Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

4 września 2018

NR 86 (Wrzesień 2017)

Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych kończyny górnej - część 1

621

Kończyna górna w procesie ewolucyjnym człowieka z roli podporowej przekształciła się w narzędzie chwytne, zdolne do ruchów o wysokiej precyzji. Procesowi temu towarzyszyć musiały zmiany anatomii samej kończyny (pojawiły się mniej masywne kości, ale bardziej ruchome stawy z licznymi drobnymi mięśniami ręki), a także rozwój układu nerwowego, dzięki któremu człowiek może korzystać w pełni z możliwości tak doskonałego mechanizmu, jakim jest ludzka ręka. Ceną za tę ścieżkę rozwoju jest jednak zwiększone ryzyko urazów i przeciążeń kończyny górnej.

Staw barkowy, a raczej obręcz barkowa zawiera w sumie pięć elementów ruchomych, w tym trzy prawdziwe stawy maziówkowe: staw mostkowo-obojczykowy, staw obojczykowo-barkowy, ramienno-łopatkowy i dwa pseudostawy, w których ruch zachodzi za pośrednictwem warstw powięziowych (staw łopatkowo-żebrowy i przestrzeń podbarkowa). Główny komponent zakresu ruchu, bo aż 90° odwodzenia, przypada na staw ramienno-łopatkowy, ok. 30° na staw żebrowo-łopatkowy, a pozostała część na staw obojczykowo-barkowy i pewną kompensację kręgosłupa [1]. Staw ramienno-łopatkowy jest złożony z wypukłości głowy k. ramiennej i wklęsłości panewki łopatki, dzięki czemu możliwe są ruchy toczenia i ślizgu. Kontakt powierzchni stawowych jest możliwy dzięki retrotorsji (tyłoskręceniu) gł. k. ramiennej o ok. 30°, przez co pasuje do ustawionej pod kątem 30° względem płaszczyzny czołowej panewki, co wymusza owal grzbietu. Niestety tylko 2/5 powierzchni głowy k. ramiennej jest zanurzone w panewce i gdyby nie obrąbek stawowy panewki uzupełniający kontakt stawowy, silne więzadła panewkowo-ramienne, ujemne ciśnienie w stawie i siły kompresji mięśniowej, staw utraciłby swoją stabilność [2]. W każdym kierunku ruchu uczestniczą pozostałe stawy i pseudostawy. Podczas odwodzenia w przestrzeni podbarkowej dochodzi do wzajemnego ślizgu m. naramiennego i ścięgien stożka rotatorów utworzonego przez m. podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy na poziomie kaletki podbarkowej (podnaramiennej). Dzięki niewielkiej ilości płynu znajdującego się pomiędzy ścianami kaletki, elastyczności jej ścian i odpowiedniemu timingowi mięśniowemu możliwe jest podczas ruchu odwodzenia zagłębienie guzka większego k. ramiennej pod wyrostkiem barkowym i więzadłem kruczo-barkowym, które od góry ograniczają przestrzeń podbarkową. Podczas ruchu złożonego z odwodzenia i wyprostu dochodzi do rotacji k. ramiennej, aby guzek większy k. ramiennej nie uderzył w wyrostek barkowy, co przejawia się tzw. paradoksem Codmana (zmiana pozycji kciuka w pozycji startowej i końcowej) [3]. Końcowe zakresy ruchu odwiedzenia, przywiedzenia horyzontalnego i rotacji znajdują swoje odbicie w stawach mostkowo-obojczykowym i obojczykowo-barkowym. Jako stawy maziówkowe płaskie eksploatują przede wszystkim ruch ślizgowy i to w niewielkim zakresie, ale każdy z nich ma sześć stopni swobody (dwa ślizgi, dwie rotacje, kompresja i dekompresja). W stawach tych stabilność bierze prymat nad zakresem ruchu dzięki rozbudowanym więzadłom i mocnym torebkom stawowym oraz stabilizacji krążka stawowego. Mięśnie obręczy barkowej można podzielić na trzy grupy ze względu na położenie i pełnioną funkcję. Powierzchowne – łączące ścianę klatki piersiowej, łopatkę i kręgosłup z ruchomą częścią kończyny (m. piersiowy większy, naramienny, czworoboczny, najszerszy grzbietu) – odpowiadają za ruch o dużej amplitudzie. Głębokie – zlokalizowane w otoczeniu łopatki (mm. równoległoboczne, zębaty przedni, dźwigacz łopatki, piersiowy mniejszy) – zapewniają stabilizację łopatki podczas pracy kończyny na długiej dźwigni, a głębokie zlokalizowane blisko stawu (stożek rotatorów) zapewniają właściwą kolejność napięć (tzw. timing mięśniowy) i precyzję ruchu (fine tuning). Unerwienie k. górnej zapewnia splot ramienny utworzony z korzeni od C5 do T1, przy czym sama torebka stawu ramienno-łopatkowego otrzymuje unerwienie od n. nadłopatkowego (C5, C6) i pachowego (C5, C6). Po stronie przyśrodkowej od stawu ramienno-łopatkowego przebiega pęczek naczyniowo-nerwowy złożony z tętnicy i żyły podobojczykowej, przechodzącej w naczynia pachowe, które otaczają pęczki splotu ramiennego. Pęczek pokonuje potencjalne cieśni między pierwszym żebrem i obojczykiem, a następnie pomiędzy m. piersiowym mniejszym i ścianą klatki piersiowej, co powoduje, że w sytuacji odwodzenia i rotacji kończyny (pozycja rzutu) narażony jest dodatkowo na rozciąganie i rotację.

POLECAMY

Staw łokciowy jest również stawem o budowie złożonej – zawiera staw ramienno-łokciowy, gdzie zachodzi ruch jednoosiowy zgięcia i wyprostu, ramienno-promieniowy i promieniowo-łokciowy bliższy, gdzie zachodzą ruchy supinacji i pronacji z jednoczesnym zginaniem i prostowaniem. Mimo tak dużych możliwości ruchu staw łokciowy jest stosunkowo stabilny dzięki specyficznemu ukształtowaniu bloczka k. ramiennej obejmowanego przez wcięcie k. łokciowej, a także dzięki mocnej torebce stawowej i więzadłom, zwłaszcza kompleksu przyśrodkowego ułożonego w trzy pasma (przednie, tylne i skośne). Niestety ceną za stabilizację kształtem jest bardzo znaczące osłabienie odporności dystalnej części k. ramiennej – w okolicy dołu łokciowego grubość kości ramiennej wynosi zaledwie 3 mm. Wypukłości kostne kłykci i nadkłykci k. ramiennej oraz wyrostka łokciowego stanowią punkty przyczepu silnych mięśni zginaczy stawu łokciowego (m. dwugłowy, m. ramienny), prostowników (m. trójgłowy), supinujących (m. odwracacz), pronujących (m. nawrotny obły) oraz zginaczy i prostowników nadgarstka i palców. Unerwienie torebki stawowej stawu łokciowego pochodzi od n. pośrodkowego, promieniowego i łokciowego. Po stronie przedniej znajduje swój przebieg pęczek naczyniowo-nerwowy (tętnica i żyła ramienna), któremu towarzyszy n. pośrodkowy, a nerwy promieniowy i łokciowy znajdują swoje kanały w obrębie struktur kostnych (n. łokciowy) lub w kanałach mięśniowych (n. pośrodkowy i promieniowy), gdzie mogą podlegać uciskowi.

Staw tworzący nadgarstek to również staw złożony – tworzą go staw promieniowo-nadgarstkowy i promieniowo-łokciowy dalszy (distal radio-ulnar joint – DRUJ) z kompleksem chrząstki trójkątnej (triangular fibrocartilage complex – TFCC), w którego skład wchodzi krążek stawowy, więzadła promieniowo-łokciowe grzbietowe i dłoniowe oraz pochewka ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka (extensor carpi ulnaris – ECU). Stawy międzynadgarstkowe zapewniają bardzo dużą swobodę ruchu tzw. elementu wstawionego, czyli szeregu bliższego kk. nadgarstka złożonego z k. łódeczkowatej, księżycowatej i trójgraniastej, co pozwala na precyzyjne ustawienie ręki w akcie chwytu. Stabilność tego elementu zapewniają liczne więzadła, z których kluczowe są: w. łódeczkowato-księżycowate (scapholunate – SL) i w. księżycowato-trójgraniaste (lunato-triquetral – LT). Po stronie dłoniowej nadgarstka znajdują się dwa kanały kostno-włókniste, przez które przebiegają nerw pośrodkowy i łokciowy, a których objętość może być istotnie zmniejszona przez zmiany zwyrodnieniowe więzadeł (troczków) oraz zwiększenie objętości jego zawartości (ścięgien, tkanki łącznej, błony maziowej). Palce ręki złożone z dwóch (kciuk) lub trzech paliczków (palce II–V) decydują o walorach chwytnych i precyzji ruchu k. górnej. Stawy kłykciowe, do jakich należą stawy śródręczno-paliczkowe II–V i międzypaliczkowe, osiągają znaczną ruchomość, nie tracąc na swej stabilności. Główny ciężar stabilizacji ponosi aparat więzadłowy, rozbudowany szczególnie po stronie dłoniowej, który służy w tym miejscu nie tylko do dodatkowej stabilizacji stawów (płytka dłoniowa), ale również zapewnia stabilne prowadzenie ścięgien zginaczy w ich strefie pochewkowej (troczki ścięgien). Staw śródręczno-paliczkowy kciuka o budowie siodełkowatej zapewnia ruch przywiedzenia i odwodzenia ważny w akcie chwytu i manipulacji, ale jest podatny na uszkodzenia aparatu więzadłowego, głównie od strony łokciowej (tzw. kciuk narciarza). Unerwienie ręki pochodzi od korzeni C6–T1. Należy zwrócić uwagę na różnice unerwienia segmentarnego dermatomów, miotomów i sklerotomów k. górnej (rys. 1). 

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne rozpoczyna się od fazy oglądania. Należy zwrócić uwagę na obrysy stawów, poszukując ewentualnych zwichnięć, przykurczów i deformacji pourazowych, oraz obrysy głównych grup mięśniowych, poszukując atrofii mięśniowej lub przepuklin. Ocenia się stan skóry i tkanki podskórnej, zwracając uwagę na zaburzenia ukrwienia, obrzęki, blizny i zmiany dermatologiczne (np. zmiany łuszczycowe na wyprostnej części łokcia). Następnie palpacyjnie ocenia się zarysy kostne w punktach dostępnych palpacji, tonus i ewentualną tkliwość mięśniową, przesuwalność powięzi i przegród mięśniowych. Należy odszukać punkty oceny tętna – wewnętrzna powierzchnia ramienia (t. ramienna), dystalna część przedramienia po stronie dłoniowej (t. promieniowa i łokciowa). Na dystalnych częściach palców określa się ukrwienie według szybkości, z jaką zaróżowi się skóra pod płytką paznokciową poddaną wcześniej uciskowi. Ocenia się siłę mięśni wskaźnikowych (m. naramienny – C5, m. dwugłowy ramienia – C5, C6, m. ramienno-promieniowy – C6, m. trójgłowy – C7, mm. zginacze palców – C8, mm. międzykostne grzbietowe – T1), a następnie czucie powierzchowne zgodnie z mapą dermatomów, dwupunktowe czucie skórne i czucie wibracji na wypukłościach kostnych.

Następnie należy przystąpić do oceny zakresu ruchów czynnych i biernych w poszczególnych stawach, ze zwróceniem uwagi na punkt końcowy oporu tkankowego, harmonię ruchu i właściwy timing mięśniowy (np. rytm łopatkowo-ramienny podczas odwodzenia), a w przypadku ręki na punkt zbieżności osi palców przypadający na podstawę k. łódeczkowatej. Po tej fazie warto wykonać testy analityczne gry stawowej i ocenić jakość ruchu i kierunki ewentualnego zablokowania ruchu. Na koniec dla wybranego stawu wykonuje się testy ortopedyczne, będące w istocie testami prowokacyjnymi dla struktur stawowych i pozastawowych. W dalszej części artykułu przedstawiono wybrane testy.

Testy dla stawu obojczykowo-barkowego

  • Test przywiedzenia horyzontalnego – podczas ruchu biernego w kierunku przywiedzenia horyzontalnego dochodzi do ściskania powierzchni stawowych i łąkotki; ból w końcowym zakresie ruchu w rzucie stawu obojczykowo-barkowego potwierdza patologię wewnątrzstawową. Niestety test nie jest specyficzny, gdyż ten sam ruch powoduje naciąganie n. nadłopatkowego, co może powodować ból okolicy barku, ale o charakterze bardziej rozlanym niż punktowy ból stawu obojczykowo-barkowego (zdj. 1).
  • Test trakcji w osi ramienia – pozwala na uwidocznienie niestabilności stawu i tzw. objawu klawisza, w obecności uszkodzeń więzadeł obojczykowo-barkowych lub kruczo-obojczykowych w zależności od stopnia niestabilności stawu (zdj. 2).
  • Test kompresji (tzw. test złego gliny, bad cop test) – test wykonywany w pozycji rotacji kończyny za plecy (pozycja interwencji policjanta – stąd nazwa), jedną ręką terapeuta palpacyjnie ocenia staw AC, a drugą unosi kończynę, naciskając w osi długiej ramienia (siły ścinające na staw obojczykowo-barkowy) (zdj. 3).

Testy dla stożka rotatorów

  • Test Jobe’a – test dla m. nadgrzebieniowego. W pierwszej fazie pacjent jest proszony o wykonanie czynnej elewacji kończyny ustawionej w rotacji wewnętrznej (kciuk do dołu, stąd inna nazwa – test pustej puszki, empty can test) – w razie bólu lub niemożności wykonania elewacji w drugiej fazie testu terapeuta unosi rękę biernie, aby odwiedzenie utrzymywane było za pomocą m. naramiennego i kiedy pacjent radzi sobie z utrzymaniem odwiedzenia przy kącie 90° stosuje nacisk w kierunku obniżenia kończyny – przy niewydolnym, uszkodzonym m. nadgrzebieniowym kończyna opada (drop arm test). Jeżeli test odwodzenia wykonywany jest w pozycji rotacji zewnętrznej (kciuk ku górze, full can test), funkcję uszkodzonego stożka rotatorów przejmuje ścięgno gł. dł. bicepsa i może maskować uszkodzenie ścięgna m. nadgrzebieniowego (zdj. 4). 
  • Test lift off – test specyficzny dla m. podłopatkowego – oporowanie odpychania dłoni od pleców w pozycji rotacji wewnętrznej za plecy (zdj. 5).
  • Test rotacji zewnętrznej – test niespecyficzny, oceniający jednocześnie m. podgrzebieniowy i obły mniejszy – oporowana rotacja zewnętrzna z pozycją przywiedzenia kończyny (łokieć przy tułowiu; zdj. 6).
  • Test rotacji wewnętrznej (belly press test) – test niespecyficzny, oceniający zarówno m. podłopatkowy, jak i piersiowy większy – oporowana rotacja wewnętrzna z pozycją przywiedzenia kończyny (łokieć przy tułowiu; zdj. 7).

Testy dla obrąbka stawowego łopatki i niestabilności stawu ramienno-łopatkowego

  • Test obawy (apprehension test) – terapeuta stoi za pacjentem stojącym lub siedzącym, jedną ręką stabilizuje łopatkę nachwytem od strony naramiennej, przy czym kciuk naciska na gł. k. ramiennej ku przodowi, a drugą prowadzi powoli odwodzenie i rotację zewnętrzną, zmierzając do wypchnięcia głowy k. ramiennej od tyłu ku przodowi w różnych kątach odwodzenia i napinając różne wiązki więzadeł panewkowo-ramiennych (przy kącie odwiedzenia 60° – górne, przy 90° – środkowe, przy 120° – dolne). Dochodząc do granicy wyważania stawu, pacjent wykonuje gwałtowny obronny skurcz mięśniowy zapobiegający zwichnięciu stawu (dodatni test obawy). Ten sam manewr można wykonać u leżącego pacjenta (zdj. 8).
  • Test Lachmana – terapeuta stoi za pacjentem stojącym lub siedzącym, jedną ręką stabilizuje łopatkę nachwytem, drugą wysuwa w płaszczyźnie zagłębienia stawowego łopatki nasadę bliższą k. ramiennej w kierunku przednim (szuflada przednia) i tylnym (szuflada tylna) (zdj. 9). Test szuflady tylnej można wykonać w pozycji pacjenta leżącego na brzuchu poprzez oburęczny chwyt (zdj. 10).
  • Test rowka (sulcus test) – trakcja w osi przywiedzionej kończyny, w sytuacji niestabilności dolnej powstaje wcięcie pod wyrostkiem barkowym widoczne na zewnętrznym obrysie okolicy nar...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy