Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

3 września 2018

NR 87 (Październik 2017)

Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych kończyny górnej - część 2

0 14

Dolegliwości bólowe w obrębie kończyny górnej mogą mieć różną przyczynę, dlatego tak ważna jest diagnostyka różnicowa. W ustaleniu prawidłowego rozpoznania pomocne jest tradycyjne badanie radiologiczne, które pozwala na wykrycie wielu patologii, takich jak urazy, zmiany zwyrodnieniowe, przeciążeniowe, choroby metaboliczne, zapalne i nowotwory, choć ma też swoje ograniczenia. 

Klasyczna radiologiczna (RTG) – ocena struktur kostnych k. górnej nadal pozostaje badaniem pierwszego wyboru w takich patologiach, jak urazy, zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe, choroby metaboliczne, zapalne infekcyjne i układowe oraz nowotwory. W przypadku obręczy barkowej oprócz podstawowych projekcji przednio-tylnej (anterior-posterior – AP) i osiowej, do dyspozycji są projekcje dodatkowe (projekcja Y, West-Point, przezklatkowa, Stryker), dzięki którym możliwa jest ocena krawędzi kostnych panewki, trzonu łopatki, wyrostka kruczego i grzebienia łopatki. W prawidłowych warunkach w projekcji AP – głowa k. ramiennej koncentrycznie przylega do wcięcia panewki (szpara stawowa ok. 2 mm), pozostawiając odstęp o szerokości 7–8 mm w przestrzeni podbarkowej, a linia szyjkowo-łopatkowa ma gładki przebieg (zdj. 1). 

Niestety wzajemne pokrywanie się cieni kostnych powoduje, że w sytuacji zwichnięć tylnych głowa k. ramiennej widziana tylko w projekcji „udaje”, że pozostaje w panewce i niejednokrotnie należy wykonać dopiero badanie tomograficzne (computed tomography – CT), aby odkryć prawdziwą pozycję gł. k ramiennej (zdj. 2). 

Badanie RTG bywa niestety zawodne również przy urazach kompresyjnych guzka większego i brzeżnych złamaniach krawędzi łopatki po zwichnięciach urazowych stawu – w tego typu przypadkach z pomocą może przyjść badanie USG lub rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI; zdj. 3). 

Niekiedy RTG pozwala odkryć również patologie tkanek miękkich w postaci złogów w rzucie przestrzeni podbarkowej – najczęściej są to złogi w kaletce podbarkowej lub w stożku rotatorów w przebiegu wapniejącego zapalenia ścięgien czy entezopatii. W przypadku stawu łokciowego wystarczają 2 projekcje – AP i boczna, ocenia się koncentryczne przyleganie nasad kostnych, szerokość szczeliny promieniowo-ramiennej (norma 2–3 mm), kąt fizjologicznej koślawości (norma ok. 15°) oraz kąt trzonowo-nasadowy (norma ok. 140°) szczególnie ważny u dzieci, gdzie widoczne jest tylko jądro kostnienia bloczka k. ramiennej i wobec zmian tego kąta wnioskuje się o złamaniu nadkłykciowym k. ramiennej. W przypadku nadgarstka stosuje się 2 podstawowe projekcje (AP i boczną) oraz kilka dodatkowych – skośne dla k. łódeczkowatej, w odwiedzeniu promieniowym i łokciowym oraz w pozycji zaciśniętej pięści (zdj. 4). 

W projekcji AP w warunkach prawidłowych k. promieniowa jest dłuższa niż łokciowa, a przestrzeń będąca różnicą wymiarów zajęta jest przez TFCC. Dalsze nasady tych kości przylegają do siebie lub tworzą szczelinę maksymalnie 1 mm, podobnie jak kości łódeczkowata i księżycowata, przy czym ta ostatnia szczelina nie powiększa się w odwiedzeniu ani w pozycji ściskania pięści. Kąt nasadowy k. promieniowej wynosi ok. 20°. W projekcji bocznej kąt nasadowy k. promieniowej wynosi 10° i jest skierowany w kierunku dłoniowym, a kąt pomiędzy k. łódeczkowatą i księżycowatą powinien się mieścić w szerokich granicach normy 30–60°. Metodą przeznaczoną do oceny struktur kostnych, a przede wszystkim do oceny powierzchni stawowych jest CT. Dzięki badaniu warstw wspartym często rekonstrukcją 3D możliwa jest precyzyjna ocena uszkodzeń powierzchni i wewnętrznych stref kości, lokalizacja odłamów, stopień kompresji powierzchni stawowych, a nawet ocena stopnia ryzyka martwicy pourazowej. Badanie to zapewnia bardzo dobre planowanie przedoperacyjne w rekonstrukcjach po urazach, a także przy planowaniu resekcji zmian nowotworowych (zdj. 5). 

Badaniem służącym do oceny tkanek miękkich jest ultrasonografia (USG), ale oprócz możliwości wykrywania zbiorników płynu i wysięków stawowych z dużą precyzją pozwala na ocenę patologii stożka rotatorów, przyczepów mięśni w okolicy stawu łokciowego czy stanu ścięgien w obrębie nadgarstka i ręki (zdj. 6). 

Oprócz tego badanie USG doskonale uzupełnia RTG w sytuacjach drobnych kompresyjnych i awulsyjnych uszkodzeń powierzchni kości niewidocznych lub wątpliwych w badaniu RTG (uszkodzenia guzka większego k. ramiennej, stawu obojczykowo-barkowego i mostkowo-obojczykowego, gł. k. promieniowej, wyrostka rylcowatego k. łokciowej). Badanie to można wykonać czynnościowo, stosując pod jego kontrolą testy prowokacyjne opisane powyżej, a dodatkowo w sposób bardzo prosty badanie porównawcze po stronie przeciwnej. Niestety w przypadku głęboko zlokalizowanych uszkodzeń wewnątrzstawowych i przy znacznych ograniczeniach zakresu ruchu (częsta sytuacja po urazach) badanie bywa zawodne. Wówczas najlepszym rozwiązaniem wydaje się rezonans magnetyczny (MRI), który najdokładniej pokazuje uszkodzenia chrząstki stawowej, obrąbka stawowego, drobne zagniecenia powierzchni stawowej i stłuczenia kostne, a także stan nerwów i ich bezpośredniego otoczenia (zdj. 7) [1]. 

Wady wrodzone i rozwojowe 

Wiele wad wrodzonych związanych z aplazją (wrodzony brak) lub hipoplazją części kończyny (niepełny rozwój), nadliczbowymi palcami bądź ich zrostem (syndaktylia), czy też wadą ustawienia powierzchni stawowych, np. choroba Madelunga, wymaga leczenia operacyjnego lub protezowania. Z punktu widzenia praktyki fizjoterapeuty istotne wydają się następujące wady:

  1. Zaburzenia retrotorsji gł. k. ramiennej – deficyt tyłoskręcenia powierzchni stawowej nasady bliższej k. ramiennej, przez co wchodzi ona w kontakt z panewką tylko w części tylnej i predysponuje do zwichnięć przednich stawu. Wówczas mimo usilnych prób stabilizowania stawu programem rehabilitacyjnym nie udaje się uzyskać zadowalających efektów i dochodzi do nawrotowych zwichnięć przednich. Wada może być potwierdzona pomiarami w CT lub specjalnych projekcjach radiologicznych i może być korygowana przez osteotomię.
  2. Wyrostek przyśrodkowy k. ramiennej – często połączony z pasmem więzadłowym zwanym arkadą Struthersa – częsta przyczyna konfliktu z n. pośrodkowym. Wada może być widoczna w RTG, jeżeli jest w formie kostnej, i w badaniu USG czy MRI, jeżeli występuje jako pasmo tkanki łącznej. Może być leczona operacyjnie, jeżeli metody terapii manualnej, np. neuromobilizacji, okażą się nieskuteczne.
  3. Wariancja łokciowa (ulna plus syndrome, ulnar impaction syndrome) – wydłużenie k. łokciowej w stosunku do k. promieniowej, przez co dochodzi do konfliktowania z TFCC. Objawem prowokacyjnym jest dołokciowe odwiedzenie i test grind w kierunku dystalnego odcinka k. łokciowej. 
  4. Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego, które powstaje na skutek przedłużającej się akcji porodowej z zaklinowaniem płodu w kanale rodnym (złamanie obojczyka, krwiak okolicy podobojczykowej) lub rękoczynów położniczych, podczas których może dojść do naderwania lub nawet wyrwania korzeni splotu ramiennego z rdzenia. Występują dwie główne postacie – porażenie Erba, obejmujące górną część splotu z ustawieniem w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej barku, ale z zachowaną funkcją łokcia i ręki, oraz porażenie Klumpke z uszkodzeniem dolnej części splotu (porażenie ręki przy zachowanej ruchomości barku). W postaciach łagodnych (neuropraksja) w okresie noworodkowym wymagają leczenia rehabilitacyjnego i czasowego unieruchomienia, w sytuacji uszkodzeń strukturalnych jedyną szansą są operacje mikrochirurgiczne, a w postaciach utrwalonych – ortotyka.

Urazy

Urazy struktur kostnych – złamania i zwichnięcia

Z punktu widzenia rokowania co do wyniku funkcjonalnego złamania k. górnej podzielić można na stawowe i pozastawowe, te zaś na proste i złożone będące konsekwencją urazów małej i dużej energii. Zasadniczo złamania trzonów i przynasad kk. długich, których rozpoznanie skutecznie zapewnia RTG, w większości przypadków mogą być leczone zachowawczo, a więc po dokładnej repozycji i unieruchomieniu poddane procesowi usprawniania, zazwyczaj przywracającemu pełną funkcję kończyny. Jednak w przypadku trzonu k. ramiennej i kk. przedramienia ze względu na znaczne ryzyko przemieszczeń nawet w unieruchomieniu oraz ze względu na szkody tkankowe wynikające z długiego unieruchomienia metodą z wyboru jest zespolenie stabilne możliwie przy zastosowaniu najmniej inwazyjnych metod – zespolenia śródszpikowe lub płytkowe z ograniczonym kontaktem. Złamania stawowe, których charakter najlepiej ilustruje badanie CT, wymagają z zasady leczenia operacyjnego po przygotowaniu pacjenta. Jednak mimo najdokładniejszej repozycji powierzchni stawowej są one zawsze obarczone ryzykiem uszkodzeń chrząstki stawowej w mechanizmie niedokrwienia, aż do wystąpienia martwicy chrzęstno-kostnej i mogą być przyczyną przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych z bezpowrotną utratą funkcji (zdj. 8). 

Do najtrudniejszych technicznie do leczenia operacyjnego i nieprzewidywalnych co do zachowania ukrwienia należą złamania głowy k. ramiennej (trzyfragmentowe i czterofragmentowe – prawdopodobieństwo martwicy 80–100%), bloczka i główki k. ramiennej oraz k. łódeczkowatej (częste martwice fragmentu bliższego). Jeżeli złamania wykazują znaczne rozkawałkowanie z powodu dużej energii urazu, mogą być powikłane uszkodzeniami pęczka naczyniowo-nerwowego (n. promieniowy – trzon k. ramiennej, t. ramienna – zł. nadkłykciowe k. ramiennej) i wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Objawy kliniczne złamania nie zawsze stanowią patologiczna ruchomość odłamów, obrzęk widoczny w okolicy urazu czy też brak możliwości czynnego ruchu kończyny, jak powszechnie się uważa. W przypadku np. kompresyjnych złamań guzka większego w mechanizmie podparcia (typowy uraz deskarza), złamania kompresyjnego głowy k. promieniowej czy k. łódeczkowatej obraz kliniczny przypomina zwykłe stłuczenie, a często negatywny obraz RTG wykonany w ramach ostrego dyżuru upewnia w fałszywym przekonaniu, że nie doszło do złamania. Dopiero badanie MRI lub niekiedy USG uwidaczniają szczeliny złamania oraz zmianę sygnału szpiku, co zmienia postępowanie terapeutyczne, a na pewno wydłuża okres do wdrożenia bezpiecznej kinezyterapii. W przypadku zwichnięć stawów k. górnej na wynik funkcjonalny ma wpływ przede wszystkim czas, jaki mija od momentu urazu do wykonania repozycji (po 24 godzinach zwichnięcie uważa się za zastarzałe i może być nieodprowadzalne rękoczynem), technika repozycji (możliwie atraumatyczna, wykonana w znieczuleniu i zwiotczeniu pacjenta) oraz towarzyszące urazy (złamania, uszkodzenia naczyń i nerwów, naruszenie ciągłości skóry) (zdj. 9). 

W obrazie klinicznym należy zwrócić uwagę na zaburzenie obrysów stawu, zniekształcenie osi kończyny i koniecznie ocenić oraz odnotować w karcie ucieplenie kończyny, tętno i czucie powierzchowne. Większość prostych zwichnięć udaje się nastawić rękoczynem, jednak zdarza się zwichnięcie z zadzierzgnięciem w tkankach miękkich lub ich interpozycją, np. zwichnięcie st. barkowego z interpozycją ścięgna gł. długiej bicepsa, zwichnięcie okołoksiężycowate nadgarstka czy uszkodzenie kciuka typu Stenera, co wymaga leczenia operacyjnego (repozycja otwarta). Zwichnięcia powikłane złamaniem stawowym, przemieszczeniem wolnych fragmentów do jamy stawu, uszkodzeniem naczyń i nerwów również są wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Urazy tkanek miękkich

Urazy tkanek miękkich dotyczą struktur pozastawowych (mięśnie, ścięgna, powięzie) lub wewnątrzstawowych (np. obrąbek stawowy panewki łopatki, więzadła nadgarstka, chrząstka trójkątna). Uszkodzenia pozastawowe powstają zazwyczaj w mechanizmie trakcji lub nadmiernego skurczu mięśniowego. Jednym z najczęstszych uszkodzeń w strefie barku jest zerwanie ścięgna gł. dł. bicepsa. Powstaje w dwóch grupach wiekowych pacjentów – u młodych, aktywnych jako następstwo urazu sportowego (najczęściej siłownia) oraz osób starszych, nieaktywnych jako następstwo procesu zwyrodnieniowego, często nawet bez urazu czy przeciążenia. Przy pełnym uszkodzeniu ścięgna dochodzi do charakterystycznej deformacji związanej z opuszczeniem części mięśniowej, przy czym u pacjentów starszych zerwanie może być prawie niebolesne i przeoczone. W uszkodzeniach częściowych dodatnie objawy Speeda, Ludingtona i oporowanej supinacji mogą nasilać ból w strefie rowka dla ścięgna gł. dł. bicepsa, a nawet możliwe jest wyczuwalne przeskakiwanie ścięgna w rowku. Wskazania do leczenia operacyjnego są względne (niewielki ubytek siły mięśniowej) i raczej stosowane u młodych, aktywnych pacjentów lub ze wskazań kosmetycznych. Uszkodzenie częściowe ścięgna gł. dł. bicepsa należy różnicować z takimi patologiami, jak:

  • zapalenie wysiękowe pochewki ścięgna gł. dł. bicepsa – brak utraty siły mięśniowej,
  • uszkodzenie obrąbka stawowego panewki w części górnej – dodatnie testy niestabilności,
  • zespół cieśni podbarkowej – zmiana rotacji przy elewacji...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy