Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

4 września 2018

NR 86 (Wrzesień 2017)

Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych kończyny górnej - część 1

0 11

Kończyna górna w procesie ewolucyjnym człowieka z roli podporowej przekształciła się w narzędzie chwytne, zdolne do ruchów o wysokiej precyzji. Procesowi temu towarzyszyć musiały zmiany anatomii samej kończyny (pojawiły się mniej masywne kości, ale bardziej ruchome stawy z licznymi drobnymi mięśniami ręki), a także rozwój układu nerwowego, dzięki któremu człowiek może korzystać w pełni z możliwości tak doskonałego mechanizmu, jakim jest ludzka ręka. Ceną za tę ścieżkę rozwoju jest jednak zwiększone ryzyko urazów i przeciążeń kończyny górnej.

Staw barkowy, a raczej obręcz barkowa zawiera w sumie pięć elementów ruchomych, w tym trzy prawdziwe stawy maziówkowe: staw mostkowo-obojczykowy, staw obojczykowo-barkowy, ramienno-łopatkowy i dwa pseudostawy, w których ruch zachodzi za pośrednictwem warstw powięziowych (staw łopatkowo-żebrowy i przestrzeń podbarkowa). Główny komponent zakresu ruchu, bo aż 90° odwodzenia, przypada na staw ramienno-łopatkowy, ok. 30° na staw żebrowo-łopatkowy, a pozostała część na staw obojczykowo-barkowy i pewną kompensację kręgosłupa [1]. Staw ramienno-łopatkowy jest złożony z wypukłości głowy k. ramiennej i wklęsłości panewki łopatki, dzięki czemu możliwe są ruchy toczenia i ślizgu. Kontakt powierzchni stawowych jest możliwy dzięki retrotorsji (tyłoskręceniu) gł. k. ramiennej o ok. 30°, przez co pasuje do ustawionej pod kątem 30° względem płaszczyzny czołowej panewki, co wymusza owal grzbietu. Niestety tylko 2/5 powierzchni głowy k. ramiennej jest zanurzone w panewce i gdyby nie obrąbek stawowy panewki uzupełniający kontakt stawowy, silne więzadła panewkowo-ramienne, ujemne ciśnienie w stawie i siły kompresji mięśniowej, staw utraciłby swoją stabilność [2]. W każdym kierunku ruchu uczestniczą pozostałe stawy i pseudostawy. Podczas odwodzenia w przestrzeni podbarkowej dochodzi do wzajemnego ślizgu m. naramiennego i ścięgien stożka rotatorów utworzonego przez m. podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy na poziomie kaletki podbarkowej (podnaramiennej). Dzięki niewielkiej ilości płynu znajdującego się pomiędzy ścianami kaletki, elastyczności jej ścian i odpowiedniemu timingowi mięśniowemu możliwe jest podczas ruchu odwodzenia zagłębienie guzka większego k. ramiennej pod wyrostkiem barkowym i więzadłem kruczo-barkowym, które od góry ograniczają przestrzeń podbarkową. Podczas ruchu złożonego z odwodzenia i wyprostu dochodzi do rotacji k. ramiennej, aby guzek większy k. ramiennej nie uderzył w wyrostek barkowy, co przejawia się tzw. paradoksem Codmana (zmiana pozycji kciuka w pozycji startowej i końcowej) [3]. Końcowe zakresy ruchu odwiedzenia, przywiedzenia horyzontalnego i rotacji znajdują swoje odbicie w stawach mostkowo-obojczykowym i obojczykowo-barkowym. Jako stawy maziówkowe płaskie eksploatują przede wszystkim ruch ślizgowy i to w niewielkim zakresie, ale każdy z nich ma sześć stopni swobody (dwa ślizgi, dwie rotacje, kompresja i dekompresja). W stawach tych stabilność bierze prymat nad zakresem ruchu dzięki rozbudowanym więzadłom i mocnym torebkom stawowym oraz stabilizacji krążka stawowego. Mięśnie obręczy barkowej można podzielić na trzy grupy ze względu na położenie i pełnioną funkcję. Powierzchowne – łączące ścianę klatki piersiowej, łopatkę i kręgosłup z ruchomą częścią kończyny (m. piersiowy większy, naramienny, czworoboczny, najszerszy grzbietu) – odpowiadają za ruch o dużej amplitudzie. Głębokie – zlokalizowane w otoczeniu łopatki (mm. równoległoboczne, zębaty przedni, dźwigacz łopatki, piersiowy mniejszy) – zapewniają stabilizację łopatki podczas pracy kończyny na długiej dźwigni, a głębokie zlokalizowane blisko stawu (stożek rotatorów) zapewniają właściwą kolejność napięć (tzw. timing mięśniowy) i precyzję ruchu (fine tuning). Unerwienie k. górnej zapewnia splot ramienny utworzony z korzeni od C5 do T1, przy czym sama torebka stawu ramienno-łopatkowego otrzymuje unerwienie od n. nadłopatkowego (C5, C6) i pachowego (C5, C6). Po stronie przyśrodkowej od stawu ramienno-łopatkowego przebiega pęczek naczyniowo-nerwowy złożony z tętnicy i żyły podobojczykowej, przechodzącej w naczynia pachowe, które otaczają pęczki splotu ramiennego. Pęczek pokonuje potencjalne cieśni między pierwszym żebrem i obojczykiem, a następnie pomiędzy m. piersiowym mniejszym i ścianą klatki piersiowej, co powoduje, że w sytuacji odwodzenia i rotacji kończyny (pozycja rzutu) narażony jest dodatkowo na rozciąganie i rotację.

Staw łokciowy jest również stawem o budowie złożonej – zawiera staw ramienno-łokciowy, gdzie zachodzi ruch jednoosiowy zgięcia i wyprostu, ramienno-promieniowy i promieniowo-łokciowy bliższy, gdzie zachodzą ruchy supinacji i pronacji z jednoczesnym zginaniem i prostowaniem. Mimo tak dużych możliwości ruchu staw łokciowy jest stosunkowo stabilny dzięki specyficznemu ukształtowaniu bloczka k. ramiennej obejmowanego przez wcięcie k. łokciowej, a także dzięki mocnej torebce stawowej i więzadłom, zwłaszcza kompleksu przyśrodkowego ułożonego w trzy pasma (przednie, tylne i skośne). Niestety ceną za stabilizację kształtem jest bardzo znaczące osłabienie odporności dystalnej części k. ramiennej – w okolicy dołu łokciowego grubość kości ramiennej wynosi zaledwie 3 mm. Wypukłości kostne kłykci i nadkłykci k. ramiennej oraz wyrostka łokciowego stanowią punkty przyczepu silnych mięśni zginaczy stawu łokciowego (m. dwugłowy, m. ramienny), prostowników (m. trójgłowy), supinujących (m. odwracacz), pronujących (m. nawrotny obły) oraz zginaczy i prostowników nadgarstka i palców. Unerwienie torebki stawowej stawu łokciowego pochodzi od n. pośrodkowego, promieniowego i łokciowego. Po stronie przedniej znajduje swój przebieg pęczek naczyniowo-nerwowy (tętnica i żyła ramienna), któremu towarzyszy n. pośrodkowy, a nerwy promieniowy i łokciowy znajdują swoje kanały w obrębie struktur kostnych (n. łokciowy) lub w kanałach mięśniowych (n. pośrodkowy i promieniowy), gdzie mogą podlegać uciskowi.

Staw tworzący nadgarstek to również staw złożony – tworzą go staw promieniowo-nadgarstkowy i promieniowo-łokciowy dalszy (distal radio-ulnar joint – DRUJ) z kompleksem chrząstki trójkątnej (triangular fibrocartilage complex – TFCC), w którego skład wchodzi krążek stawowy, więzadła promieniowo-łokciowe grzbietowe i dłoniowe oraz pochewka ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka (extensor carpi ulnaris – ECU). Stawy międzynadgarstkowe zapewniają bardzo dużą swobodę ruchu tzw. elementu wstawionego, czyli szeregu bliższego kk. nadgarstka złożonego z k. łódeczkowatej, księżycowatej i trójgraniastej, co pozwala na precyzyjne ustawienie ręki w akcie chwytu. Stabilność tego elementu zapewniają liczne więzadła, z których kluczowe są: w. łódeczkowato-księżycowate (scapholunate – SL) i w. księżycowato-trójgraniaste (lunato-triquetral – LT). Po stronie dłoniowej nadgarstka znajdują się dwa kanały kostno-włókniste, przez które przebiegają nerw pośrodkowy i łokciowy, a których objętość może być istotnie zmniejszona przez zmiany zwyrodnieniowe więzadeł (troczków) oraz zwiększenie objętości jego zawartości (ścięgien, tkanki łącznej, błony maziowej). Palce ręki złożone z dwóch (kciuk) lub trzech paliczków (palce II–V) decydują o walorach chwytnych i precyzji ruchu k. górnej. Stawy kłykciowe, do jakich należą stawy śródręczno-paliczkowe II–V i międzypaliczkowe, osiągają znaczną ruchomość, nie tracąc na swej stabilności. Główny ciężar stabilizacji ponosi aparat więzadłowy, rozbudowany szczególnie po stronie dłoniowej, który służy w tym miejscu nie tylko do dodatkowej stabilizacji stawów (płytka dłoniowa), ale również za...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy