Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnostyka zespołu cieśni kanału nadgarstka

Artykuły z czasopisma | 5 marca 2014 | NR 48
31

Zespół cieśni nadgarstka jest wywołany długotrwałym niedokrwieniem i uciskiem nerwu pośrodkowego przebiegającego w kanale nadgarstka [5, 6], co prowadzi do miejscowego stanu zapalnego i zaburzenia przewodnictwa aksonalnego. Następstwem są upośledzenie krążenia krwi w naczyniach pnia nerwu oraz jego zwyrodnienie. Powoduje to zaburzenia czuciowe, ruchowe i wegetatywne w przebiegu unerwienia nerwu pośrodkowego [9].

Przyczyny powstania zespołu cieśni najczęściej są samoistne. Przyjmuje się również, że zespół może być wywołany przez zmiany zapalne (zmiany reumatoidalne, głęboka ropowica dłoni, zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy palców), zmiany pourazowe (zniekształcenie po złamaniu w dalszej części kości promieniowej, wapniejące krwiaki, zastarzałe podwichnięcia, zwichnięcie kości nadgarstka), obecność guzów i tworów guzopodobnych, zaburzenia naczynioruchowe i naczyniowe po leczeniu przeciwzakrzepowym, głębokie blizny pooparzeniowe, zmiany hormonalne (szczególnie podczas ciąży, nadczynności tarczycy), obrzęk śluzowaty, a nawet – zmiany grzybicze [11, 14, 16, 18]. Ucisk nerwu mogą wywierać również troczek zginaczy lub zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kości nadgarstka [15]. Niestety w dużej mierze nie udaje się ustalić etiopatogenezy zespołu. Zależnie od szybkości narastania objawów wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą. Szacuje się również, że częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 1%, z przewagą kobiet do mężczyzn 2 : 1. Szczyt zapadalności u kobiet przypada po 55. roku życia. Szczególnie predysponowane są kobiety otyłe [8, 10, 16].

POLECAMY

Zastosowanie czułych i specyficznych metod diagnostycznych ułatwia podjęcie decyzji o dalszym leczeniu/rehabilitacji. Według niektórych autorów czułość parametrów badania klinicznego w diagnostyce zespołu cieśni kanału nadgarstka może być różna. Przypuszczalnie jest zależna od doświadczenia badającego. Wielu autorów twierdzi też, że odpowiednio zebrany wywiad połączony z rzetelnym badaniem fizykalnym wystarcza do rozpoznania zespołu cieśni kanału nadgarstka, wg innych każde badanie powinno być potwierdzone badaniem elektrofizjologicznym [3].

Aby ocenić czułość badania klinicznego w diagnostyce zespołu cieśni Bożek i Gaździk przeprowadzili badania [3], podczas których określono zależność pomiędzy poszczególnymi parametrami badania klinicznego. Ocenie poddano 80 osób ze zdiagnozowanym zespołem cieśni nadgarstka.

Przeprowadzono u nich wywiad (drętwienie, obrzęk, sztywność palców, ból, choroby współistniejące) i badanie kliniczne (pomiar siły wg Lovetta mięśnia przeciwstawiacza kciuka i krótkiego odwodziciela kciuka, czucie powierzchowne i dwupunktowe, objaw Tinela i Phalena). Uzyskano następujące wyniki: w ok. 98% przypadków odnotowano ból okolicy nadgarstka, drętwienie i parastezje palców I–III, u 82,5% – sztywność palców, u 56% – obrzęk palców. Wykazano zależność pomiędzy charakterem pracy a rodzajem bólu. U osób pracujących fizycznie ból ograniczał się do nadgarstka i palców, u osób pracujących umysłowo występował ból nadgarstka z promieniowaniem do palców i łokcia. Stwierdzono zależność pomiędzy osłabieniem mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka a osłabieniem czucia dwupunktowego palca II i osłabieniem siły przeciwstawiacza kciuka a osłabieniem czucia dwupunktowego palców I i III. W przypadku 70% badanych stwierdzono osłabienie czucia powierzchownego w zakresie unerwienia ręki przez nerw pośrodkowy. W 54% przypadków wystąpił dodatni objaw Tinela, u 87,5% – Phalena. Stwierdzono zależność pomiędzy obecnością testu Tinela a osłabieniem czucia dwupunktowego palców I i II. Z uzyskanych wyników wywnioskowano, że nocne bóle, z parastezjami w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego, wraz z osłabieniem czucia powierzchniowego palców I i III, dodatnim testem Phalena i Tinela pozwalają z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać zespół cieśni kanału nadgarstka [3]. Brak zależności pomiędzy wywiadem i wynikami badania klinicznego uniemożliwia rozpoznanie zespołu wyłącznie na podstawie wywiadu lub wyłącznie badania fizykalnego.

Poniżej omówiono niektóre metody diagnostyczne stosowane w zespole cieśni kanału nadgarstka.

WYWIAD

We wstępnej diagnozie zespołu cieśni kanału nadgarstka niezbędne są wywiad i badanie podmiotowe [17]. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na:

  1. Objawy: ból i jego lokalizację, parestezje, osłabienie i niezgrabność ręki, zmniejszenie potliwości skóry, występowanie objawów nocą i po wysiłku, sztywność poranną, obrzęk, zmiany wegetatywne/kolorystyki ręki, występowanie któregokolwiek z objawów w obszarze unerwienia przez nerw pośrodkowy;
  2. Czynniki prowokujące: nasilenie objawów podczas snu, podczas utrzymania jednostajnej pozycji ręki lub ramienia, powtarzane ruchy ręki lub nadgarstka;
  3. Czynniki łagodzące: zmiana pozycji ręki, strzepywanie ręki.

W trakcie przeprowadzania wywiadu pomocne są schematy (rys. 1) opracowane przez Katza i Stirrata (1990) [2]. Podczas wywiadu chory zaznacza na schemacie objawy. Na podstawie rozmieszczenia objawów można sklasyfikować zespół jako:

  • klasyczny – drętwienie lub osłabienie czucia, mrowienie, fakultatywnie ból w co najmniej 2 z 3 palców (I, II, III), bez objawów na dłoniowej i grzbietowej stronie ręki, dozwolone występowanie bólu nadgarstka lub promieniowania proksymalnego. 
  • prawdopodobny – objawy jak wyżej, bez wyłączenia powierzchni grzbietowej i dłoniowej,
  • możliwy – drętwienie, mrowienie lub osłabienie czucia/lub ból w co najmniej 1 z 3 palców (I, II, III),
  • niemożliwy – brak objawów w palcach I, II, III.

Schemat zaproponowany przez Katza i Stirrata wykazuje dużą czułość (80%) i specyficzność (90%) oceny objawów zespołu cieśni [2].

TESTY PROWOKACYJNE

Celem testów prowokacyjnych jest wywołanie symptomów czuciowych w postaci bólu, parestezji w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy poprzez stworzenie najmniej korzystnych warunków anatomicznych w kanale nadgarstka [2]. W testach dąży się do wzrostu ciśnienia wewnątrz kanału, by doprowadzić do ucisku i wywołania/nasilenia objawów. W badaniu podmiotowym szczególnie przydatne są: objaw Tinela, test Phalena (zdj. 1), odwrócony test Phalena (zdj. 2) i test Durkana (zdj. 3) [3]. Większość testów i objawów stosowanych w przypadku zespołu cieśni kanału nadgarstka opisano w tabeli 1 [1, 3, 4, 7, 8, 11, 14].

Tab. 1. Testy prowokacyjne wykorzystywane w diagnostyce zespołu cieśni kanału nadgarstka
Objaw/test Wykonanie Interpretacja/uwagi
Objaw Hoffmanna-Tinela lekko zgięta grzbietowo dłoń podparta wałkiem; opukiwanie nerwu pośrodkowego na wysokości fałdu zgięciowego nadgarstka ból promieniujący do przedramienia i ręki oraz zaburzenia czucia przy opukiwaniu świadczą o ucisku nerwu pośrodkowego
test Phalena 10 minut maksymalnego zgięcia dłoniowego nadgarstka (obie ręce zgięte, wzajemnie dociskają się do siebie grzbietem dłoni) nasilenie parestezji w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego świadczy o zespole cieśni kanału nadgarstka
odwrócony test Phalena maksymalne wyprostowanie grzbietowe obu dłoni w nadgarstkach i wzajemne dociśnięcie dłoni; utrzymanie pozycji przez 60 sekund pozycja zwiększa ucisk w kanale nadgarstka; parestezje w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego wskazują na zespół cieśni kanału nadgarstka; test mniej czuły niż test Phalena
test Durkana bezpośredni ucisk nerwu pośrodkowego dwoma kciukami nad kanałem nadgarstka przez 30 sekund; kończyna górna badanego ułożona w pozycji neutralnej parastezje w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego podczas ucisku mogą wskazywać na zespół cieśni nadgarstka
test opaski uciskowej napompowanie opaski ciśnieniomierza na ramieniu przez 60 sekund powyżej typowego ciśnienia skurczowego mrowienie i drętwienie w okolicy nadgarstka mogą wskazywać na zespół cieśni nadgarstka
Zdj. 1. Test Phalena

 

Zdj. 2. Odwrócony test Phaena. Dłonie wywierają wzajemny nacisk

 

Zdj. 3. Test Durkana. Ucisk dwoma palcami w miejscu przebiegu nerwu pośrodkowego

OBIEKTYWNE OBJAWY KLINICZNE

Spośród obiektywnych objawów klinicznych największą popularnością cieszą się objaw butelki Luthy’ego, ocena jakości chwytu zgrubnego, ocena zaburzeń wegetatywnych i zaburzeń czucia dotyku, bólu, wibracji. Badając zaburzenia czucia, należy określić poziom czucia powierzchniowego na opuszkach palców I–III oraz poziom czucia dwupunktowego. Badanie czucia powierzchownego powinno się przeprowadzić na opuszkach palców, powierzchni dłoniowej i grzbietowej, na wysokości stawu międzypaliczkowego bliższego palców I–III. Podczas testowania badany powinien mieć zamknięte oczy. Należy porównawczo zbadać kończynę przeciwną. W większości przypadków czucie powierzchowne jest osłabione w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego [3].

Zdj. 4. Badanie chwytu zgrubnego

 

Zdj. 5. Wyprostne ustawienie palców II i III w teście Ochsnera świadczy o częściowym uszkodzeniu nerwu pośrodkowego

 

Zdj. 6. Badanie jakości chwytu. Brak pełnego chwytu palcami I-III świadczy o zaburzeniu nerwu pośrodkowego lub łokciowego

 

Badanie czucia dwupunktowego polega na przyłożeniu cyrkla do opuszki palca, następnie na określeniu najmniejszej odległości pomiędzy ramionami cyrkla, przy której czuć oba punkty cyrkla oddzielnie. Badanie powinno być przeprowadzone na opuszce palca oddzielnie dla strony łokciowej i promieniowej. Najbardziej miarodajne jest wykonanie pomiaru trzykrotnie i uśrednienie wyniku z tych pomiarów. Należy porównawczo zbadać kończynę przeciwną. Za normę przyjmuje się 6 mm. W wielu przypadkach zespołu cieśni kanału nadgarstka obserwuje się zaburzenia czucia [3, 12].

BADANIE ZAKRESU RUCHU, TESTY OPOROWE, TESTY FUNKCJONALNE

Przed przystąpieniem do fizjoterapii oraz po jej zakończeniu należy zbadać zakres ruchów czynnego i biernego, ocenić ślizg stawowy (dłoniowy, grzbietowy, odłokciowy, dopromieniowy) oraz wykonać test trakcji i kompresji. Pomocne są testy oporowe oraz funkcjonalne.

Testy oporowe oceniają siłę poszczególnych mięśni. W przypadku zespołu cieśni należy wykonać je dla mięśni zginaczy i prostowników promieniowych i łokciowych nadgarstka, przeciwstawiacza kciuka, odwodziciela krótkiego kciuka. Testy należy wykonywać na obu rękach. Najpopularniejszym testem oceniającym siłę jest test wg Lovetta. Do oceny siły ścisku ręki wykorzystuje się dynamometr.

Ocena mięśni zginaczy łokciowych i promieniowych nadgarstka (IV°): przedramię swobodnie oparte grzbietową powierzchnią o podłoże, stabilizacja przedramienia na przedniej powierzchni ponad stawem promieniowo-nadgarstkowym (zdj. 7A). Opór przyłożony na przednią powierzchnię śródręcza w okolicy główek kości śródręcza, polecenie wykonania zgięcia dłoniowego (zdj. 7B).

Zdj. 7A. Ocena mięśni zginaczy łokciowych i promieniowych nadgarstka dla IV° według Lovetta. Pozycja wyjściowa

 

Zdj. 7B. Ocena mięśni zginaczy łokciowych i promieniowych nadgarstka dla IV° według Lovetta. Dozowanie submaksymalnego oporu na przednią powierzchnię śródręcza

 

Ocena mięśni prostowników łokciowych i promieniowych nadgarstka (IV°): przedramię nawrócone, swobodnie oparte dłoniową powierzchnią o podłoże, stabilizacja przedramienia na tylnej powierzchni nasady bliższej ponad stawem promieniowo-nadgarstkowym (zdj. 8A). Opór przyłożony na tylną powierzchnię śródręcza, polecenie zgięcia grzbietowego w stawie nadgarstkowym (zdj. 8B).

Zdj. 8A. Ocena mięśni prostowników łokciowych i promieniowych nadgarstka dla IV° według Lovetta. Pozycja wyjściowa

 

Zdj. 8B. Ocena mięśni prostowników nadgarstka IV° według Lovetta. Submaksymalny opór na tylną powierzchnię śródręcza

 

Ocena odwodziciela krótkiego kciuka (IV°): oparta na stole kończyna górna badanego w pozycji supinacji, ręka badanego ustabilizowana ręką badającego (zdj. 9A). Polecenie wykonania odwiedzenia kciukiem, aby paznokieć kciuka był w ciągu całego ruchu skierowany ku górze. Ruch powinien odbywać się prostopadle do ręki badanego. Badający przykłada opór skierowany ku dołowi na paliczku dalszym kciuka (zdj. 9B). Ocena mięśnia przeciwstawiacza kciuka (IV°): oparta na stole kończyna górna badanego w pozycji supinacji, ręka badanego ustabilizowana ręką badającego (zdj. 10A).

Zdj. 9A. Ocena odwodziciela krótkiego kciuka dla IV° według Lovetta. Pozycja wyjściowa

 

Zdj. 9B. Ocena odwodziciela krótkiego kciuka. Submaksymalny opór na paliczku dalszym kciuka

 

Zdj. 10A. Ocena mięśnia przeciwstawiacza kciuka dla IV° według Lovetta. Pozycja wyjściowa

 

Polecenie wykonania ruchu przeciwstawienia kciukiem, aby jego opuszka dotknęła dłoniowej powierzchni bliższego paliczka palca małego. W trakcie ostatniej fazy ruchu paznokieć kciuka powinien być skierowany ku górze. Opór przeciwko ruchowi przyłożony na paliczku dalszym kciuka (zdj. 10B). Skala zawiera 6 stopni: 0 – brak czynnego skurczu, 1 – widoczny skurcz bez efektu ruchowego, 2 – wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy