Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 lipca 2018

NR 76 (Październik 2016)

Kompleksowa terapia zespołu cieśni nadgarstka

0 112

Moment, w którym pacjent zgłasza ból lub parestezje palców 1.–3., kieruje uwagę terapeuty w stronę zespołu cieśni nadgarstka. W ujęciu ortopedycznym struktury anatomiczne wewnątrz i wokół kanału nadgarstka, tj. więzadło poprzeczne nadgarstka – nazwane także troczkiem zginaczy – i pochewki ścięgien mięśni zginaczy przechodzących przez kanał, są opisywane od prawie stu lat jako kluczowe jednostki w tym schorzeniu. W podręcznikach ortopedycznych etiologia cieśni przypisywana jest lokalnej kompresji na nerw pośrodkowy spowodowany bliżej nieokreślonymi restrykcjami lub sklejeniami łącznotkankowymi. I choć zdarza się, że faktyczny problem leży w obrębie tych struktur – zwłaszcza gdy dochodzi do powstania lokalnego obrzęku bądź podwichnięcia kości księżycowatej mających wpływ na ograniczenie przestrzeni oraz wzrost ciśnienia wewnątrz kanału – to częściej problem dotyczy złożonych zaburzeń na przebiegu całego nerwu pośrodkowego. Może to nastąpić zarówno w obszarze przedramienia, jak i w segmentach położonych wyżej. Nadgarstek jest często miejscem manifestującym objawy, co nie znaczy, że wyłącznie on wymaga terapii. W celu ustalenia miejsca dysfunkcji należy wykonać bardzo dokładną diagnostykę różnicową. Czasami w ramach diagnostyki trzeba poddać terapii manualnej kilka miejsc, w których najczęściej dochodzi do kolizji tkanek otaczających nerw pośrodkowy.

Klasycznymi objawami zespołu cieśni nadgarstka są parestezje, bóle stawów nadgarstka i dłoni pojawiające się zarówno podczas ruchu, jak i w spoczynku – szczególnie w nocy. W miarę rozwoju choroby postępuje zanik mięśni kłębu, uniemożliwiając ruch przeciwstawiania kciuka. Następuje wtedy osłabienie chwytu i brak możliwości zaciśnięcia ręki w pięść oraz brak precyzji czy wypadanie przedmiotów trzymanych w ręku, co skłania do wizyty w gabinecie lekarskim. Na podstawie opisanych objawów bierze się pod uwagę operację odbarczania kanału nadgarstka. 

Anatomia i fizjologia nerwu

Budowa samego nerwu przypomina kable telefoniczne. Te miedziane, najbardziej wewnętrzne druciki to aksony – elementy neuronów odpowiedzialnych za przekazywanie informacji z ciała komórki do kolejnych neuronów lub komórek receptorowych. Kolorowe gumowe otoczki miedzianych kabelków stanowią neurolemę, czyli błonę komórkową neuronu. Ta błona ma jeszcze swojego pomocnika, dodatkową warstwę ochronną zwaną śródnerwiem. Kilka kabelków łączy się w jeden za pomocą kolejnej izolacji. W układzie nerwowym funkcję tę pełni onerwie, które pojedyncze włókna nerwowe scala w jeden pęczek. Każdy pęczek otacza jeszcze jedna warstwa ochronna nazywana nanerwiem. Jest to dość gruba, najbardziej zewnętrzna osłonka otaczająca grupę pęczków tworzącą nerw. Pod nią znajduje się warstwa tkanki tłuszczowej, w obrębie której przebiegają naczynia krwionośne oraz chłonne. Przyglądając się jej budowie i położeniu, można wysunąć wniosek, że pełni bardzo ważną funkcję i tak właśnie jest. 

Aby nerw prawidłowo przewodził bodźce z informacją o zamierzonym ruchu, muszą zostać spełnione dwa podstawowe warunki:

  • dodatnie ciśnienie podstawowe w obrębie nerwu,
  • swoboda ruchu nerwu względem tkanek otaczających.

Procesy fizjologiczne w obrębie samego nerwu wymagają spełnienia wspomnianych czynników, ponieważ warunkują prawidłowe ukrwienie, a co za tym idzie – zaopatrzenie nerwu w tlen i substancje przekaźnikowe. To ważne, ponieważ funkcjonowanie nerwu jest w dużym stopniu zależne od zaopatrzenia w tlen, a jego transport jest uwarunkowany różnicą ciśnień pomiędzy ciśnieniem panującym w tętnicy a ciśnieniem oddziałującym na nerw z otaczających go tkanek. Zbyt duże napięcie tkankowe powoduje kompresję tętnic, zmieniając ciśnienie w gałązkach tętnic zaopatrujących nerw. 

Nervi nervorum to termin pochodzenia łacińskiego. Oznacza w uproszczeniu unerwienie nerwu. Tak samo jak naczynia krwionośne mają swoje ukrwienie, tak nerwy mają własne unerwienie. W odniesieniu do nerwu są to raczej wolne zakończenia nerwowe, wrażliwe na nacisk czy rozciąganie znajdujące się w powłoce tkanki łącznej (nanerwie). W niekorzystnych warunkach staje się ono mediatorem zapalnym oraz przyczyną neurogennego rozszerzenia naczyń krwionośnych, co objawia się bólem podczas ruchu lub w pozycji generującej siły rozciągające w rejonie nerwu.

Te małe gałęzie obecne są niemalże w każdym nerwie i dostarczają informacje do centralnego układu nerwowego o warunkach panujących wewnątrz nerwu. Informacje te mogą dotyczyć ciśnienia wywieranego na nerw przez tkanki, które go otaczają. Dzięki temu organizm do pewnego stopnia potrafi kontrolować warunki ciśnieniowe nerwu, tworząc dodatkowe warstwy tkanki łącznej i chroniąc go tym samym przed nadmierną kompresją. Problem pojawia się wtedy, kiedy tkanka łączna próbuje się rozrastać w miejscach, gdzie nerw ściśle przylega do struktur układu mięśniowo-szkieletowego, np. mięsień nawrotny obły czy sam kanał nadgarstka. Otaczające tunel kości nadgarstka i troczek zginaczy tworzą kostno-więzadłową barierę przypominającą nieco szyjkę od butelki. Narastające otoczki nervi nervorum stopniowo zgniatają nerw, nakręcając błędne koło patologii. Zmiany tkanki łącznej nie są jednak jedynym źródłem zmian warunków ciśnieniowych. Zanim dojdzie do dysbalansu, musi przecież dojść albo do wcześniejszego stanu zapalnego, albo zwiększenia objętości przekroju któregoś z sąsiadujących ścięgien. Wyjątkowy problem pojawia się, jeśli np. u osób pracujących przy komputerze w warunkach skrajnie nieergonomicznych dochodzi do długotrwałego endemicznego zablokowania się ścięgna, które w konsekwencji objawia się zwiększaniem jego wymiaru poprzecznego. 

Przebieg nerwu pośrodkowego

Nerw pośrodkowy powstaje z połączenia bocznego na poziomie C6–C7 pęczka bocznego splotu ramiennego oraz korzeni splotu przyśrodkowego z poziomu C8–Th1.
Korzenie splotu ramiennego przechodzą zwykle z tętnicą podobojczykową przez szczelinę między mięśniem pochyłym przednim a środkowym. To ważne miejsce, ponieważ włókna współczulne dołączają do splotu właśnie w tym miejscu. W odcinku ramiennym nerw biegnie po bocznej stronie tętnicy ramiennej aż do środkowej części ramienia. Nie oddaje tu żadnych gałęzi, ale odchodzą od niego gałęzie stawowe do stawu łokciowego. Przechodząc do przedramienia, nerw wchodzi do dołu łokciowego przyśrodkowo od tętnicy ramiennej, by wyjść między głowami mięśnia nawrotnego obłego. Staje się on tutaj głównym nerwem przedziału przedniego przedramienia, dlatego terapia cieśni nadgarstka jest w tym miejscu bardzo ważna. Tam, przebijając się przez powięź między mięśniem zginaczem powierzchniowym palców a mięśniem zginaczem głębokim palców, oddaje gałęzie do praktycznie wszystkich mięśni zginaczy przedramienia z wyjątkiem mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka oraz przyśrodkowej i łokciowej połowy mięśnia zginacza głębokiego palców (która oddaje ścięgna do palca IV i V). Dalej biegnie pod ścięgnem mięśnia dłoniowego długiego i dociera do troczka zginaczy, unerwiając po drodze mięsień nawrotny czworoboczny. W dłoni przechodzi między zginaczem powierzchownym i głębokim palców oraz zginaczem długim kciuka. Zaopatruje dwa i pół mięśni kłębu oraz mięśnie glistowate 1. i 2. palca. 

Leczenie zespołu cieśni nadgarstka

1 KROK. Uwolnienie napięć w odcinku szyjnym wraz z przejściem szyjno-piersiowym

Szyja stanowi obszar przejściowy pomiędzy czaszką a obojczykiem. Musi zatem utrzymywać ciężką, solidną, ale jednocześnie bardzo ruchomą głowę. W erze smartfonów oraz przeciążanego stresem trybu życia tkanki w obrębie szyi są narażone na wieczne napięcia wyrażające się we wzorcu posturalnym. Jeśli przyjrzeć się budowie szyi, można tam wyróżnić trzy cylindry – przedni, tylny i powierzchowny (otacza dwa poprzednie). Powierzchowny cylinder tworzą dwa mięśnie, które niemal w całości otaczają szyję, są to:

  • mostkowo-obojczykowo-sutkowy,
  • czworoboczny.

Między nimi znajduje się trójkąt, który daje dostęp do struktur położonych głębiej. Te dwa mięśnie sprawiają wrażenie, że to jedna tkanka, która w czasie rozwoju została przedzielona obojczykiem. Dzielą zatem przestrzeń, którą otacza ta sama warstwa powięzi oraz są unerwione przez ten sam (XI) nerw czaszkowy. Mają silny związek z emocjami i być może dlatego są przyczyną problemów tak często spotykanych w gabinetach fizjoterapeutycznych. W połączeniu ze zmianą nawyków oddechowych, „zamknięciu się klatki piersiowej” dochodzi do powstania postawy, w której sprawia się wrażenie osoby wiszącej na haku. Głowa u takich osób ucieka do przodu, kompleks barkowy ustawia się w protrakcji, a głowa kości ramiennej decentralizuje się. Takie ustawienie wymienionych struktur powoduje zablokowanie się w rozciągnięciu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz czworobocznych, prowokując sztywność oraz ból karku. Mięśnie podpotyliczne w takim układzie zostają zablokowane w skróceniu, rzutując na głowę, uszy i oczy.

Powięź stanowi niesamowicie inteligentną sieć ot...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy