Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnostyka ultrasonograficzna stawu barkowego

Artykuły z czasopisma | 5 marca 2014 | NR 48
36

Ultrasonografia (USG) w diagnostyce schorzeń narządu ruchu znana jest od ponad 30 lat. W jej rozwoju miały miejsce chwile wielkie – jak wypracowanie standardu badania przesiewowego w diagnostyce rozwojowej dysplazji stawu biodrowego – oraz chwile kontrowersji i rozczarowań, kiedy w środowisku ortopedów zajmujących się technikami artroskopowymi krytykowano metodę z powodu rozbieżności między wynikiem badania śródoperacyjnego i opisem badania USG kwalifikacyjnego do leczenia.

Wspomniana różnica dotycząca zwłaszcza uszkodzeń struktur śródstawowych (łąkotki, obrąbka stawowego, więzadeł krzyżowych i chrząstki stawowej) była na tyle poważna, że podważała celowość wykonywania diagnostyki USG na etapie przedoperacyjnym. Dodatkowym utrudnieniem w ocenie przydatności USG do oceny schorzeń narządu ruchu okazywała się subiektywizacja oceny obrazu i brak jednolitych standardów w odniesieniu do opisów badań. Mimo tych trudności dzięki poprawie jakości aparatów USG i rosnącego doświadczenia badających udało się uzyskać wysoką swoistość i czułość badania w zakresie stawów. Od początku liderem w utrzymaniu tych dwóch wskaźników na jednym z najwyższych poziomów było USG stawu barkowego ze względu na powierzchowne usytuowanie najważniejszych struktur stawu, jego duży zakres ruchu i możliwości badania czynnościowego. Obecnie USG może poszczycić się 100-procentową czułością, 85-procentową specyficznością i 96-procentową trafnością w diagnostyce stożka rotatorów w porównaniu z rozpoznaniami śródoperacyjnymi [1].

POLECAMY

Interpretacja obrazu i możliwości diagnostyczne

Obraz na ekranie aparatu USG – będący w istocie zbiorem punktów o różnym natężeniu jasności – powstaje jako komputerowa analiza stopnia odbicia fali ultradźwiękowej od ośrodka, przez który przechodzi, i idąc od górnej części ekranu w kierunku dolnej odpowiada warstwom przekroju poprzecznego ciała proporcjonalnie do głębokości wnikania ultradźwięków. Głębokość ta jest odwrotnie proporcjonalna do częstotliwości wiązki, a w diagnostyce narządu ruchu najczęściej stosowanym zakresem częstotliwości jest 7–12 MHz, dlatego w 90% zastosowanie znajdują tu sondy liniowe o różnej długości czoła i tylko w niektórych przypadkach sondy sektorowe (convex) generujące częstotliwość 3–5 MHz tam, gdzie potrzebna jest głęboka penetracja ultradźwięków (otyły pacjent, głęboko położona struktura). Fala ultradźwiękowa może być rozprzestrzeniana w środowisku wodnym lub uwodnionym, stąd konieczność kontaktu żelu między głowicą i ciałem pacjenta oraz – historycznie rzecz biorąc – pierwsze wykorzystanie USG przede wszystkim do oceny narządów dobrze uwodnionych. Jednocześnie o tym, jak jasne echo pojawi się na ekranie po odbiciu od tkanki, decyduje jej stopień uwodnienia – od jednolicie ciemnego pola, oznaczającego brak odbicia fali (niezakłócona niczym propagacja fali w środowisku zbiornika wolnego płynu lub w naczyniu), poprzez stopnie szarości jako odbicie i częściowe osłabienie fali na granicy uwodnionej tkanki litej (mięsień, więzadło, ścięgno), aż po bardzo jasne pole oznaczające bardzo silne wyhamowanie i odbicie ultradźwięków (złogi, zwapnienia) lub całkowite odbicie fali (bariera kostna, metal itp.) W żargonie ultrasonograficznym na określenie tych stopni szarości, a raczej jasności echa odbitego od tkanki używa się terminów:

  • obszar bezechowy – np. zbiornik płynu,
  • obszar hipoechogeniczny – np. obrzęk tkanki,
  • obszar normoechogeniczny – np. zdrowy mięsień,
  • obszar hiperechogeniczny – np. zwapnienie w mięśniu,
  • bariera kostna – warstwa korowa kości, za którą najczęściej znajduje się niedostępny już dla analizy cień akustyczny.

Śledząc pod kontrolą USG ciągłość tkanki, wykrywając nieprawidłowe zbiorniki płynów, opisując typowy lub zaburzony wzorzec echa (inny dla mięśnia, ścięgna czy więzadła), a także łącząc testy kliniczne z badaniem czynnościowym USG (analiza niestabilności stawu), uzyskuje się potężne narzędzie diagnostyczne. Już ta pobieżna analiza nasuwa na myśl kilka zastosowań diagnostyki USG w zakresie stawu barkowego. Daje ona możliwość odróżniania tkanki o właściwym stopniu uwodnienia od tkanki uszkodzonej w wyniku urazu i zmian zwyrodnieniowych na podstawie różnicy echogeniczności, co jest przydatne w ocenie mięśni obręczy barkowej i ścięgien stożka rotatorów. Można odszukać nieprawidłowe zbiorniki płynu, jak wysięk w kaletce podbarkowej, stawie obojczykowo-barkowym i w stawie ramienno-łopatkowym, w pochewce ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, a także wykryć krwiaki zlokalizowane śródmięśniowo i w tkance podskórnej po urazie bezpośrednim lub zbiorniki ropne w przebiegu zapalenia infekcyjnego. Dzięki badaniu czynnościowemu poprzez analizę ruchu widocznych na ekranie części składowych stawu – poprzez sprzężenie obrazu USG z testami powszechnie używanymi w badaniu klinicznym możliwa jest ocena stabilności układu torebkowo-więzadłowego stawu i obrąbka stawowego panewki, a także diagnostyka konfliktu podbarkowego. Ultrasonografia kojarzona zazwyczaj jako diagnostyka tkanek uwodnionych, oddaje znakomite usługi w diagnostyce uszkodzeń powierzchni kostnych. Pozwala na dokładne odwzorowanie najmniejszych nierówności powierzchni, takich jak zaklinowane złamania kompresyjne, złamania brzeżne drobnych fragmentów przystawowych lub drobne awulsyjne uszkodzenia przyczepów mięśniowych (często niewidoczne w badaniu RTG) [2].

Wady, zalety, ograniczenia

Podstawową zaletą USG jest jej nieinwazyjny, bezpieczny dla pacjenta i operatora charakter, wobec czego badanie można wykonywać porównawczo ze stroną przeciwną przy jakichkolwiek wątpliwościach [trudno wyobrazić sobie porównawczy rezonans magnetyczny (RM) jako standardową procedurę], a nade wszystko można śledzić postępy leczenia, wykonując kontrolne badania tak często, jak to konieczne. Jest to badanie szybkie – w ciągu kilku minut (a w praktyce – pierwszych sekund) badający uzyskuje bardzo wiele informacji o jakości tkanki i stopniu jej obrażeń, a dzięki temu, że badanie przebiega w czasie rzeczywistym, możliwe jest jego sprzężenie z badaniem klinicznym. Pod kontrolą USG można wykonać interwencje w postaci pobrania materiału do biopsji, podać lek w sposób celowany, a nawet – wykonać drobne zabiegi, jak kriolezje czy termolezje w przebiegu leczenia bólu przewlekłego.

Niestety, badanie to ma również wady i ograniczenia wynikające po części ze sposobu wykonania, a po części z samej natury metody. Problemem na pewno jest subiektywność analizy i interpretacji obrazu wynikająca z doświadczenia badającego – zasadnicze znaczenie ma sposób przyłożenia sondy w celu uzyskania czytelnych przekrojów podłużnych i poprzecznych poszczególnych struktur stawu. Niestety, samo uzyskanie dobrego przekroju nie jest gwarancją prawidłowej interpretacji obrazu. Możliwa jest jego nadinterpretacja – opisywanie zmian zupełnie nieistotnych dla przybliżenia rozpoznania lub odwrotnie, pominięcie ważnego szczegółu obrazu, który decyduje o rozpoznaniu i sposobie leczenia. Najczęściej dzieje się to wówczas, gdy badanie wykonywane jest w sposób statyczny (zbliżony do RTG), a więc od projekcji do projekcji, z pominięciem badania czynnościowego, które dostarcza najwięcej informacji ważkich dla lekarza podejmującego decyzję o leczeniu operacyjnym. Ważnym czynnikiem ograniczającym badanie czynnościowe jest utrata zakresu ruchu w stawie w wyniku urazu czy zmian zwyrodnieniowych. Im mniejszy bowiem zakres ruchu, tym mniejsze szanse właściwej oceny stawu z powodu skośnego padania fali na powierzchni badanych struktur i braku dostępu do tych, które chowają się w cieniu akustycznym. Warto wspomnieć również o zjawisku anizotropii, którym podlegają fale ultradźwiękowe penetrujące struktury o znacznej różnicy gęstości. Przykładem może być obraz nerwu w otoczeniu mięśni – gdzie ma on wysoką echogeniczność, i obraz tego samego nerwu przebiegającego w otoczeniu kostnym – wówczas nerw objawia się jako hipoechogeniczny. Zjawisko to może być przyczyną pomyłek diagnostycznych. Wreszcie, cień akustyczny, jaki dają wszczepy metalowe, implanty, ciała obce i warstwa kostna, uniemożliwia interpretację obrazu położonych w nim tkanek. Mimo tych wszystkich przeszkód w zakresie uszkodzeń stożka rotatorów, stawu obojczykowo- barkowego, ścięgna głowy długiej bicepsa i powierzchownych uszkodzeń warstwy kostnej USG z powodzeniem konkuruje z badaniem RM [3].

Metodyka badania i podstawowe patologie

Na początku ścieżki kształcenia w USG stawu barkowego warto przestrzegać schematu badania, co zapobiega pominięciu ważnych z punktu widzenia klinicznego struktur obręczy barkowej. Badanie należy zacząć w pozycji siedzącej; pacjent zwrócony twarzą do badającego. Ręka prawa badającego utrzymuje kontakt sondy z ciałem, ręka lewa obsługuje panel aparatu i pomaga pacjentowi wykonywać ruchy kończyną w badaniu czynnościowym (zdj. 1).

Zdj. 1. Pozycja do badania stawu barkowego

 

Badanie należy zacząć od przyłożenia sondy w rzucie stawu obojczykowo-barkowego w osi długiej obojczyka. Pozwala to uzyskać obraz szpary stawowej z zarysem nasad kostnych ustawionych w warunkach prawidłowych na zbliżonym poziomie i torebki stawowej wzmocnionej więzadłami obojczykowo-barkowymi. W uszkodzeniach tego stawu, w badaniu dynamicznym widoczne jest przemieszczenie górne końca barkowego obojczyka, poszerzanie szpary stawu w testach trakcji i rotacji za plecy, a towarzyszący hipoechogeniczny obrzęk torebki stawowej potwierdza przebyte uszkodzenie. W razie potrzeby badanie należy wykonać porównawczo w tej samej projekcji po stronie przeciwnej.

Dodatkowo w USG rozpoznaje się często nieme radiologicznie awulsyjne lub kompresyjne złamania nasad kostnych tego stawu (zdj. 2 i 3A–B).

Zdj. 2. Badanie czynnościowe stawu obojczykowo-barkowego

 

Zdj. 3A. Obraz stawu obojczykowo-barkowego prawidłowego

 

Zdj. 3B. Uszkodzenie stawu obojczykowo-barkowego

 

Następnie należy śledzić obrys obojczyka, schodząc do poziomu stawu mostkowo-obojczykowego w projekcji podłużnej – równolegle do osi długiej obojczyka. Podobnie i tu analizie poddaje się szerokość szpary stawowej, stan torebki stawowej i stan nasad kostnych, szczególnie w aspekcie przedniego podwichnięcia.

W dalszym etapie należy wrócić do stawu obojczykowo-barkowego i zsuwając się sondą w kierunku wyrostka kruczego łopatki, odnaleźć więzadło kruczo-barkowe będące punktem orientacyjnym dzielącym przestrzeń podbarkową wypełnioną przez kaletkę od strefy stożka rotatorów. Należy zwrócić uwagę na zarysy wyrostka kruczego i gładkie obrysy więzadła. Zachowując równoległość ustawienia sondy do przebiegu więzadła, należy zejść nieco niżej na poziom stożka rotatorów (zdj. 4–6). W zależności od ustawienia kończyny daje to dostęp do przedniej ściany stawu ramienno-łopatkowego ze ścięgnem mięśnia podłopatkowego (rotacja zewnętrzna kończyny), bruzdy między guzkami kości ramiennej dla oceny ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (pozycja pośrednia) i ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego (rotacja wewnętrzna – w ustawieniu ręki za plecami). W tym ustawieniu sondy uzyskuje się przekrój podłużny dla ścięgna mięśnia podłopatkowego i przekroje poprzeczne dla ścięgna nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Projekcja ta pozwala na ocenę ciągłości stożka rotatorów, zmian pourazowych, zwyrodnieniowych i zapalnych kaletki podbarkowej (zdj. 7A–B). Następnie obrót sondy o 90° i powrót do pozycji pośredniej kończyny umożliwia śledzenie piętra podbarkowego z podłużnym przekrojem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego aż do strefy przyczepu na guzku większym, kaletki podbarkowej, a w badaniu dynamicznym – diagnostykę konfliktu podbarkowego w ruchu odwodzenia i stabilności więzadeł panewkowo-...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy