Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 lipca 2018

NR 76 (Październik 2016)

Kompleksowa terapia zespołu cieśni nadgarstka

700

Moment, w którym pacjent zgłasza ból lub parestezje palców 1.–3., kieruje uwagę terapeuty w stronę zespołu cieśni nadgarstka. W ujęciu ortopedycznym struktury anatomiczne wewnątrz i wokół kanału nadgarstka, tj. więzadło poprzeczne nadgarstka – nazwane także troczkiem zginaczy – i pochewki ścięgien mięśni zginaczy przechodzących przez kanał, są opisywane od prawie stu lat jako kluczowe jednostki w tym schorzeniu. W podręcznikach ortopedycznych etiologia cieśni przypisywana jest lokalnej kompresji na nerw pośrodkowy spowodowany bliżej nieokreślonymi restrykcjami lub sklejeniami łącznotkankowymi. I choć zdarza się, że faktyczny problem leży w obrębie tych struktur – zwłaszcza gdy dochodzi do powstania lokalnego obrzęku bądź podwichnięcia kości księżycowatej mających wpływ na ograniczenie przestrzeni oraz wzrost ciśnienia wewnątrz kanału – to częściej problem dotyczy złożonych zaburzeń na przebiegu całego nerwu pośrodkowego. Może to nastąpić zarówno w obszarze przedramienia, jak i w segmentach położonych wyżej. Nadgarstek jest często miejscem manifestującym objawy, co nie znaczy, że wyłącznie on wymaga terapii. W celu ustalenia miejsca dysfunkcji należy wykonać bardzo dokładną diagnostykę różnicową. Czasami w ramach diagnostyki trzeba poddać terapii manualnej kilka miejsc, w których najczęściej dochodzi do kolizji tkanek otaczających nerw pośrodkowy.

Klasycznymi objawami zespołu cieśni nadgarstka są parestezje, bóle stawów nadgarstka i dłoni pojawiające się zarówno podczas ruchu, jak i w spoczynku – szczególnie w nocy. W miarę rozwoju choroby postępuje zanik mięśni kłębu, uniemożliwiając ruch przeciwstawiania kciuka. Następuje wtedy osłabienie chwytu i brak możliwości zaciśnięcia ręki w pięść oraz brak precyzji czy wypadanie przedmiotów trzymanych w ręku, co skłania do wizyty w gabinecie lekarskim. Na podstawie opisanych objawów bierze się pod uwagę operację odbarczania kanału nadgarstka. 

POLECAMY

Anatomia i fizjologia nerwu

Budowa samego nerwu przypomina kable telefoniczne. Te miedziane, najbardziej wewnętrzne druciki to aksony – elementy neuronów odpowiedzialnych za przekazywanie informacji z ciała komórki do kolejnych neuronów lub komórek receptorowych. Kolorowe gumowe otoczki miedzianych kabelków stanowią neurolemę, czyli błonę komórkową neuronu. Ta błona ma jeszcze swojego pomocnika, dodatkową warstwę ochronną zwaną śródnerwiem. Kilka kabelków łączy się w jeden za pomocą kolejnej izolacji. W układzie nerwowym funkcję tę pełni onerwie, które pojedyncze włókna nerwowe scala w jeden pęczek. Każdy pęczek otacza jeszcze jedna warstwa ochronna nazywana nanerwiem. Jest to dość gruba, najbardziej zewnętrzna osłonka otaczająca grupę pęczków tworzącą nerw. Pod nią znajduje się warstwa tkanki tłuszczowej, w obrębie której przebiegają naczynia krwionośne oraz chłonne. Przyglądając się jej budowie i położeniu, można wysunąć wniosek, że pełni bardzo ważną funkcję i tak właśnie jest. 

Aby nerw prawidłowo przewodził bodźce z informacją o zamierzonym ruchu, muszą zostać spełnione dwa podstawowe warunki:

  • dodatnie ciśnienie podstawowe w obrębie nerwu,
  • swoboda ruchu nerwu względem tkanek otaczających.

Procesy fizjologiczne w obrębie samego nerwu wymagają spełnienia wspomnianych czynników, ponieważ warunkują prawidłowe ukrwienie, a co za tym idzie – zaopatrzenie nerwu w tlen i substancje przekaźnikowe. To ważne, ponieważ funkcjonowanie nerwu jest w dużym stopniu zależne od zaopatrzenia w tlen, a jego transport jest uwarunkowany różnicą ciśnień pomiędzy ciśnieniem panującym w tętnicy a ciśnieniem oddziałującym na nerw z otaczających go tkanek. Zbyt duże napięcie tkankowe powoduje kompresję tętnic, zmieniając ciśnienie w gałązkach tętnic zaopatrujących nerw. 

Nervi nervorum to termin pochodzenia łacińskiego. Oznacza w uproszczeniu unerwienie nerwu. Tak samo jak naczynia krwionośne mają swoje ukrwienie, tak nerwy mają własne unerwienie. W odniesieniu do nerwu są to raczej wolne zakończenia nerwowe, wrażliwe na nacisk czy rozciąganie znajdujące się w powłoce tkanki łącznej (nanerwie). W niekorzystnych warunkach staje się ono mediatorem zapalnym oraz przyczyną neurogennego rozszerzenia naczyń krwionośnych, co objawia się bólem podczas ruchu lub w pozycji generującej siły rozciągające w rejonie nerwu.

Te małe gałęzie obecne są niemalże w każdym nerwie i dostarczają informacje do centralnego układu nerwowego o warunkach panujących wewnątrz nerwu. Informacje te mogą dotyczyć ciśnienia wywieranego na nerw przez tkanki, które go otaczają. Dzięki temu organizm do pewnego stopnia potrafi kontrolować warunki ciśnieniowe nerwu, tworząc dodatkowe warstwy tkanki łącznej i chroniąc go tym samym przed nadmierną kompresją. Problem pojawia się wtedy, kiedy tkanka łączna próbuje się rozrastać w miejscach, gdzie nerw ściśle przylega do struktur układu mięśniowo-szkieletowego, np. mięsień nawrotny obły czy sam kanał nadgarstka. Otaczające tunel kości nadgarstka i troczek zginaczy tworzą kostno-więzadłową barierę przypominającą nieco szyjkę od butelki. Narastające otoczki nervi nervorum stopniowo zgniatają nerw, nakręcając błędne koło patologii. Zmiany tkanki łącznej nie są jednak jedynym źródłem zmian warunków ciśnieniowych. Zanim dojdzie do dysbalansu, musi przecież dojść albo do wcześniejszego stanu zapalnego, albo zwiększenia objętości przekroju któregoś z sąsiadujących ścięgien. Wyjątkowy problem pojawia się, jeśli np. u osób pracujących przy komputerze w warunkach skrajnie nieergonomicznych dochodzi do długotrwałego endemicznego zablokowania się ścięgna, które w konsekwencji objawia się zwiększaniem jego wymiaru poprzecznego. 

Przebieg nerwu pośrodkowego

Nerw pośrodkowy powstaje z połączenia bocznego na poziomie C6–C7 pęczka bocznego splotu ramiennego oraz korzeni splotu przyśrodkowego z poziomu C8–Th1.
Korzenie splotu ramiennego przechodzą zwykle z tętnicą podobojczykową przez szczelinę między mięśniem pochyłym przednim a środkowym. To ważne miejsce, ponieważ włókna współczulne dołączają do splotu właśnie w tym miejscu. W odcinku ramiennym nerw biegnie po bocznej stronie tętnicy ramiennej aż do środkowej części ramienia. Nie oddaje tu żadnych gałęzi, ale odchodzą od niego gałęzie stawowe do stawu łokciowego. Przechodząc do przedramienia, nerw wchodzi do dołu łokciowego przyśrodkowo od tętnicy ramiennej, by wyjść między głowami mięśnia nawrotnego obłego. Staje się on tutaj głównym nerwem przedziału przedniego przedramienia, dlatego terapia cieśni nadgarstka jest w tym miejscu bardzo ważna. Tam, przebijając się przez powięź między mięśniem zginaczem powierzchniowym palców a mięśniem zginaczem głębokim palców, oddaje gałęzie do praktycznie wszystkich mięśni zginaczy przedramienia z wyjątkiem mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka oraz przyśrodkowej i łokciowej połowy mięśnia zginacza głębokiego palców (która oddaje ścięgna do palca IV i V). Dalej biegnie pod ścięgnem mięśnia dłoniowego długiego i dociera do troczka zginaczy, unerwiając po drodze mięsień nawrotny czworoboczny. W dłoni przechodzi między zginaczem powierzchownym i głębokim palców oraz zginaczem długim kciuka. Zaopatruje dwa i pół mięśni kłębu oraz mięśnie glistowate 1. i 2. palca. 

Leczenie zespołu cieśni nadgarstka

1 KROK. Uwolnienie napięć w odcinku szyjnym wraz z przejściem szyjno-piersiowym

Szyja stanowi obszar przejściowy pomiędzy czaszką a obojczykiem. Musi zatem utrzymywać ciężką, solidną, ale jednocześnie bardzo ruchomą głowę. W erze smartfonów oraz przeciążanego stresem trybu życia tkanki w obrębie szyi są narażone na wieczne napięcia wyrażające się we wzorcu posturalnym. Jeśli przyjrzeć się budowie szyi, można tam wyróżnić trzy cylindry – przedni, tylny i powierzchowny (otacza dwa poprzednie). Powierzchowny cylinder tworzą dwa mięśnie, które niemal w całości otaczają szyję, są to:

  • mostkowo-obojczykowo-sutkowy,
  • czworoboczny.

Między nimi znajduje się trójkąt, który daje dostęp do struktur położonych głębiej. Te dwa mięśnie sprawiają wrażenie, że to jedna tkanka, która w czasie rozwoju została przedzielona obojczykiem. Dzielą zatem przestrzeń, którą otacza ta sama warstwa powięzi oraz są unerwione przez ten sam (XI) nerw czaszkowy. Mają silny związek z emocjami i być może dlatego są przyczyną problemów tak często spotykanych w gabinetach fizjoterapeutycznych. W połączeniu ze zmianą nawyków oddechowych, „zamknięciu się klatki piersiowej” dochodzi do powstania postawy, w której sprawia się wrażenie osoby wiszącej na haku. Głowa u takich osób ucieka do przodu, kompleks barkowy ustawia się w protrakcji, a głowa kości ramiennej decentralizuje się. Takie ustawienie wymienionych struktur powoduje zablokowanie się w rozciągnięciu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz czworobocznych, prowokując sztywność oraz ból karku. Mięśnie podpotyliczne w takim układzie zostają zablokowane w skróceniu, rzutując na głowę, uszy i oczy.

Powięź stanowi niesamowicie inteligentną sieć otaczającą organizm od przodu do tyłu oraz od stóp do głowy i obejmuje zasadniczo trzy struktury: powięź powierzchowną, powięź głęboką (która w niektórych rejonach ciała wyspecjalizowała się na trzy dodatkowe blaszki: powierzchowną, środkową i głęboką) i namięsną. Tuż pod tkanką skórną i mięśniem szerokim szyi leży blaszka powierzchowna powięzi głębokiej szyi. Rozciąga się od żuchwy, biegnąc w kierunku kaudalnym pod kością gnykową do obojczyka i rękojeści mostka i stanowiąc kontynuację powięzi mięśni żwacza (by w części dalszej przejść w powięź piersiową). Ponieważ jeden z przyczepów znajduje się na mostku, powięź ta wykazuje dość znacznie możliwości przesuwania się podczas ruchów klatki piersiowej. W głębszych warstwach, w okolicy okołoobojczykowej przypomina nieco sito ze względu na to, że jest przebita przez nerw nadobojczykowy oraz towarzyszące mu naczynia krwionośne. Ma ona liczne połączenia z sąsiednimi, wspominanymi wyżej strukturami, dlatego w sytuacji życia codziennego jest ona również permanentnie napięta. 

Zaburzenia wzorca oddechowego to dość powszechny problem dzisiejszego społeczeństwa. Krótkie szybkie wdechy powodują nieprawidłową pracę mięśni, które adaptują się do odkształceń, jakie są im narzucane w czasie ogromnej liczby oddechów w ciągu dnia. Mowa tu w szczególności o mięśniach pochyłych. W efekcie następuje powstawanie licznych punktów spustowych w mięśniach bocznego przedziału szyi. W leczeniu cierpnięć palców 1.–3. szczególnie ważne są punkty spustowe mięśni pochyłych przednich, które oprócz nieprzyjemnych doznań neurologicznych mogą prowokować również objawy wegetatywne, jak nadmierne pocenie się dłoni. Konsekwencją chronicznego napięcia mięśni pochyłych jest zablokowanie się pierwszego żebra w uniesieniu oraz doprowadzenie do jego unieruchomienia, co również znacznie ogranicza elastyczność żeber położonych poniżej. Ta dysfunkcja jest w terapii zespołu cieśni nadgarstka szczególnie istotna ze względu na zlokalizowany w pobliżu zwój gwiaździsty. Terapia ukierunkowana na pierwsze żebro może przynieść zatem nie tylko sukcesy w leczeniu samych cierpnięć, ale również wpłynąć na zmniejszenie się uderzeń gorąca u kobiet w wieku menopauzalnym oraz zmniejszyć dolegliwość bólowe kończyny górnej nasilające się w nocy.

Obecność punktów spustowych wyczuwalnych palpacyjnie jako zgrubienia/guzki wielkości ziarenka ryżu, powoduje również ograniczenie ruchomości w czasie prostych ruchów głową, tworząc niewielkie przykurcze, które jednak powodują stałą kompresję powierzchni stawowych. Ponadto mięsień objęty tą patologią ma zaburzoną cyrkulację krwi i limfy, lokalnie podwyższoną temperaturę i staje się nadwrażliwy. Dolegliwości związane z mięśniem, w którym występują, nasilają się pod wpływem wydawałoby się błahych czynników, jak np. chwilowe, lekkie rozdrażnienie psychiczne.

Mięśnie pochyłe to grupa ważnych mięśni stabilizujących szyję pod różnym kątem. Te najbardziej przednie uczestniczą w pociąganiu głowy dobrzusznie i doogonowo, tworząc szereg nieprawidłowości opisanych wyżej. Są one schowane głęboko za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Aby się do nich dostać, trzeba mniej więcej w połowie długości szyi wśliznąć się pod miesień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, tak aby paznokciową stroną opierać się o jego głęboką warstwę.

Pracując z mięśniami pochyłymi, dobrze jest poddać terapii je całe, ale szczególną uwagę skupić na części najbardziej żebrowej. Aby mieć pewność, że jest się na właściwym mięśniu, można poprosić pacjenta o głębokie wdechy. W momencie gdy pacjent jest w końcowej fazie wdechu, a żebra są uniesione maksymalnie, jak to tylko możliwe, terapeuta powinien poczuć napięcie mięśnia pochyłego przedniego. Jeśli podczas terapii bądź palpacji pacjent zgłosi silne uczucia nerwowe, to znaczy, że jest się w przejściu pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a środkowym, bo właśnie tamtędy przechodzi splot ramienny. Trzeba wtedy przenieść opuszki palców w kierunku dobrzusznym i doogonowym, a następnie ponowić terapię. 

Praca z mięśniem pochyłym przednim 

Opis techniki: 
Mięsień pochyły przedni to szeroka na centymetr taśma. Aby w maksymalnie komfortowy dla pacjenta sposób dostać się do okolic obojczyka, należy unieść głowę pacjenta, lekko ją z rotować i zgiąć w stronę przeciwną (ok. 20–30°). Następnie delikatnie, mniej więcej w połowie długości szyi, zahaczyć się palcami w najbardziej napiętych rejonach mięśnia pochyłego przedniego często wyczuwalnego jako strunowe zgrubienia. Aby ułatwić sobie pracę, warto zostawić sobie zapas skóry, aby ta nie ograniczała ruchomości. Kolejnym krokiem jest wykonywanie stopniowego prostowania głowy bez odpuszczania zgięcia i rotacji w stronę przeciwną. Można również poprosić pacjenta o ruchy gałkami ocznymi w stronę przeciwną, to wzmocni efekt (zdj. 5A–B).

Praca z mięśniem pochyłym środkowym

Opis techniki:
Mięsień pochyły środkowy jest zlokalizowany bardziej bocznie w stosunku do przedniego. Jego włókna przebiegają w kierunku kręgów C2 do C7. Sama praca bardzo przypomina pracę z mięśniem pochyłym przednim. Warto jedynie zwiększyć zarówno zgięcie boczne, jak i rotację (ok. 45–50°) (zdj. 6A–B).

2 KROK. Terapia okolicy podobojczykowej i pachowej

Zgodnie z prawem Hooke’a oddziaływanie mechaniczne wywierane na tkanki (czyli siła, częstotliwość wykonywanej techniki) jest wprost proporcjonalne do wywoływanego odkształcenia się struktury w granicach jej elastyczności. Jednak różne tkanki potrzebują różnej intensywności. Pracując w okolicy splotu ramiennego, aby mieć najlepsze z możliwych efektów, dobrze jest poddać terapii najpierw tkanki położone powierzchownie, a następnie tkanki położone głębiej. Ponadto opracowując ten rejon, trzeba się liczyć z tym, że nie będą to najmilsze doznania dla pacjenta, dlatego warto jest co kilkadziesiąt sekund robić przerwę i być w stałym kontakcie słownym z pacjentem, aby ten w razie czego mógł przerwać terapię. Uwagę koncertuje się na pracy na powierzchni, którą ogranicza miejsce załamania się obojczyka – linia pachowa oraz przestrzeń pomiędzy obojczykiem a czwartą przestrzenią międzyżebrową. 

Praca z powięzią powierzchowną przestrzeni nadobojczykowej

Opis techniki:
Dobrze jest wyobrazić sobie, że nie podejmuje się pracy ze skórą, a z tkanką położoną poniżej niej. Opuszkami palców należy zagłębić się ciut niżej, jednak sam nacisk powinien być bardzo delikatny. Następnie, poruszając tkanką we wszystkich kierunkach, trzeba znaleźć ten, w którym ślizg jest najbardziej ograniczony i w nim pozostać, prosząc pacjenta o odrobinę głębsze wdechy. Doświadczony terapeuta poczuje pewien luz, w który prowadzi go tkanka i za tym luzem należy podążać do momentu uczucia, w którym dłoń terapeuty zatopi się w tkance.

Praca z powięzią powierzchowną przestrzeni podobojczykowej

Opis techniki:
Praca z tkankami położonymi głębiej jest tutaj kluczowa ze względu na fakt, że często dochodzi do sklejeń z gałązkami splotu ramiennego, co zaburza prawidłowe funkcjonowanie nerwu. Terapię najlepiej wykonać kostkami palców, manipulując tkankę w miejscach, w których wyczuwalne jest największe zagęszczenie. Dla pacjenta będzie to bardzo bolesne i często prowokujące objawy bólowe w kierunku dystalnym kończyny górnej, włącznie z pojawieniem się cierpnięć palców dłoni. Terapia powinna trwać do momentu, aż terapeuta poczuje, że efektem jego pracy jest rozluźnienie się tkanki poddanej leczeniu. Zwykle trwa to ok. 2 minut, nie uwzględniając przerw na odpoczynek pacjenta. Wykonując tę technikę, wpływa się również na mięsień p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy