Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

4 września 2018

NR 86 (Wrzesień 2017)

Diagnostyka zespołu cieśni kanału nadgarstka dla potrzeb fizjoterapii

480

Zespół cieśni nadgarstka to jedna z najczęstszych neuropatii obwodowych w obrębie kończyny górnej. Dotyczy 3% populacji w średnim i starszym wieku, przeważnie występuje u kobiet, osób z nadwagą lub otyłością oraz wykonujących pracę umysłową, głównie przed komputerem. Charakteryzuje się bólem, parestezjami występującymi w nocy w obrębie I, II i III palca, osłabieniem siły mięśniowej lub nawet zanikiem kłębu kciuka. W celu wykrycia i potwierdzenia zespołu cieśni kanału nadgarstka stosuje się dokładną diagnostykę, począwszy od wywiadu, testów prowokacyjnych, oceny siły mięśniowej po bardziej 
obiektywne badania obrazowe. Celem pracy jest przedstawienie metod diagnostyki neuropatii obwodowej kończyny górnej, jaką jest zespół cieśni kanału nadgarstka.

Zespół cieśni nadgarstka jest neuropatią uciskową i dotyczy nerwu pośrodkowego. Dotyka głównie kobiet po 50. roku życia wykonujących prace biurowe. Zwykle odnosi się do ręki dominującej, choć w 60% ma przebieg obustronny [1]. Neuropatia ta jest spowodowana zwiększonym ciśnieniem w kanale nadgarstka wynoszącym ponad 30 mm Hg. Wraz ze wzrostem ciśnienia dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi w naczyniach włosowatych nerwu pośrodkowego. Skutkiem tego może być zaburzenie jego prawidłowego odżywienia, wystąpienie dolegliwości bólowych lub parestezji [2]. W pierwszym etapie, gdy objawy nie są stałe i zbyt uciążliwe, pacjenci nie zgłaszają się do specjalisty w celu dokładniejszej diagnozy. Przy dłuższym, przetrwałym, utrzymującym się zwiększonym ciśnieniu w obrębie kanału nadgarstka dochodzi do zmian morfologicznych w strukturze nerwu, a dokładniej jego demielinizacji lub zwyrodnienia aksonalnego [3]. Gdy ciśnienie przekroczy 30 mm Hg u pacjentów pojawiają się łagodne objawy. Po przekroczeniu wartości ciśnienia 40–50 mm Hg w kanale nadgarstka dolegliwości stają się bardzo dokuczliwe i są oceniane przez pacjentów jako mocne lub silne [4].

Badanie podmiotowe

Każdy pacjent zgłaszający dolegliwości w obrębie nadgarstka i dłoni mogące sugerować występowanie zespół cieśni kanału nadgarstka powinien mieć wykonaną dokładną diagnostykę. Wywiad, testy prowokacyjne, ocena siły mięśniowej to tylko niektóre składowe podstawowego badania pacjenta z podejrzeniem tej neuropatii. 

Badający podczas rozmowy z chorym powinien przed wszystkim zapytać o ból lub parestezję występujące w nocy oraz sprawdzić czucie [5–7]. U pacjentów z dolegliwościami o podłożu neurologicznym wykorzystywane są subiektywne i obiektywne metody badania. Do obiektywnych można zaliczyć: wizualno-analogową skalę bólu (visual analogue scale – VAS) służącą do oceny natężenia dolegliwości bólowych, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból bardzo silny – nie do wytrzymania [8]. Do ceny siły mięśniowej wykorzystuje się test Lovetta. Jest to sześciostopniowa metoda do sprawdzenia siły mięśniowej: 0° oznacza brak czynnego skurczu mięśnia, 1° – widoczny skurcz bez efektu ruchowego, 2° – wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy terapeuty i odciążeniu odcinka ruchomego, 3° – zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcinka, 4° – zdolność do wykonania czynnego ruchu z umiarkowanym oporem, 5° – prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem. 

W celu zbadania i potwierdzenia podejrzenia zespołu cieśni kanału nadgarstka na podstawie zgłaszanych objawów można wykorzystać istniejące rozpowszechnione klasyfikacje do oceny zaawansowania tej neuropatii. Badający prosi pacjenta o samodzielne wypełnienie kwestionariusza, który odnosi się do jego funkcjonowania i dolegliwości bólowych. 

Jedną z najczęściej używanych jest skala opracowana przez Whitleya i McDonnella, składająca się z trzech stopni:

  • I stopień – wczesny (zespół cieśni kanału nadgarstka łagodny) – najlżejszy stopień zaawansowania objawów zespołu cieśni kanału nadgarstka. Obejmuje on okresowe mrowienie, drętwienie i ból w zakresie unerwianym przez nerw pośrodkowy. Objawy te zwykle budzą pacjenta w nocy. Charakterystyczne dla tej fazy jest to, że w nocy pacjenci w celu przywrócenia prawidłowego czucia muszą „strzepnąć” rękę. Ruch ten przypomina strzepnięcie termometru. Wraz z postępem choroby objawy te pojawiają się coraz częściej.
  • II stopień – pośredni (zespół cieśni kanału nadgarstka umiarkowany) – pacjenci w tej grupie zgłaszają stałe objawy, takie jak osłabienie czucia, niezgrabność, utrata precyzji ruchów ręki i siły chwytu. Chorzy informują o wypadaniu przedmiotów z dłoni oraz problemach z precyzyjnymi, drobnymi ruchami, np. z zapinaniem guzików. Często określają odczuwany ból jako „palący”. Wrażenia bólowe nasilają się u nich w nocy oraz podczas wykonywania pracy ręką. W badaniu fizykalnym można zaobserwować łagodny lub umiarkowany zanik i osłabienie mięśni kłębu kciuka. 
  • III stopień – zaawansowany (zespół cieśni kanału nadgarstka zaawansowany) – charakteryzuje ciężki i długotrwający przebieg zespołu cieśni kanału nadgarstka. U chorych stwierdza się widoczny zanik mięśni kłębu kciuka, znaczący deficyt precyzji ruchów ręki oraz utratę prawidłowego czucia dwupunktowego i nasilone zaburzenia funkcji ręki [9].

Amerykańska Akademia Ortopedyczna w 2009 r. opublikowała zalecenia dotyczące diagnozowania zespołu cieśni kanału nadgarstka. Według nich w celu dokonania prawidłowego toku diagnostycznego należy [10]: 

  1. zebrać wywiad; 
  2. przeprowadzić badanie fizykalne (m.in. ocenę zaburzeń czucia, testy mięśni kończyny górnej, testy prowokacyjne);
  3. przeprowadzić testy elektrodiagnostyczne:
  • w celu różnicowania rozpoznania,
  • przy obecności zaniku mięśni kłębu kciuka i/lub stałego występowania parestezji,
  • gdy testy kliniczne i/lub prowokacyjne są dodatnie i rozważa się wdrożenie postępowania chirurgicznego. 

Jeśli wykonywane są testy elektrodiagnostyczne, należy postępować według wytycznych AAN/AAEM/AAPMR.

Nie należy rutynowo zlecać badań dodatkowych, takich jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa.

Innym rodzajem badania służącym do oceny symptomów jest schemat opracowany przez Katza i Stirrata. Zaproponowali gotowy wzór dłoni, gdzie chory może sam zaznaczyć odczuwane dolegliwości. Na tej podstawie należy sklasyfikować go jako:

  • klasyczny: mrowienie, drętwienie lub osłabienie czucia, fakultatywnie ból w co najmniej dwóch z trzech palców (kciuk, wskazujący, długi); bez objawów na grzbietowej i dłoniowej powierzchni ręki; dozwolone występowanie bólu nadgarstka lub proksymalnie promieniującego,
  • prawdopodobny: jak wyżej, ale bez wyłączenia powierzchni grzbietowej i dłoniowej ręki,
  • możliwy: mrowienie, drętwienie lub osłabienie czucia i/lub ból w co najmniej jednym z trzech palców (kciuk, wskazujący, długi),
  • niepodobny: brak objawów w kciuku, palcu wskazującym lub długim [11].

Kolejnym kwestionariuszem do subiektywnej oceny jest opracowany przez Levina dwuskładowy protokół badania. Pierwsza część dotyczy określenia nasilenia objawów towarzyszących pacjentom z zespołem cieśni kanału nadgarstka (Carpal Tunnel Syndrome Symptom Severity Scale – CTS SSS), natomiast druga jest poświęcona ocenie stanu funkcjonalnego ręki (Carpal Tunnel Syndrome Functional Status Scale – CTS FSS). Kwestionariusz CTS SSS składa się z 11 pytań dotyczących np. dolegliwości bólowych w nocy, parestezji, osłabienia lub braku czucia, chwytania i posługiwania się drobnymi przedmiotami. Kwestionariusz CTS FSS zawiera 8 pytań, które są ukierunkowane na sprawdzenie funkcji dłoni (pisanie, ubieranie się, zapinanie guzików, czytanie książki) [12]. Ankieta pozwala w sposób subiektywny ocenić przez pacjenta swoje objawy, a badającemu potwierdzić podejrzenie zespołu cieśni kanału nadgarstka. 

Badanie fizykalne i testy prowokacyjne

Testy prowokacyjne dla potwierdzenia zespołu cieśni kanału nadgarstka:

  1. Test Phalena – podczas testowania badający zaleca pacjentowi zajęcie wygodnej, siedzącej pozycji. Kończyny górne zgięte w stawach łokciowych oparte na stole. Ręce pacjenta ułożone w taki sposób, aby zwisały za stołem, z pełnym zgięciem dłoniowym w stawach promieniowo-nadgarstkowych utrzymanym przez 60 sekund. Jeżeli w tym czasie wystąpiły parestezje w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego, wynik testu uznawany jest za dodatni [12].
  2.  Odwrócny test Phalena – poleca się pacjentowi wykonać maksymalne zgięcie dłoniowe w stawach promieniowo-nadgarstkowych w obu kończynach i utrzymać je przez 60 sekund. Wystąpienie parestezji w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego świadczy o dodatnim wyniku testu i potwierdza zespół cieśni kanału nadgarstka [13].
  3. Test Tinela – badający wykonuje opukiwanie na wysokości fałdu zgięciowego nadgarstka, przy ustabilizowanej pozycji pacjenta. Ręka zgięta grzbietowo, rozluźniona, podparta na stole [14].
  4. Test Durkana – badający wywiera ucisk dwoma kciukami nad kanałem nadgarstka przez 30 sekund. Test uznaje się za dodatni w przypadku wystąpienia parestezji po tym czasie. Kończyna górna w stawie promieniowo-nadgarstkowym badanego była ułożona w neutralnej pozycji [15].
  5. Test Ochsnera – badający poleca pacjentowi, aby złożył obie ręce jak do modlitwy, zaplatając palce. W przypadku znacznego uszkodzenia lub niedowładu mięśnia zginacza głębokiego palców, pacjent nie będzie mógł zgiąć palców II i III w dłoni z dysfunkcją [14].

Ocena siły mięśniowej

Do oceny siły mięśniowej służy sześciostopniowa skala Lovetta. 

  1.  Odwodziciel krótki kciuka (abductor pollicis brevis – APB). Pacjent zajmuje wygodną pozycję siedzącą, dłoń oparta na stole. Kończyna górna pacjenta znajduje się w supinacji, ustabilizowana ręką badającego. Badający poleca wykonanie ruchu odwodzenia kciuka tak, aby paznokieć kciuka był w ciągu całego ruchu skierowany ku górze. Ruch ten odbywa się prostopadle do ręki badanego. Badający przykłada opór skierowany ku dołowi na paliczku dalszym kciuka.
  2.  Przeciwstawiacz kciuka (opponens pollicis – OP). Pacjent zajmuje wygodną pozycję siedząco, dłoń oparta na stole. Kończyna górna pacjenta znajduje się w supinacji, ustabilizowana ręką badającego. Badający poleca wykonanie ruchu przeciwstawiania kciuka tak, aby jego opuszka dotknęła dłoniowej powierzchni bliższego paliczka palc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy