Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 września 2018

NR 80 (Luty 2017)

Diagnostyka różnicowa połączenia czaszkowo-szyjnego i górnego odcinka szyjnego C1/C2/C3

0 16

Połączenie czaszkowo-szyjne (cranio-cervical junction – CCJ) w sensie dosłownym tworzy ruchome przejście pomiędzy kłykciami kości potylicznej (C0) i powierzchniami stawowymi pierwszego kręgu szyjnego – atlasu (C1), ale ze względu na skomplikowaną biomechanikę ruchu w górnym piętrze szyjnym, specyfikę budowy dwóch górnych kręgów oraz specyfikę unerwienia tego rejonu, przejście czaszkowo-szyjne należy omawiać łącznie z trzema górnymi segmentami kręgów szyjnych. Strefa ta należy do najbardziej skomplikowanych ruchomych połączeń szkieletu. Przy znacznej ruchomości, jaką zapewnia, musi jednocześnie sprostać ochronie przed uszkodzeniem tak ważnych struktur, jak rdzeń przedłużony, rdzeń kręgowy, tętnice kręgowe, opony rdzenia kręgowego – stąd niespotykane w innych rejonach nagromadzenie więzadeł i błon łącznotkankowych oraz krótkich mięśni przebiegających wielowarstwowo w dość ciasnej przestrzeni. 

Anatomia i biomechanika połączenia czaszkowo-szyjnego

Ciężar głowy dorosłego człowieka to zazwyczaj 4–4,5 kg, a więc ok. 6–7% masy ciała. U noworodka jest to aż 25% masy ciała, może dlatego pierwsze próby uniesienia głowy dokonywane są przez niemowlę w 2.–3. miesiącu życia, a noszone pionowo wymaga podtrzymywania główki nawet do 4. miesiąca życia. Przy braku wystarczającej stabilizacji kształtem elementów kostnych tworzących CCJ to przede wszystkim na aparacie więzadłowym i odpowiedniej koordynacji napięć mięśniowych spoczywa główny ciężar jego stabilizacji. 

Struktury kostne przejścia czaszkowo-szyjnego tworzą od góry kłykcie potyliczne zawierające wypukłe powierzchnie stawowe ustawione pod kątem 30° do płaszczyzny poprzecznej i skierowane na zewnątrz, od dołu zaś pasujące do nich wklęsłe powierzchnie stawowe umiejscowione na masach bocznych atlasu. Połączenie to wzmocnione torebką stawową i membraną potyliczno-szczytową pozwala na ruch kości potylicznej względem atlasu w trzech płaszczyznach: strzałkowej (zgięcie/wyprost), czołowej (boczne zgięcie) i poprzecznej (rotacja). Oczywiście istnieje również pewna swoboda ruchu w kierunku trakcji i kompresji co zapewnia efekt amortyzacyjny. Zakres ruchu w każdej z tych płaszczyzn nie przekracza 3–5°, co wydaje się nieproporcjonalne do możliwości wynikających z samego kształtu powierzchni stawowych [1, 2].

Związane jest to ze znacznym nagromadzeniem więzadeł hamujących ruch. Od strony przedniej są więc nie tylko bardzo silne torebki stawowe stawu C0/C1, ale również więzadła tworzące membranę potyliczno-szczytową przednią, łączącą łuk przedni atlasu z podstawą kości potylicznej i oddającą dodatkowe wiązki do wyrostków poprzecznych C1 i do więzadła podłużnego przedniego kręgosłupa. Dodatkowo od strony kanału kręgowego kompleks ten wzmacnia błona pokrywająca (membrana tectoria), która ma dwie warstwy – głęboka łączy się z więzadłem poprzecznym stawu C1/C2, powierzchowna zaś przechodzi w więzadło podłużne tylne kręgosłupa, a w części górnej w okolicy otworu potylicznego ma bezpośrednie połączenie z oponą twardą. Wiązki łącznotkankowe łączące oponę twardą ze strukturami kostnymi istnieją również na poziomie łuku atlasu i obrotnika, a także z powięzią mięśni podpotylicznych, co może tłumaczyć niektóre postacie napięciowego bólu głowy. Z tyłu połączenie czaszkowo-szyjne wzmacnia membrana potyliczno-szczytowa tylna otaczająca od tyłu otwór potyliczny wielki i mająca łączność z więzadłem karkowym oraz membraną potyliczno-szczytową boczną. Pomiędzy łukiem atlasu i C2 znajduje się membrana szczytowo-obrotnikowa stabilizująca te segmenty zarówno z przodu, jak i z tyłu, przechodząc dystalnie odpowiednio w więzadło podłużne przednie i więzadło żółte. Przy takiej „asyście” więzadłowej nie dziwi fakt, że zgięcie boczne w stawie C0/C1 ocenia się na 3°, zaś sumaryczne zgięcie boczne w kompleksie C0/C3 na 8° [3].

Nieco lepiej wygląda możliwość rotacji, gdyż automatycznie podczas ślizgu przedniego kłykcia potylicznego lewego, towarzyszącej rotacji głowy w prawo, dochodzi do tylnego ślizgu kłykcia po stronie prawej, stąd złożenie przeciwstawnych ślizgów pozwala uzyskać sumaryczną rotację sięgającą nawet 5°. Podobnie ma się rzecz z ruchem zgięcia i wyprostu, gdzie ślizg tylny kłykci potylicznych powoduje ruch zgięcia, zaś ślizg przedni – wyprost, co łącznie pozwala na ślizg do 5 mm. Niestety, w praktyce ograniczenia ruchu w tej płaszczyźnie związane są często z tonicznym skróceniem krótkich mięśni podpotylicznych, takich jak: mięśnie proste, boczne i przednie głowy oraz mięśnie skośne głowy górne i dolne, będące ze względu na swoje wysycenie wrzecionkami nerwowo-mięśniowymi bardziej miernikami napięcia niż siłownikami. W piętrze C1/C2 zachodzi przede wszystkim ruch rotacji odbywający się pomiędzy zębem obrotnika a łukiem atlasu stabilizowanym przez więzadło poprzeczne. Zarówno od strony przedniej, jak i tylnej zęba występują strefy stawów maziówkowych, które zapewniają bardzo skuteczny ruch obrotowy. Ocenia się, że około połowa sumarycznego ruchu rotacji w odcinku szyjnym, bo aż 40°, przypada na ruch pomiędzy zębem obrotnika i kręgiem szczytowym. Elementem kluczowym dla stabilizacji tego stawu jest więzadło poprzeczne C1, a dwa więzadła skrzydłowe odchodzące od szczytu zęba obrotnika do wewnętrznych brzegów otworu potylicznego wielkiego przednio- przyśrodkowo od kłykci potylicznych oraz niewielkie więzadło szczytowe zęba obrotnika mają znaczenie wspomagające. Więzadło poprzeczne pozostaje w stałym napięciu, zaś więzadła skrzydłowe na zmianę ulegają napięciu i rozluźnieniu, tj. przy rotacji w lewo w stawie C0/C1 i C1/C2 lewe więzadło skrzydłowe ulega rozluźnieniu. 

Kontakt powierzchni stawowych C1/C2 w zakresie stawów międzywyrostkowych jest dość ograniczony, gdyż obie te powierzchnie są wypukłe, a ruch między nimi jest sumą ślizgu i toczenia w odróżnieniu od ruchu w stawie C0/C1, gdzie ma się do czynienia z czystym ruchem ślizgowym. Połączenie C2/C3 jest pierwszym „normalnie” zbudowanym segmentem ruchowym, ponieważ zawiera krążek międzykręgowy, parzyste stawy maziówkowe ustawione pod kątem 35° do płaszczyzny poprzecznej i więzadła żółte łączące łuki C2 i C3, będące kontynuacją membrany potyliczno-szczytowej i szczytowo-obrotnikowej opisanej powyżej. Specyfika tego stawu polega na tym, że gałęzią grzbietową dla tego stawu jest nerw potyliczny trzeci, będący często przyczyną odkręgowych bólów i zawrotów głowy. Gałęzią grzbietową segmentu C2 jest nerw potyliczny większy wychodzący pod dolnym brzegiem mięśnia skośnego dolnego głowy, przebija on następnie mięsień półkolcowy, podążając ku górze i linii pośrodkowej, a ostatecznie powięź mięśnia czworobocznego, leżąc na sklepieniu czaszki bardzo powierzchownie. W miejscach przejścia przez bariery powięziowe może on ulec uciskowi, powodując tzw. neuralgię Arnolda. W strefie potylicznej można wyróżnić trzy warstwy mięśniowe: powierzchowną – utworzoną przez mięsień czworoboczny, pośrednią – z mięśniem półkolcowym i płatowym głowy oraz warstwę głęboką z krótkimi mięśniami prostymi tylnym mniejszym i większym oraz skośnymi dolnym i górnym. 

Specyfiką unerwienia przejścia czaszkowo-kręgowego jest dostęp aferencji płynących bezpośrednio z licznych mięśni podpotylicznych oraz torebek i więzadeł segmentów stawowych (szczególnie C2/C3) do jądra klinowatego (układ czucia głębokiego) oraz do układu jąder układu przedsionkowego umiejscowionych w okolicy czwartej komory mózgu (układ równowagi). Co ciekawe, tych połączeń brakuje w niższych segmentach kręgosłupa szyjnego. Powoduje to, że nieprawidłowa aferencja z przejścia czaszkowo-szyjnego bardzo poważnie zakłóca nie tylko kontrolę pozycji ciała, może prowadzić do zaburzeń równowagi, ale również poprzez połączenia z układem przedsionkowo-okoruchowym może powodować zaburzenia kontroli gałek ocznych (odruch przedsionkowo-oczny), wywołując oczopląs i niespecyficzne zaburzenia widzenia (nieostry, zamglony obraz). Dowodem na zaangażowanie stawu C2/C3 w niektórych postaciach pseudomigrenowego bólu głowy (ból głowy bez aury, ale z objawami wegetatywnymi i zawrotami głowy) jest to, że objawy cofają się po skutecznym bloku lignokainowym gałązek stawowych stawu C2/C3. Dodatkowym czynnikiem powodującym „zapętlenie” bodźca w układzie górnych segmentów szyjnych jest połączenie ich z układem nerwu trójdzielnego poprzez jądro pasma rdzeniowego, co tłumaczy wzajemne relacje wad zgryzu, okluzji i patologii stawu żuchwowo-skroniowego z bólami odcinka szyjnego [4]. 

Diagnostyka obrazowa

Podstawowym badaniem (aczkolwiek niepozbawionym wad) do oceny przejścia czaszkowo-szyjnego pozostaje nadal zdjęcie rentgenowskie (RTG), a zwłaszcza RTG czynnościowe. W płaszczyźnie czołowej górne piętro szyjne jest zasłonięte przez żuchwę i jedynym sposobem uwidocznienia zęba obrotnika oraz mas bocznych C1 jest wykonanie RTG w projekcji przednio-tylnej (anterior-posterior – AP) przez otwarte usta. W prawidłowych warunkach ząb znajduje się centralnie w symetrycznej odległości (ok. 1 mm) od obu mas bocznych, zaś masy boczne są od siebie oddalone nie dalej niż 7 mm. Odległość większa lub asymetryczne ustawienie zęba obrotnika może sugerować przerwanie więzadła poprzecznego na skutek złamania obu części łuku atlasu (np. złamanie Jeffersona) lub rotacyjne podwichnięcie C1/C2. Masy boczne C1 i kolumna stawowa C2 powinny przebiegać w jednej linii, biorąc pod uwagę szerokość C1 i C2, zaś sam ząb obrotnika nie powinien przekraczać linii Fishgolda przeprowadzonej pomiędzy dolnymi punktami wyrostków sutkowatych kości skroniowych. W tej projekcji kłykcie kości potylicznej są zasłonięte przez elementy szczęki i uzębienia. Przecięcia tej linii przez ząb obrotnika może sugerować osiadanie czaszki (tzw. wgłobienie podstawne). 

W projekcji bocznej należy zwrócić uwagę na przestrzeń podpotyliczną, a więc odstęp potyliczno-kręgowy (suboccipital space) będący wymiarem między najniższym punktem łuski kości potylicznej i najwyższym punktem łuku tylnego C1. Odstęp ten jest zmienny indywidualnie i oczywiście ulega też zmianie w pozycji zgięcia i wyprostu, ale w pozycji pośredniej, tzn. adaptacyjnej, dla indywidualnego pacjenta w połączeniu z analizą kongruencji stawów C0/C1 jest ważną informacją odnośnie do równowagi funkcjonalnej CCJ i napięć tkanek miękkich okolicy podpotylicznej. Całkowita redukcja odstępu przy zachowanych powierzchniach stawowych może świadczyć o nierównowadze napięć mięśniowych (np. protrakcja głowy z przykurczem mięśni podpotylicznych), zaś przy współistnieniu uszkodzenia powierzchni stawowych może być sygnałem o procesie wgłobienia podstawnego czy impresji podstawnej (basillar impression).

Następnym ważnym wskaźnikiem radiologicznym jest odstęp pomiędzy zębem obrotnika a łukiem przednim atlasu (tzw. ADI index – atlas dens index). W normalnych warunkach w pozycji pośredniej głowy szpara stawu jest równoległa i jej szerokość nie powinna przekraczać 2 mm (u dzieci norma do 3–3,5 mm). W sytuacji przekroczenia tego dystansu mówi się o podwichnięciu C1/C2 i nasuwa to podejrzenie uszkodzenia lub rozciągnięcia więzadła poprzecznego C2. U dzieci z zespołem Downa ADI może sięgać nawet 5 mm, ale bardzo rzadko daje objawy kliniczne, nie zmienia to jednak faktu, że zabiegi manipulacyjne na tym odcinku u dzieci z zespołem Downa są przeciwwskazane. Sam ząb obrotnika w RTG w projekcji bocznej nie powinien przekraczać linii McGregora, biegnącej od tylnej części podniebienia twardego do najniższego punktu łuski kości potylicznej, linii Chamberlaina biegnącej od podniebienia do tylnego brzegu otworu potylicznego (punkt opisthion), a już na pewno linii McRae łączącej przedni brzeg otworu potylicznego (punkt basion) z tylnym (punkt opisthion). Styczna przeprowadzona do stoku kości klinowej (linia Wackenheima) powinna trafiać w szczytowy punkt zęba obrotnika. Kąt klinowo-zębowy wyznaczony przez styczną do stoku kości klinowej i tylny zarys zęba C2 powinien mieć ok. 150°, zaś według reguły Harrisa zarówno odległość między szczytem zęba C2 i punktem basion, jak i odległość między punktem basion i styczną do tylnego zarysu zęba C2, czyli tzw. BAI (basion axis index) powinny mieć po 12 mm. Zachowanie tych proporcji zapewnia stabilność przestrzeni dla rdzenia przedłużonego poniżej otworu potylicznego wielkiego. W sytuacji malejącego kąta klinowo-zębowego i jego górnej migracji dochodzi do ucisku i zagięcia rdzenia przedłużonego. 

Dodatkowych informacji dostarczyć może RTG czynnościowy w zgięciu i wyproście (właściwie ruch protrakcji i retrakcji głowy), który pokazuje wzajemne relacje C0/C1/C2. W ruchu zgięcia ślizg C0/C1 powinien powodować lekkie otwieranie przestrzeni między łuską kości potylicznej i łukiem tylnym atlasu, kontakt powierzchni stawowych C1/C2 ulega przemieszczeniu do części przedniej krzywizny kłykcia C2, co objawia się w RTG bocznym poszerzeniem odstępu pomiędzy wyrostkiem kolczystym C2 i łuską kości potylicznej oraz otwarciem szpary pomiędzy zębem obrotnika i łukiem przednim atlasu od strony dolnej. W pozycji wyprostu dochodzi do ponownego wyrównania szpary pomiędzy zębem obrotnika i łukiem przednim atlasu ze względu na lekkie uniesienie przedniego łuku atlasu naciskanego ku tyłowi przez kłykcie potyliczne, stąd nie widać poszerzania górnej części szpary między zębem C2 i łukiem przednim atlasu, ale oczywiście widać zwężenie odstępu między wyrostkiem kolczystym C1 i C2 oraz łuską kości potylicznej. Najpełniejszą informację dotyczącą aktualnej ruchomości poszczególnych stawów daje obrazowanie ciągłe RTG (tor wizyjny RTG) z oceną zmian kąta potyliczno-kręgowego (kąt pomiędzy linią styczną do otworu potylicznego wielkiego i styczną do krążka C2/C3). W normalnych warunkach kąt ten w pozycji pośredniej wynosi 44° i zmienia się do wartości 24° w zgięciu i 57° w wyproście. Wadą jednak tego rodzaju obrazowania jest poważna dawka promieniowania dla pacjenta. Niestety, mimo idealnej techniki wykonania RTG, górne piętro szyjne jest najczęstszym miejscem pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza w sytuacjach pourazowych ze względu na nakładanie się na siebie cieni kostnych wielu struktur, stąd złotym standardem oceny elementów kostnych w tej sytuacji staje się tomografia komputerowa (TK), zwłaszcza wsparta rekonstrukcją 3D. Ta metoda umożliwia uzyskanie precyzyjnych przekrojów w trzech płaszczyznach. W tzw. oknie kostnym (tkanki miękkie ulegają wyciszeniu) doskonale odwzorowuje kształt kłykci potylicznych, otworu potylicznego większego, strefy chrząstkozrostu potyliczno-klinowego, doskonale wykazuje złamania i przemieszczenia kompleksu C0/C1/C2, a także daje możliwości bardzo dokładnych pomiarów szerokości kanału kręgowego. W warunkach prawidłowych górna część kanału kręgowego (poziom przejścia czaszkowo-kręgowego) powinna mieć w wymiarze strzałkowym 18–20 mm. W TK można odróżnić nieprawidłowe masy w tkance miękkiej (zmiany nowotworowe), zbiorniki płynów (krwiaki, ropnie, przetoki), ale najprecyzyjniej widoczne są zmiany dotyczące tkanki kostnej, np. zmiany nowotworowe naciekające kość lub zupełnie w niej pogrążone, jak np. kostniak kostnawy. 

W celu jeszcze lepszej wizualizacji tkanek miękkich, a więc więzadeł, mięśni, opony twardej i innych elementów wypełniających kanał kręgowy, należy użyć badania rezonansem magnetycznym (RM). W tej metodzie poprzez zastosowanie różnych sekwencji możliwe jest również odróżnienie zmian niedokrwiennych, zapalnych czy nowotworowych od zmian przeciążeniowych i pourazowych, zwłaszcza wtedy, gdy badanie wykonane zostanie z podaniem kontrastu.

Badaniem uzupełniającym w diagnostyce tego odcinka jest ultrasonografia (USG). Pozwala na screeningową ocenę stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawu C2/C3 na podstawie nasilenia zmian wytwórczych dobrze widocznych w USG pod postacią osteofitów. Umożliwia ocenę mięśni podpotylicznych i mięśni powierz-
chownie leżących w strefie karku w poszukiwaniu zmian pourazowych, pozwala ocenić przepływ w tętnicy kręgowej otaczającej wyrostki poprzeczne C1, a także odnalezienie nerwu potylicznego większego i mniejszego w celu przeprowadzenia bloku diagnostycznego [5].

Badanie kliniczne

Badanie przejścia czaszkowo-kręgowego zaczyna się od fazy oglądania pacjenta w pozycji stojącej i siedzącej. Należy zwrócić uwagę na pozycję głowy w stosunku do tułowia w aspekcie symetrii i zachowania równowagi statycznej. Oglądaniem ocenia się również stan skóry, poszukując ewentualnych blizn, zmian dermatologicznych czy przebarwień. Poprzez porównanie obu stron obrysów szyi w strefie podpotylicznej i okolicy żuchwowej poszukuje się zaników mięśniowych,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy