Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

3 września 2018

NR 87 (Październik 2017)

Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych kończyny górnej - część 2

612

Dolegliwości bólowe w obrębie kończyny górnej mogą mieć różną przyczynę, dlatego tak ważna jest diagnostyka różnicowa. W ustaleniu prawidłowego rozpoznania pomocne jest tradycyjne badanie radiologiczne, które pozwala na wykrycie wielu patologii, takich jak urazy, zmiany zwyrodnieniowe, przeciążeniowe, choroby metaboliczne, zapalne i nowotwory, choć ma też swoje ograniczenia. 

Klasyczna radiologiczna (RTG) – ocena struktur kostnych k. górnej nadal pozostaje badaniem pierwszego wyboru w takich patologiach, jak urazy, zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe, choroby metaboliczne, zapalne infekcyjne i układowe oraz nowotwory. W przypadku obręczy barkowej oprócz podstawowych projekcji przednio-tylnej (anterior-posterior – AP) i osiowej, do dyspozycji są projekcje dodatkowe (projekcja Y, West-Point, przezklatkowa, Stryker), dzięki którym możliwa jest ocena krawędzi kostnych panewki, trzonu łopatki, wyrostka kruczego i grzebienia łopatki. W prawidłowych warunkach w projekcji AP – głowa k. ramiennej koncentrycznie przylega do wcięcia panewki (szpara stawowa ok. 2 mm), pozostawiając odstęp o szerokości 7–8 mm w przestrzeni podbarkowej, a linia szyjkowo-łopatkowa ma gładki przebieg (zdj. 1). 

Niestety wzajemne pokrywanie się cieni kostnych powoduje, że w sytuacji zwichnięć tylnych głowa k. ramiennej widziana tylko w projekcji „udaje”, że pozostaje w panewce i niejednokrotnie należy wykonać dopiero badanie tomograficzne (computed tomography – CT), aby odkryć prawdziwą pozycję gł. k ramiennej (zdj. 2). 

Badanie RTG bywa niestety zawodne również przy urazach kompresyjnych guzka większego i brzeżnych złamaniach krawędzi łopatki po zwichnięciach urazowych stawu – w tego typu przypadkach z pomocą może przyjść badanie USG lub rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI; zdj. 3). 

Niekiedy RTG pozwala odkryć również patologie tkanek miękkich w postaci złogów w rzucie przestrzeni podbarkowej – najczęściej są to złogi w kaletce podbarkowej lub w stożku rotatorów w przebiegu wapniejącego zapalenia ścięgien czy entezopatii. W przypadku stawu łokciowego wystarczają 2 projekcje – AP i boczna, ocenia się koncentryczne przyleganie nasad kostnych, szerokość szczeliny promieniowo-ramiennej (norma 2–3 mm), kąt fizjologicznej koślawości (norma ok. 15°) oraz kąt trzonowo-nasadowy (norma ok. 140°) szczególnie ważny u dzieci, gdzie widoczne jest tylko jądro kostnienia bloczka k. ramiennej i wobec zmian tego kąta wnioskuje się o złamaniu nadkłykciowym k. ramiennej. W przypadku nadgarstka stosuje się 2 podstawowe projekcje (AP i boczną) oraz kilka dodatkowych – skośne dla k. łódeczkowatej, w odwiedzeniu promieniowym i łokciowym oraz w pozycji zaciśniętej pięści (zdj. 4). 

W projekcji AP w warunkach prawidłowych k. promieniowa jest dłuższa niż łokciowa, a przestrzeń będąca różnicą wymiarów zajęta jest przez TFCC. Dalsze nasady tych kości przylegają do siebie lub tworzą szczelinę maksymalnie 1 mm, podobnie jak kości łódeczkowata i księżycowata, przy czym ta ostatnia szczelina nie powiększa się w odwiedzeniu ani w pozycji ściskania pięści. Kąt nasadowy k. promieniowej wynosi ok. 20°. W projekcji bocznej kąt nasadowy k. promieniowej wynosi 10° i jest skierowany w kierunku dłoniowym, a kąt pomiędzy k. łódeczkowatą i księżycowatą powinien się mieścić w szerokich granicach normy 30–60°. Metodą przeznaczoną do oceny struktur kostnych, a przede wszystkim do oceny powierzchni stawowych jest CT. Dzięki badaniu warstw wspartym często rekonstrukcją 3D możliwa jest precyzyjna ocena uszkodzeń powierzchni i wewnętrznych stref kości, lokalizacja odłamów, stopień kompresji powierzchni stawowych, a nawet ocena stopnia ryzyka martwicy pourazowej. Badanie to zapewnia bardzo dobre planowanie przedoperacyjne w rekonstrukcjach po urazach, a także przy planowaniu resekcji zmian nowotworowych (zdj. 5). 

Badaniem służącym do oceny tkanek miękkich jest ultrasonografia (USG), ale oprócz możliwości wykrywania zbiorników płynu i wysięków stawowych z dużą precyzją pozwala na ocenę patologii stożka rotatorów, przyczepów mięśni w okolicy stawu łokciowego czy stanu ścięgien w obrębie nadgarstka i ręki (zdj. 6). 

Oprócz tego badanie USG doskonale uzupełnia RTG w sytuacjach drobnych kompresyjnych i awulsyjnych uszkodzeń powierzchni kości niewidocznych lub wątpliwych w badaniu RTG (uszkodzenia guzka większego k. ramiennej, stawu obojczykowo-barkowego i mostkowo-obojczykowego, gł. k. promieniowej, wyrostka rylcowatego k. łokciowej). Badanie to można wykonać czynnościowo, stosując pod jego kontrolą testy prowokacyjne opisane powyżej, a dodatkowo w sposób bardzo prosty badanie porównawcze po stronie przeciwnej. Niestety w przypadku głęboko zlokalizowanych uszkodzeń wewnątrzstawowych i przy znacznych ograniczeniach zakresu ruchu (częsta sytuacja po urazach) badanie bywa zawodne. Wówczas najlepszym rozwiązaniem wydaje się rezonans magnetyczny (MRI), który najdokładniej pokazuje uszkodzenia chrząstki stawowej, obrąbka stawowego, drobne zagniecenia powierzchni stawowej i stłuczenia kostne, a także stan nerwów i ich bezpośredniego otoczenia (zdj. 7) [1]. 

Wady wrodzone i rozwojowe 

Wiele wad wrodzonych związanych z aplazją (wrodzony brak) lub hipoplazją części kończyny (niepełny rozwój), nadliczbowymi palcami bądź ich zrostem (syndaktylia), czy też wadą ustawienia powierzchni stawowych, np. choroba Madelunga, wymaga leczenia operacyjnego lub protezowania. Z punktu widzenia praktyki fizjoterapeuty istotne wydają się następujące wady:

  1. Zaburzenia retrotorsji gł. k. ramiennej – deficyt tyłoskręcenia powierzchni stawowej nasady bliższej k. ramiennej, przez co wchodzi ona w kontakt z panewką tylko w części tylnej i predysponuje do zwichnięć przednich stawu. Wówczas mimo usilnych prób stabilizowania stawu programem rehabilitacyjnym nie udaje się uzyskać zadowalających efektów i dochodzi do nawrotowych zwichnięć przednich. Wada może być potwierdzona pomiarami w CT lub specjalnych projekcjach radiologicznych i może być korygowana przez osteotomię.
  2. Wyrostek przyśrodkowy k. ramiennej – często połączony z pasmem więzadłowym zwanym arkadą Struthersa – częsta przyczyna konfliktu z n. pośrodkowym. Wada może być widoczna w RTG, jeżeli jest w formie kostnej, i w badaniu USG czy MRI, jeżeli występuje jako pasmo tkanki łącznej. Może być leczona operacyjnie, jeżeli metody terapii manualnej, np. neuromobilizacji, okażą się nieskuteczne.
  3. Wariancja łokciowa (ulna plus syndrome, ulnar impaction syndrome) – wydłużenie k. łokciowej w stosunku do k. promieniowej, przez co dochodzi do konfliktowania z TFCC. Objawem prowokacyjnym jest dołokciowe odwiedzenie i test grind w kierunku dystalnego odcinka k. łokciowej. 
  4. Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego, które powstaje na skutek przedłużającej się akcji porodowej z zaklinowaniem płodu w kanale rodnym (złamanie obojczyka, krwiak okolicy podobojczykowej) lub rękoczynów położniczych, podczas których może dojść do naderwania lub nawet wyrwania korzeni splotu ramiennego z rdzenia. Występują dwie główne postacie – porażenie Erba, obejmujące górną część splotu z ustawieniem w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej barku, ale z zachowaną funkcją łokcia i ręki, oraz porażenie Klumpke z uszkodzeniem dolnej części splotu (porażenie ręki przy zachowanej ruchomości barku). W postaciach łagodnych (neuropraksja) w okresie noworodkowym wymagają leczenia rehabilitacyjnego i czasowego unieruchomienia, w sytuacji uszkodzeń strukturalnych jedyną szansą są operacje mikrochirurgiczne, a w postaciach utrwalonych – ortotyka.

Urazy

Urazy struktur kostnych – złamania i zwichnięcia

Z punktu widzenia rokowania co do wyniku funkcjonalnego złamania k. górnej podzielić można na stawowe i pozastawowe, te zaś na proste i złożone będące konsekwencją urazów małej i dużej energii. Zasadniczo złamania trzonów i przynasad kk. długich, których rozpoznanie skutecznie zapewnia RTG, w większości przypadków mogą być leczone zachowawczo, a więc po dokładnej repozycji i unieruchomieniu poddane procesowi usprawniania, zazwyczaj przywracającemu pełną funkcję kończyny. Jednak w przypadku trzonu k. ramiennej i kk. przedramienia ze względu na znaczne ryzyko przemieszczeń nawet w unieruchomieniu oraz ze względu na szkody tkankowe wynikające z długiego unieruchomienia metodą z wyboru jest zespolenie stabilne możliwie przy zastosowaniu najmniej inwazyjnych metod – zespolenia śródszpikowe lub płytkowe z ograniczonym kontaktem. Złamania stawowe, których charakter najlepiej ilustruje badanie CT, wymagają z zasady leczenia operacyjnego po przygotowaniu pacjenta. Jednak mimo najdokładniejszej repozycji powierzchni stawowej są one zawsze obarczone ryzykiem uszkodzeń chrząstki stawowej w mechanizmie niedokrwienia, aż do wystąpienia martwicy chrzęstno-kostnej i mogą być przyczyną przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych z bezpowrotną utratą funkcji (zdj. 8). 

Do najtrudniejszych technicznie do leczenia operacyjnego i nieprzewidywalnych co do zachowania ukrwienia należą złamania głowy k. ramiennej (trzyfragmentowe i czterofragmentowe – prawdopodobieństwo martwicy 80–100%), bloczka i główki k. ramiennej oraz k. łódeczkowatej (częste martwice fragmentu bliższego). Jeżeli złamania wykazują znaczne rozkawałkowanie z powodu dużej energii urazu, mogą być powikłane uszkodzeniami pęczka naczyniowo-nerwowego (n. promieniowy – trzon k. ramiennej, t. ramienna – zł. nadkłykciowe k. ramiennej) i wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Objawy kliniczne złamania nie zawsze stanowią patologiczna ruchomość odłamów, obrzęk widoczny w okolicy urazu czy też brak możliwości czynnego ruchu kończyny, jak powszechnie się uważa. W przypadku np. kompresyjnych złamań guzka większego w mechanizmie podparcia (typowy uraz deskarza), złamania kompresyjnego głowy k. promieniowej czy k. łódeczkowatej obraz kliniczny przypomina zwykłe stłuczenie, a często negatywny obraz RTG wykonany w ramach ostrego dyżuru upewnia w fałszywym przekonaniu, że nie doszło do złamania. Dopiero badanie MRI lub niekiedy USG uwidaczniają szczeliny złamania oraz zmianę sygnału szpiku, co zmienia postępowanie terapeutyczne, a na pewno wydłuża okres do wdrożenia bezpiecznej kinezyterapii. W przypadku zwichnięć stawów k. górnej na wynik funkcjonalny ma wpływ przede wszystkim czas, jaki mija od momentu urazu do wykonania repozycji (po 24 godzinach zwichnięcie uważa się za zastarzałe i może być nieodprowadzalne rękoczynem), technika repozycji (możliwie atraumatyczna, wykonana w znieczuleniu i zwiotczeniu pacjenta) oraz towarzyszące urazy (złamania, uszkodzenia naczyń i nerwów, naruszenie ciągłości skóry) (zdj. 9). 

W obrazie klinicznym należy zwrócić uwagę na zaburzenie obrysów stawu, zniekształcenie osi kończyny i koniecznie ocenić oraz odnotować w karcie ucieplenie kończyny, tętno i czucie powierzchowne. Większość prostych zwichnięć udaje się nastawić rękoczynem, jednak zdarza się zwichnięcie z zadzierzgnięciem w tkankach miękkich lub ich interpozycją, np. zwichnięcie st. barkowego z interpozycją ścięgna gł. długiej bicepsa, zwichnięcie okołoksiężycowate nadgarstka czy uszkodzenie kciuka typu Stenera, co wymaga leczenia operacyjnego (repozycja otwarta). Zwichnięcia powikłane złamaniem stawowym, przemieszczeniem wolnych fragmentów do jamy stawu, uszkodzeniem naczyń i nerwów również są wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Urazy tkanek miękkich

Urazy tkanek miękkich dotyczą struktur pozastawowych (mięśnie, ścięgna, powięzie) lub wewnątrzstawowych (np. obrąbek stawowy panewki łopatki, więzadła nadgarstka, chrząstka trójkątna). Uszkodzenia pozastawowe powstają zazwyczaj w mechanizmie trakcji lub nadmiernego skurczu mięśniowego. Jednym z najczęstszych uszkodzeń w strefie barku jest zerwanie ścięgna gł. dł. bicepsa. Powstaje w dwóch grupach wiekowych pacjentów – u młodych, aktywnych jako następstwo urazu sportowego (najczęściej siłownia) oraz osób starszych, nieaktywnych jako następstwo procesu zwyrodnieniowego, często nawet bez urazu czy przeciążenia. Przy pełnym uszkodzeniu ścięgna dochodzi do charakterystycznej deformacji związanej z opuszczeniem części mięśniowej, przy czym u pacjentów starszych zerwanie może być prawie niebolesne i przeoczone. W uszkodzeniach częściowych dodatnie objawy Speeda, Ludingtona i oporowanej supinacji mogą nasilać ból w strefie rowka dla ścięgna gł. dł. bicepsa, a nawet możliwe jest wyczuwalne przeskakiwanie ścięgna w rowku. Wskazania do leczenia operacyjnego są względne (niewielki ubytek siły mięśniowej) i raczej stosowane u młodych, aktywnych pacjentów lub ze wskazań kosmetycznych. Uszkodzenie częściowe ścięgna gł. dł. bicepsa należy różnicować z takimi patologiami, jak:

  • zapalenie wysiękowe pochewki ścięgna gł. dł. bicepsa – brak utraty siły mięśniowej,
  • uszkodzenie obrąbka stawowego panewki w części górnej – dodatnie testy niestabilności,
  • zespół cieśni podbarkowej – zmiana rotacji przy elewacji kończyny zmienia charakter bólu,
  • ciało wolne w stawie – przeskakiwanie w stawie niedostępne palpacji,
  • uszkodzenie stożka rotatorów – dodatnie testy prowokacyjne stożka.

Innym częstym uszkodzeniem tkanek miękkich w zakresie barku jest uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów, w tym najczęściej ścięgna m. nadgrzebieniowego. W tym przypadku zapadalność również ma dwa szczyty wiekowe – uszkodzenie występuje najczęściej u młodych, aktywnych osób jako skutek urazu oraz starszych nieaktywnych jako następstwo powolnych zmian zwyrodnieniowych. Ostre, pełnej grubości uszkodzenie ścięgna m. nadgrzebieniowego najczęściej jako uraz trakcyjny lub rotacyjny objawia się bardzo silnym bólem, brakiem czynnej elewacji kończyny i dodatnim obj. opadania (drop arm test). Uszkodzenie z ponad 95-procentową czułością i specyficznością potwierdzają badanie USG i MRI, dzięki którym można bardzo precyzyjnie prześledzić miejsce uszkodzenia, jego zakres, kierunek przemieszczenia kikuta bliższego i ocenić szanse leczenia. Uszkodzenie może towarzyszyć również innym urazom, takim jak zwichnięcie w stawie łopatkowo-ramiennym, awulsyjne złamanie guzka większego, urazowy konflikt podbarkowy (zmiażdżenie stożka w mechanizmie podparcia). Nawet pełnej grubości uszkodzenie ścięgna m. nadgrzebieniowego u ludzi starszych rozwijające się w czasie nie musi wcale objawiać się deficytem pełnego odwodzenia ze względu na równowagę sił pomiędzy m. podłopatkowymi od przodu a mm. podgrzebieniowym i obłym od tyłu (zasada zrównoważonych lejc). Częściowe uszkodzenie może być już nieco mylące, gdyż obraz kliniczny zależy od stopnia uszkodzenia i jego morfologii. Na rozpoznanie naprowadzają dodatnie testy prowokacyjne stożka (wymienione powyżej), ale bardzo często pokrywają się z dodatnimi objawami typowymi dla cieśni podbarkowej. Rozpoznanie potwierdza badanie MRI, a jeszcze trafniej dynamiczne badanie USG. Wskazania do rekonstrukcji operacyjnej stożka są bezdyskusyjne u młodych i aktywnych pacjentów, natomiast u pacjentów starszych często wystarcza tylko dekompresja przestrzeni podbarkowej, gdyż pełna rekonstrukcja jest albo niewykonalna technicznie, albo nie rokuje wgojenia wszytego ścięgna i poprawy funkcji. Uszkodzenia stożka rotatorów należy różnicować z następującymi patologiami:

  • zespół cieśni podbarkowej – zmiana bolesnego łuku podczas stabilizacji łopatki,
  • uszkodzenie ścięgna gł. dł. bicepsa – przewaga utraty siły zgięcia łokcia nad utratą siły odwodzenia,
  • wysiękowe zapalenie kaletki podbarkowej – ból spoczynkowy miernie nasilony, ale nawet próba oporowanego odwodzenia w pozycji spoczynkowej kończyny wywoła znaczny ból (nacisk m. naramiennego),
  • wapniejące zapalenie ścięgien (tendinitis calcarea) – znaczny ból, nagły początek, wiek 40–50, trzy razy częściej u kobiet. 

W obrębie stawu łokciowego urazy tkanek miękkich to najczęściej awulsyjne uszkodzenie ścięgien m. dwugłowego, m. trójgłowego, rzadziej przyczepów mm. zginaczy i prostowników nadgarstka i palców. Dominują u młodych, aktywnych pacjentów i zawsze wymagają leczenia operacyjnego (reinsercja ścięgna w miejsce anatomiczne lub zespolenie oderwanego fragmentu kostnego). Z uszkodzeń więzadłowych na uwagę zasługuje uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego stawu łokciowego zbudowanego z trzech pęczków i ze względu na koślawość osi stawu łokciowego szczególnie narażonego na uszkodzenia zarówno izolowane (sporty rzutowe), jak i powiązane ze złamaniem kompresyjnym głowy k. promieniowej (uraz z podparcia). Przy braku prawidłowego leczenia lub opóźnieniu rozpoznania może doprowadzić to do przewlekłej niestabilności przyśrodkowej i rotacyjnej niestabilności bocznej, a także takich zmian towarzyszących, jak jałowa martwica główki k. ramiennej, awulsyjne oderwanie nadkłykcia przyśrodkowego k. ramiennej i przyczepów mm. zginaczy, co określa się mianem łokieć młodego ligowca (little league elbow syndrome). 

W obrębie nadgarstka uszkodzeniem tkanek miękkich dramatycznie pogarszającym stabilność stawu jest uszkodzenie więzadła księżycowato-łódeczkowatego i TFCC. W pierwszym przypadku dochodzi do niestabilności szeregu bliższego kk. nadgarstka określanego jako zapadnięcie lub dysocjacja księżycowato-łódeczkowata (scapholunate advanced collapse – SLAC), gdzie k. księżycowata pozbawiona stabilizacji więzadłowej ulega grzbietowej rotacji, doprowadzając do podwichnięcia zarówno względem k. promieniowej, jak i główkowatej (dorsal intercalated segment instability – DISI). W obrazie klinicznym obserwujemy niewydolność chwytu z powodu bólu i bolesnego przeskakiwania podwichających się kości oraz pozytywny test Watsona. Niestabilność ta może być potwierdzona badaniem RTG w pozycji AP i bocznej (zmiana kąta SL i stawu księżycowato-łódeczkowatego), a także zdjęciem w pozycji stresowej (zaciśnięcie pięści), gdzie uwidacznia się poszerzona przerwa SL – tzw. objaw Terry’ego Thomasa. Niestabilność SLAC prowadzi z czasem do zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych obejmujących początkowo tylko staw promieniowo-łódeczkowaty, a następnie wszystkie stawy szeregu bliższego aż do TFCC i prowadzi do konieczności leczenia operacyjnego – artrodezy kk. nadgarstka lub nawet endoprotezoplastyki. W przypadku uszkodzenia TFCC dochodzi do uszkodzenia awulsyjnego lub perforacji samego krążka stawowego oraz uszkodzeń więzadeł promieniowo-łokciowych. Klinicznie jest to podwichnięcie grzbietowe k. łokciowej w pozycji pronacji (dodatni test klawisza), podczas nacisku tej kości w kierunku repozycji nie napotyka się prawidłowego oporu, a po zwolnieniu nacisku k. łokciowa odskakuje na powrót do pozycji podwichnięcia. Dodatkowo bolesne przeskakiwanie podczas supinacji i pronacji w rzucie stawu DRUJ, osłabienie chwytu oraz dodatni test kompresji (ulnar grind test) sugerują uszkodzenie TFCC. Potwierdzeniem uszkodzenia jest obraz MRI, najlepiej z użyciem kontrastu dostawowego. Łagodne postacie niestabilności DRUJ mogą być leczone zachowawczo, postacie z objawami blokowania i przeskakiwania w stawie powinny być leczone artroskopowo (debridment i ewentualna stabilizacja). 

Uszkodzenia tkanek miękkich w obrębie ręki to uszkodzenia ścięgien i ich aparatu stabilizującego oraz więzadeł i torebek stawowych, często z uszkodzeniem elementów stabilizujących, takich jak płytka dłoniowa. Uszkodzenia aparatu wyprostnego prowadzą do deformacji typu łabędzia szyjka, palec butonierkowaty lub palec młotkowaty w zależności od układu sił między pasmami skośnymi i prostymi prostowników oraz reakcją mm. glistowatych i zginaczy. Deformacje te są również spotykane często w przebiegu schorzeń reumatoidalnych. Niejednokrotnie nierozpoznanym urazem jest uszkodzenie płytki dłoniowej z oderwaniem jej od przyczepu na paliczku bliższym w mechanizmie przeprostu (palec siatkarza). Objawem klinicznym może być tylko niewielki podskórny krwiak po stronie dłoniowej stawu międzypaliczkowego, obrzęk, ból i oczywiście ograniczenie zakresu ruchu w stawie. Uszkodzenie nie jest widoczne w RTG, toteż często bywa traktowane jako skręcenie stawu, chociaż może być z łatwością uwidocznione w badaniu USG. Zaniedbanie leczenia lub nierozpoznanie może prowadzić do stopniowego podwichnięcia w stawie i utrwalonego przykurczu zgięciowego stawu na skutek zbliznowaceń dłoniowej części zachyłka stawowego. Podobny charakter mają uszkodzenia troczków ścięgien zginaczy (palec alpinisty), w przypadku których oderwanie troczka przemieszcza ścięgno od centrum obrotu paliczka i działając po cięciwie, doprowadza do pozycji zgięciowej stawu. Narastające zbliznowacenia torebki stawowej dopełniają deformacji i po kilku tygodniach dochodzi do utrwalonego przykurczu zgięciowego stawu niepoddającemu się rehabilitacji [2].

Zmiany zwyrodnieniowe 

Obraz kliniczny zmian zwyrodnieniowych zależy od stopnia zaawansowania procesu i jego lokalizacji, przy czym nawet niewielka, lokalna zmiana może w sposób dramatyczny ograniczać funkcję kończyny – jak np. rizartroza, a więc zwyrodnieniowe uszkodzenie stawu śródręczno-nadgarstkowego kciuka. 

Jedną z najczęstszych lokalizacji zmian zwyrodnieniowych jest przestrzeń podbarkowa z wytworzeniem tzw. cieśni czy ciasnoty podbarkowej, czego skutkiem jest konflikt podbarkowy. Istnieje kilka teorii powstawania tej patologii. Pierwsza zakłada stopniowe uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów (zwłaszcza ścięgna m. nadgrzebien...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy