Diklofenak w praktyce fizjoterapeuty

Pacjenci trafiający do gabinetów fizjoterapeutycznych zgłaszają występowanie dolegliwości bólowych związanych z urazem, przeciążeniem tkanek oraz powstającymi zmianami zwyrodnieniowymi prowadzącymi do ograniczenia funkcji i uszkodzenia struktury aparatu ruchu. Terapia holistyczna uwzględnia nie tylko działania z zakresu fizjoterapii (terapia manualna, fizykoterapia czy trening medyczny), ale również pomoc w zmniejszeniu dolegliwości bólowych z zastosowaniem farmakoterapii. Na rynku farmaceutycznym jest dostępnych wiele substancji o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, które można nabyć bez recepty. Skuteczność tych preparatów powinna być oparta na EBM (evidence-based medicine), co wiąże się ze stosowaniem sprawdzonych i zbadanych związków chemicznych. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Wysoką skuteczność w leczeniu bólu i stanu zapalnego wykazują leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Są one dostępne na rynku farmaceutycznym niejednokrotnie bez recepty (OTC – over the counter) [1]. Poszczególne preparaty różnią się budową chemiczną oraz działaniem na organizm, charakteryzują się jednak pewnymi cechami wspólnymi, takimi jak:

• podobny podstawowy mechanizm działania,
• zbliżone działania niepożądane (najczęściej gastrologiczne i sercowo-naczyniowe) [2].

Jak działają NLPZ?

Podstawowym mechanizmem działania analgetycznego NLPZ jest hamowanie syntezy prostaglandyn uczestniczących w rozwoju stanu zapalnego poprzez wpływ na cyklooksygenazę (COX-1, COX-2) [3].
Cyklooksygenaza 1 (COX-1) występuje w organizmie w warunkach fizjologicznych. Odpowiada m.in. za ochronę śluzówki przewodu pokarmowego, przepływ nerkowy, wydalanie Na (sód) i wody przez nerki, agregację płytek i skurcz naczyń krwionośnych [3, 4].
Cyklooksygenaza 2 (COX-2) również występuje w organizmie w warunkach fizjologicznych – odpowiada m.in. za wydzielanie reniny w nerkach, gojenie ran i owrzodzeń, funkcjonowanie układu rozrodczego u kobiet, metabolizm kości, produkcję prostacykliny w śródbłonku naczyniowym. Występuje również w formie indukowanej – odpowiada za powstawanie stanu zapalnego, bólu i gorączki, bierze udział w patofizjologii choroby Alzheimera i nowotworów [3, 4].
Działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest związane z blokowaniem cyklooksygenaz (COX-1, COX-2). Uwzględniając wpływ na poszczególne izoenzymy COX, NLPZ można podzielić na cztery grupy (tabela 1).
 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są dostępne w różnych postaciach do stosowania układowego (tabletki, kapsułki, iniekcje) oraz miejscowego (żele, kremy, maści, aerozole, plastry). W fizjoterapii najczęściej wybieraną i polecaną formą są te do stosowania miejscowego ze względu na możliwość miejscowej aplikacji na chorobowo zmienione miejsca.

Ból — jak sobie z nim radzić?

Dolegliwości bólowe, z którymi pacjent zgłasza się do gabinetu fizjoterapeutycznego, niejednokrotnie mają podłoże zapalne. Stan zapalny tworzy się w miejscu mechanicznego uszkodzenia tkanek oraz w tkankach zlokalizowanych w pobliżu, ale komponenta zapalna może się pojawić w przypadku narastających zmian zwyrodnieniowych oraz w chorobach o podłożu reumatologicznym, zlokalizowanych w układzie ruchu. Jest on konsekwencją reakcji obronnej organizmu na infekcję, uszkodzenie czy toczący się w tkankach proces autoimmunologiczny. Ostry ból zapalny różni się od przewlekłych dolegliwości m.in. tym, że nie ustępuje po odpoczynku, stopniowo narasta, często osiągając szczyt dolegliwości w godzinach wieczornych i nocnych. Pacjenci skarżą się na brak snu i odpoczynku [5]. 
Pojawienie się na rynku nowych substancji o działaniu przeciwbólowym doprowadziło do opracowania szczegółowych wytycznych określających ich stosowanie. W roku 1986 WHO (World Health Organization – Światowa Organizacja Zdrowia) usystematyzowało stosowanie farmakoterapii w leczeniu bólu, opracowując tzw. drabinę analgetyczną. Zalecenia obejmują przede wszystkim indywidualizację procesu leczenia przeciwbólowego opartego na skalach (np. VAS, NRS) oraz kwestionariuszach (np. kwestionariusz McGill) oceniających nasilenie dolegliwości bólowych.
Leczenie według WHO opiera się na trzech stopniach nasilenia dolegliwości:

• stopień I – nasilenie dolegliwości 1–4 w skali NRS (numeryczna skala oceny bólu),
• stopień II – nasilenie dolegliwości 4–6 w skali NRS,
• stopień III – dolegliwości oceniane przez pacjenta powyżej 6 w skali NRS.

Pacjent zostaje zakwalifikowany do wyższego poziomu wtedy, kiedy dolegliwości bólowe nasilają się w wyniku nieskutecznego leczenia lub postępu choroby [6]. 

NLPZ stosowane miejscowo

Organizacje takie jak NICE (National Institute for Health and Care Excellence) i Eular (European League Against Rheumatism) rekomendują terapię miejscową w CHZS jako terapię pierwszego rzutu [7, 8]. W praktyce fizjoterapeutycznej również są stosowane NLPZ, aplikowane miejscowo na skórę w obszarze objętym dolegliwościami. W aptekach są dostępne liczne preparaty w postaci żeli, kremów, maści, aerozoli czy plastrów. Czy wszystkie charakteryzują się podobną skutecznością? Niestety nie.

Dlaczego miejscowa aplikacja NLPZ jest tak istotna dla pacjenta?

Przede wszystkim trzeba pamiętać, że układowe stosowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego oraz pokarmowego. Badania pokazują, że w przypadku zastosowania miejscowego stężenie substancji czynnej w surowicy krwi osiąga 5–15% stężenia po podaniu doustnym i bardzo rzadko prowadzi do powstawania opisywanych powyżej działań niepożądanych [9]. Niejednokrotnie pacjenci zgłaszający się do gabinetu fizjoterapii z powodu dolegliwości bólowych układu ruchu (zarówno ci, u których występują zmiany przeciążeniowe, jak i ci ze zmianami zwyrodnieniowymi) są obciążeni schorzeniami współistniejącymi i przyjmują związane z tym leki, leczenie miejscowe jest więc dla nich mniej obciążające. 
Metaanaliza porównująca badania nad skutecznością leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi przedstawiona w Cochrane Database System Rev. szczegółowo opisuje badania nad skutecznością różnych leków i substancji czynnych [10].

Który preparat wybrać?

Dostępne produkty lecznicze do stosowania miejscowego różnią się:

• substancją czynną zawartą w leku, 
• jej stężeniem, 
• formą preparatu (żel, płyn, plaster),
• różnymi solami tej samej cząsteczki (sól sodowa, potasowa diklofenaku czy epolamina diklofenaku),
• rodzajem podłoża (np. emulsja tłuszczowa, stałe nanocząsteczki),
• zastosowaniem substancji przyspieszającej absorpcję (np. mentol, dimetylosulfotlenek) [11, 12].
   

Skład i postać farmaceutyczną leku określa się mianem formulacji. Ma ona wpływ na ilość składnika aktywnego przenikającego przez skórę oraz na szybkość przenikania, co bezpośrednio przekłada się na skuteczność leku [10, 13]. Badania wykazały, że najlepiej wchłaniającą się formą leku stosowanego trans­-
dermalnie jest hydrożel – ułatwia wnikanie substancji czynnej do środowiska wodnego skóry [13].
W przypadku pacjentów z dolegliwościami w obszarze układu mięśniowo-szkieletowego istotny jest zarówno czas, po którym odczują oni ulgę, jak i stopniowe uwalnianie substancji czynnej z rezerwuaru skórnego (niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą gromadzić się w warstwie rogowej naskórka, skórze właściwej i tłuszczowej tkance podskórnej). 
Istotną informacją są również działania niepożądane, które mogą wystąpić w trakcie stosowania leku. Pacjent powinien być poinformowany np. o możliwości wystąpienia fotouczulenia, które obserwujemy w przypadku stosowania preparatów zawierających ketoprofen (miejsce aplikacji nie powinno być wystawiane na działanie promieniowania słonecznego) [14]. 
Jednym z lepiej przebadanych NLPZ jest diklofenak. Preparaty zawierające w składzie diklofenak są dostępne bez recepty w formie emulgelu do stosowania miejscowego. 

W jaki sposób lek podany miejscowo wpływa na odczuwanie bólu?

Wszystkie struktury stawowe poza chrząstką są bardzo bogato unerwione, dlatego ból w narządzie ruchu cechuje zwykle duże natężenie i sensytyzacja włókien nerwowych w stanie zapalnym. Koncentracja NLPZ po podaniu przezskórnym jest cztero-siedmiokrotnie większa w chrząstce stawowej i łękotkach, a w pochewkach ścięgnistych i w kaletkach maziowych nawet kilkadziesiąt razy większa niż po podaniu NLPZ drogą doustną [15, 16].
Pewna ilość leku wnika również do mazi stawowej i błony maziowej [17]. Jest ona wystarczająca, aby wywołać miejscowy efekt kliniczny.
Ponadto stosowanie miejscowych NLPZ np. w zapalnych chorobach reumatycznych prowadzi do 40-procentowego zmniejszenia zapotrzebowania na jednocześnie stosowane doustne preparaty NLPZ [18–20].

Intensyfikacja działania diklofenaku

Podczas zabiegów z zakresu fizykoterapii istnieje możliwość głębszego wprowadzenia substancji czynnej do obszaru objętego leczeniem. Do zabiegów, w których można wykorzystać diklofenak w postaci żelu, należą jonoforeza i fonoforeza.
Jonoforeza to wprowadzenie do tkanki związków chemicznych o działaniu leczniczym za pomocą prądu stałego. Zabieg ten umożliwia podanie leku miejscowo z ominięciem drogi pokarmowej.
Jony po wniknięciu do skóry gromadzą się w pobliżu sieci podskórnych naczyń krwionośnych, skąd zostają wprowadzone do krwiobiegu i łączą się ze związkami zawartymi w tkance, aby szczelinami międzykomórkowymi dotrzeć do tkanek głębiej położonych. Warunkiem skuteczności zabiegu jest stosowanie tylko takich związków chemicznych, które ulegają dys...