Diagnostyka różnicowa połączenia czaszkowo-szyjnego i górnego odcinka szyjnego C1/C2/C3

Anatomia i biomechanika połączenia czaszkowo-szyjnego

Ciężar głowy dorosłego człowieka to zazwyczaj 4–4,5 kg, a więc ok. 6–7% masy ciała. U noworodka jest to aż 25% masy ciała, może dlatego pierwsze próby uniesienia głowy dokonywane są przez niemowlę w 2.–3. miesiącu życia, a noszone pionowo wymaga podtrzymywania główki nawet do 4. miesiąca życia. Przy braku wystarczającej stabilizacji kształtem elementów kostnych tworzących CCJ to przede wszystkim na aparacie więzadłowym i odpowiedniej koordynacji napięć mięśniowych spoczywa główny ciężar jego stabilizacji. 

Struktury kostne przejścia czaszkowo-szyjnego tworzą od góry kłykcie potyliczne zawierające wypukłe powierzchnie stawowe ustawione pod kątem 30° do płaszczyzny poprzecznej i skierowane na zewnątrz, od dołu zaś pasujące do nich wklęsłe powierzchnie stawowe umiejscowione na masach bocznych atlasu. Połączenie to wzmocnione torebką stawową i membraną potyliczno-szczytową pozwala na ruch kości potylicznej względem atlasu w trzech płaszczyznach: strzałkowej (zgięcie/wyprost), czołowej (boczne zgięcie) i poprzecznej (rotacja). Oczywiście istnieje również pewna swoboda ruchu w kierunku trakcji i kompresji co zapewnia efekt amortyzacyjny. Zakres ruchu w każdej z tych płaszczyzn nie przekracza 3–5°, co wydaje się nieproporcjonalne do możliwości wynikających z samego kształtu powierzchni stawowych [1, 2].

Związane jest to ze znacznym nagromadzeniem więzadeł hamujących ruch. Od strony przedniej są więc nie tylko bardzo silne torebki stawowe stawu C0/C1, ale również więzadła tworzące membranę potyliczno-szczytową przednią, łączącą łuk przedni atlasu z podstawą kości potylicznej i oddającą dodatkowe wiązki do wyrostków poprzecznych C1 i do więzadła podłużnego przedniego kręgosłupa. Dodatkowo od strony kanału kręgowego kompleks ten wzmacnia błona pokrywająca (membrana tectoria), która ma dwie warstwy – głęboka łączy się z więzadłem poprzecznym stawu C1/C2, powierzchowna zaś przechodzi w więzadło podłużne tylne kręgosłupa, a w części górnej w okolicy otworu potylicznego ma bezpośrednie połączenie z oponą twardą. Wiązki łącznotkankowe łączące oponę twardą ze strukturami kostnymi istnieją również na poziomie łuku atlasu i obrotnika, a także z powięzią mięśni podpotylicznych, co może tłumaczyć niektóre postacie napięciowego bólu głowy. Z tyłu połączenie czaszkowo-szyjne wzmacnia membrana potyliczno-szczytowa tylna otaczająca od tyłu otwór potyliczny wielki i mająca łączność z więzadłem karkowym oraz membraną potyliczno-szczytową boczną. Pomiędzy łukiem atlasu i C2 znajduje się membrana szczytowo-obrotnikowa stabilizująca te segmenty zarówno z przodu, jak i z tyłu, przechodząc dystalnie odpowiednio w więzadło podłużne przednie i więzadło żółte. Przy takiej „asyście” więzadłowej nie dziwi fakt, że zgięcie boczne w stawie C0/C1 ocenia się na 3°, zaś sumaryczne zgięcie boczne w kompleksie C0/C3 na 8° [3].

Nieco lepiej wygląda możliwość rotacji, gdyż automatycznie podczas ślizgu przedniego kłykcia potylicznego lewego, towarzyszącej rotacji głowy w prawo, dochodzi do tylnego ślizgu kłykcia po stronie prawej, stąd złożenie przeciwstawnych ślizgów pozwala uzyskać sumaryczną rotację sięgającą nawet 5°. Podobnie ma się rzecz z ruchem zgięcia i wyprostu, gdzie ślizg tylny kłykci potylicznych powoduje ruch zgięcia, zaś ślizg przedni – wyprost, co łącznie pozwala na ślizg do 5 mm. Niestety, w praktyce ograniczenia ruchu w tej płaszczyźnie związane są często z tonicznym skróceniem krótkich mięśni podpotylicznych, takich jak: mięśnie proste, boczne i przednie głowy oraz mięśnie skośne głowy górne i dolne, będące ze względu na swoje wysycenie wrzecionkami nerwowo-mięśniowymi bardziej miernikami napięcia niż siłownikami. W piętrze C1/C2 zachodzi przede wszystkim ruch rotacji odbywający się pomiędzy zębem obrotnika a łukiem atlasu stabilizowanym przez więzadło poprzeczne. Zarówno od strony przedniej, jak i tylnej zęba występują strefy stawów maziówkowych, które zapewniają bardzo skuteczny ruch obrotowy. Ocenia się, że około połowa sumarycznego ruchu rotacji w odcinku szyjnym, bo aż 40°, przypada na ruch pomiędzy zębem obrotnika i kręgiem szczytowym. Elementem kluczowym dla stabilizacji tego stawu jest więzadło poprzeczne C1, a dwa więzadła skrzydłowe odchodzące od szczytu zęba obrotnika do wewnętrznych brzegów otworu potylicznego wielkiego przednio- przyśrodkowo od kłykci potylicznych oraz niewielkie więzadło szczytowe zęba obrotnika mają znaczenie wspomagające. Więzadło poprzeczne pozostaje w stałym napięciu, zaś więzadła skrzydłowe na zmianę ulegają napięciu i rozluźnieniu, tj. przy rotacji w lewo w stawie C0/C1 i C1/C2 lewe więzadło skrzydłowe ulega rozluźnieniu. 

Kontakt powierzchni stawowych C1/C2 w zakresie stawów międzywyrostkowych jest dość ograniczony, gdyż obie te powierzchnie są wypukłe, a ruch między nimi jest sumą ślizgu i toczenia w odróżnieniu od ruchu w stawie C0/C1, gdzie ma się do czynienia z czystym ruchem ślizgowym. Połączenie C2/C3 jest pierwszym „normalnie” zbudowanym segmentem ruchowym, ponieważ zawiera krążek międzykręgowy, parzyste stawy maziówkowe ustawione pod kątem 35° do płaszczyzny poprzecznej i więzadła żółte łączące łuki C2 i C3, będące kontynuacją membrany potyliczno-szczytowej i szczytowo-obrotnikowej opisanej powyżej. Specyfika tego stawu polega na tym, że gałęzią grzbietową dla tego stawu jest nerw potyliczny trzeci, będący często przyczyną odkręgowych bólów i zawrotów głowy. Gałęzią grzbietową segmentu C2 jest nerw potyliczny większy wychodzący pod dolnym brzegiem mięśnia skośnego dolnego głowy, przebija on następnie mięsień półkolcowy, podążając ku górze i linii pośrodkowej, a ostatecznie powięź mięśnia czworobocznego, leżąc na sklepieniu czaszki bardzo powierzchownie. W miejscach przejścia przez bariery powięziowe może on ulec uciskowi, powodując tzw. neuralgię Arnolda. W strefie potylicznej można wyróżnić trzy warstwy mięśnio...