzie otwartym siły nacisku na powierzchnie stawowe wynoszą 150% masy ciała, przy odwodzeniu wbrew oporowi – 200%, podczas wykonywania uniesienia miednicy z pozycji leżącej poprzez napięcie mięśni pośladkowych – nawet 300%. Delikatny jogging to tylko 350% masy ciała, a zbieganie ze schodów – ponad 400%. Natomiast ćwiczenia wspomagane i w odciążeniu, np. na rowerze, rzeczywiście zmniejszają siłę nacisku stawu do poziomu 70–80% masy ciała. Może więc na nowo należałoby przemyśleć postępowanie rehabilitacyjne, zwłaszcza we wczesnych fazach zmian zwyrodnieniowych. Należy pamiętać, że poszczególne części panewki stawu biodrowego są obciążane w zależności od jej pozycji. W antewersji panewki maksymalne ciśnienie panuje w stropie panewki (5 MPa), w pozycji pośredniej w części tylnej sięgając nawet 7 MPa. W retrowersji natomiast najwyższe ciśnienie jest w części przedniej, ale jest ono stosunkowo niewielkie – wynosi 1–2 MPa [3].

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne jak zwykle rozpoczyna się od fazy oglądania w pozycji stojącej – jeżeli ta pozycja jest dla pacjenta możliwa. Zwraca się uwagę na sylwetkę pacjenta, pozycję miednicy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, uwypuklenie brzucha, stan powłok skórnych i tkanki podskórnej, ewentualną otyłość. Na skórze poszukuje się blizn, przetok ropnych (ropień opadowy w pachwinie), patologicznych zmian w rodzaju pęcherzyków (półpasiec), plam łuszczycowych, plam caffé du lait (nerwiakowłókniakowatość), nieprawidłowych uwypukleń (tłuszczaki), zmiany obrysów ściany brzucha i pachwiny (przepukliny), krwiaków podskórnych (urazy miednicy) oraz zmian troficznych kończyny dolnej w przebiegu miażdżycy lub żylakowatości. Krwiak podskórny okolicy pachwiny i krocza (objaw Destota) może świadczyć o złamaniu miednicy. 

Należy zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię miednicy ze skróceniem kończyn dolnych, zaburzeniem osi kończyn, wymuszoną zmianą rotacji w stawie biodrowym (zwichnięcie), zaniki mięśniowe. Orientacyjnie ocenę równowagi układu kręgosłup/miednica/staw biodrowy zapewnia obserwacja punktów kostnych. W płaszczyźnie strzałkowej jest to układ: kolce biodrowe przednie górne (ASIS), krętarz większy, guz kulszowy (przodopochylenie miednicy), natomiast w płaszczyźnie czołowej – odległość kolców biodrowych od pępka. Pozycję głowy kości udowej można określić na podstawie tzw. trójkąta Brianta (trójkąt utworzony przez przedłużenie linii między ASIS i krętarzem większym) oraz linii Rosera-Nelatona, a więc linii pomiędzy ASIS i guzem kulszowym, na której powinien leżeć krętarz większy. 

Następnie należy przystąpić do oceny chodu, zwracając uwagę na symetrię, fazowość, zakres ruchu w stawie biodrowym i patologiczne wzorce chodu – antalgiczny, kaczkowaty, koszący itp. W fazie oglądania ocenia się również dominujący tor oddechowy i krzywizny kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego w płaszczyźnie czołowej (ewentualna skolioza) i w płaszczyźnie strzałkowej (dyslordoza, hiperlordoza i stopień przodopochylenia miednicy), co może przekładać się na dysfunkcje stawu biodrowego. Kolejnym krokiem jest poproszenie pacjenta o wykonanie stania na palcach i piętach oraz obciążania jednonożnego i obserwowanie go w kierunku ewentualnych niedowładów lub kompensacji (objaw Trendelenburga i Duchenne’a). Oglądanie będzie też wdrożone w fazie siedzącej i leżącej badania pacjenta. W pozycji siedzącej należy zwrócić uwagę na tzw. objaw kolankowy świadczący o skróceniu kości udowej oraz na pozycję talerza biodrowego, zaś w pozycji leżącej – na ewentualne skrócenie kończyny, przykurcz zgięciowy lub nieprawidłową spoczynkową rotację kończyny.

W drugiej fazie badania przystępuje się do palpacji. Ocenie podlegają orientacyjne punkty kostne talerza biodrowego, spojenia łonowego, guza kulszowego, gdzie poszukuje się nadmiernej tkliwości (entezopatie, urazy awulsyjne), a także więzadeł – szczególnie pachwinowego, krzyżowo-guzowego i krzyżowo-biodrowych (więzadła biodrowo-lędźwiowe nie są bezpośrednio dostępne palpacji). Opukując dostępne palpacji części kostne, warto odnieść strefy nadmiernej wrażliwości okostnowej do mapy sklerotomów, która nie pokrywa się z dermatomami. Palpacja to również ocena tętna w okolicy pachwinowej, czucia dermatomowego, porównawczego napięcia głównych grup mięśniowych (test kompresji), a także poszukiwanie nieprawidłowej tkliwości na przebiegu mięśni, przegród, ścięgien i ocena przesuwalności powięziowej.

W diagnostyce bólu okolicy biodra czy pachwiny należy wykonać wszystkie testy prowokacyjne dla odcinka lędźwiowego i stawu krzyżowo-biodrowego, gdyż bardzo często to tam znajduje się źródło bólu rzutowanego na okolicę pachwiny, krętarza czy pośladka. Stąd w fazie palpacji warto wykonać test opukiwania kręgosłupa lub jego wstrząsania, a po ocenie globalnej i odcinkowej ruchomości odcinka LS i SI – testy zachyłkowe i stawowe opisane w poprzednich publikacjach. 

Następnym krokiem jest ocena ruchu czynnego i biernego samego stawu biodrowego w trzech płaszczyznach oraz obserwacja jego zakresu, harmonii i ewentualnego wyzwalania bólu. Skrajne pozycje stawu biodrowego są jednocześnie pozycjami prowokacyjnymi. I tak, zgięcie i rotacja wewnętrzna są testem prowokacji dla konfliktu panewkowo-głowowego typu CAM, pełne odwodzenia jak w teście FABER – testem stawu biodrowego i stawu SI, podobnie jak test przeprostu stawu biodrowego. W czasie ruchu zgięcia należy obserwować występowanie ewentualnego współruchu odwodzenia, tzw. objawu Drehmana, typowego dla złuszczenia głowy kości udowej. 

Oprócz zakresu ruchu ważna jest również jakość ruchu. W diagnostyce biodra dziecięcego oceniana jest stabilność stawu biodrowego – zwłaszcza w wieku noworodkowym (test wyważania Barlowa lub przeskakiwania Ortolaniego). W wieku szkolnym ruchowi w stawie biodrowym może towarzyszyć przeskakiwanie (biodro trzaskające), zaś u dorosłych – przedwczesne oporowanie. Jakość ruchu jest podyktowana nie tylko aktualnym napięciem mięśniowym (spastyczność), ustawieniem nasad kostnych, ale również uszkodzeniami aparatu więzadłowo-torebkowego (zrosty, densyfikacje), a nawet uszkodzeniami wewnątrzstawowymi (obrąbek, ciało wolne, wysięk).

Jednym z bardzo czułych testów jakości ruchu jest tzw. test zanikającej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy