Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych kończyny górnej - część 2

Klasyczna radiologiczna (RTG) – ocena struktur kostnych k. górnej nadal pozostaje badaniem pierwszego wyboru w takich patologiach, jak urazy, zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe, choroby metaboliczne, zapalne infekcyjne i układowe oraz nowotwory. W przypadku obręczy barkowej oprócz podstawowych projekcji przednio-tylnej (anterior-posterior – AP) i osiowej, do dyspozycji są projekcje dodatkowe (projekcja Y, West-Point, przezklatkowa, Stryker), dzięki którym możliwa jest ocena krawędzi kostnych panewki, trzonu łopatki, wyrostka kruczego i grzebienia łopatki. W prawidłowych warunkach w projekcji AP – głowa k. ramiennej koncentrycznie przylega do wcięcia panewki (szpara stawowa ok. 2 mm), pozostawiając odstęp o szerokości 7–8 mm w przestrzeni podbarkowej, a linia szyjkowo-łopatkowa ma gładki przebieg (zdj. 1). 

Niestety wzajemne pokrywanie się cieni kostnych powoduje, że w sytuacji zwichnięć tylnych głowa k. ramiennej widziana tylko w projekcji „udaje”, że pozostaje w panewce i niejednokrotnie należy wykonać dopiero badanie tomograficzne (computed tomography – CT), aby odkryć prawdziwą pozycję gł. k ramiennej (zdj. 2). 

Badanie RTG bywa niestety zawodne również przy urazach kompresyjnych guzka większego i brzeżnych złamaniach krawędzi łopatki po zwichnięciach urazowych stawu – w tego typu przypadkach z pomocą może przyjść badanie USG lub rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI; zdj. 3). 

Niekiedy RTG pozwala odkryć również patologie tkanek miękkich w postaci złogów w rzucie przestrzeni podbarkowej – najczęściej są to złogi w kaletce podbarkowej lub w stożku rotatorów w przebiegu wapniejącego zapalenia ścięgien czy entezopatii. W przypadku stawu łokciowego wystarczają 2 projekcje – AP i boczna, ocenia się koncentryczne przyleganie nasad kostnych, szerokość szczeliny promieniowo-ramiennej (norma 2–3 mm), kąt fizjologicznej koślawości (norma ok. 15°) oraz kąt trzonowo-nasadowy (norma ok. 140°) szczególnie ważny u dzieci, gdzie widoczne jest tylko jądro kostnienia bloczka k. ramiennej i wobec zmian tego kąta wnioskuje się o złamaniu nadkłykciowym k. ramiennej. W przypadku nadgarstka stosuje się 2 podstawowe projekcje (AP i boczną) oraz kilka dodatkowych – skośne dla k. łódeczkowatej, w odwiedzeniu promieniowym i łokciowym oraz w pozycji zaciśniętej pięści (zdj. 4). 

W projekcji AP w warunkach prawidłowych k. promieniowa jest dłuższa niż łokciowa, a przestrzeń będąca różnicą wymiarów zajęta jest przez TFCC. Dalsze nasady tych kości przylegają do siebie lub tworzą szczelinę maksymalnie 1 mm, podobnie jak kości łódeczkowata i księżycowata, przy czym ta ostatnia szczelina nie powiększa się w odwiedzeniu ani w pozycji ściskania pięści. Kąt nasadowy k. promieniowej wynosi ok. 20°. W projekcji bocznej kąt nasadowy k. promieniowej wynosi 10° i jest skierowany w kierunku dłoniowym, a kąt pomiędzy k. łódeczkowatą i księżycowatą powinien się mieścić w szerokich granicach normy 30–60°. Metodą przeznaczoną do oceny struktur kostnych, a przede wszystkim do oceny powierzchni stawowych jest CT. Dzięki badaniu warstw wspartym często rekonstrukcją 3D możliwa jest precyzyjna ocena uszkodzeń powierzchni i wewnętrznych stref kości, lokalizacja odłamów, stopień kompresji powierzchni stawowych, a nawet ocena stopnia ryzyka martwicy pourazowej. Badanie to zapewnia bardzo dobre planowanie przedoperacyjne w rekonstrukcjach po urazach, a także przy planowaniu resekcji zmian nowotworowych (zdj. 5). 

Badaniem służącym do oceny tkanek miękkich jest ultrasonografia (USG), ale oprócz możliwości wykrywania zbiorników płynu i wysięków stawowych z dużą precyzją pozwala na ocenę patologii stożka rotatorów, przyczepów mięśni w okolicy stawu łokciowego czy stanu ścięgien w obrębie nadgarstka i ręki (zdj. 6). 

Oprócz tego badanie USG doskonale uzupełnia RTG w sytuacjach drobnych kompresyjnych i awulsyjnych uszkodzeń powierzchni kości niewidocznych lub wątpliwych w badaniu RTG (uszkodzenia guzka większego k. ramiennej, stawu obojczykowo-barkowego i mostkowo-obojczykowego, gł. k. promieniowej, wyrostka rylcowatego k. łokciowej). Badanie to można wykonać czynnościowo, stosując pod jego kontrolą testy prowokacyjne opisane powyżej, a dodatkowo w sposób bardzo prosty badanie porównawcze po stronie przeciwnej. Niestety w przypadku głęboko zlokalizowanych uszkodzeń wewnątrzstawowych i przy znacznych ograniczeniach zakresu ruchu (częsta sytuacja po urazach) badanie bywa zawodne. Wówczas najlepszym rozwiązaniem wydaje się rezonans magnetyczny (MRI), który najdokładniej pokazuje uszkodzenia chrząstki stawowej, obrąbka stawowego, drobne zagniecenia...