Dokumentacja medyczna w praktyce fizjoterapeuty

Z praktyki gabinetu

Fizjoterapeuta prowadzący własną praktykę lub pracujący na podstawie umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Został on nałożony na niego w ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 159) – zwanego dalej ustawą. Odwołuje ona również czytelnika do aktów wykonawczych wydanych na podstawie ww. ustawy, opisujących w sposób szeroki zakres prowadzonej dokumentacji medycznej. W ustawie o prawach pacjenta dokumentacja medyczna została ukazana jako jedno z elementarnych praw pacjenta (o czym mówi sam tytuł rozdziału, w którym umieszczono regulacje prawne odnoszące się do niej) [1].

Obecnie osoby wykonujące zawód medyczny na prowadzenie dokumentacji medycznej patrzą z perspektywy wątpliwie potrzebnego obowiązku i zbędnej administracji ograniczającej czas na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Pogląd ten wynika z dużej liczby formalności, jakie należy wykonywać przy udzielaniu każdego świadczenia zdrowotnego. Właściwe oświadczenia, druki, zgody, treści wpisów powodują, że fizjoterapeuci postrzegają siebie jako niewolników biurokracji i wymysłów prawników. Sytuacja ulega zmianie w przypadku spojrzenia na dokumentację medyczną jako dokumentu mającego pomóc fizjoterapeutom w prowadzeniu placówki medycznej, najpewniejszego środka dowodowego w przypadku roszczenia pacjenta. Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna potrafi pomóc w przypadku roszczenia pacjenta, jak również w uniknięciu kar:

POLECAMY

  • dyscyplinarnych,
  • administracyjnych,
  • karnych,
  • cywilnych.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej wymaga wiedzy z zakresu dwóch podstawowych aktów prawnych opisujących tą kwestię. Są to wspomniana ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta i rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.) – zwane dalej rozporządzeniem.

Ze względu na nieostrość przepisów prawnych regulujących obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej konieczne jest dookreślenie zasad jej prowadzenia we własnej placówce. Fizjoterapeuta, z racji wykonywanego zawodu, ma obowiązek prowadzenia podmiotu leczniczego. Przepisy w sposób bardziej rygorystyczny opisują dokumentację medyczną prowadzoną przez ten rodzaj podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Dokumentacja medyczna na gruncie przepisów nie ma definicji legalnej, dzięki której możliwe jest dokładne ustalenie, jaki dokument jest, a jaki nie jest dokumentacją medyczną [2]. Z przepisów prawnych można wyprowadzić tylko definicję nieformalną. Zgodnie z treścią ustawy o prawach pacjenta za dokumentację medyczną należy uznać dokumentację zawierającą następujące informacje:

  • oznaczenie pacjenta,
  • oznaczenie placówki, w której pacjentowi udzielono świadczenia medycznego, zawierające informacje o stanie zdrowia
  • pacjenta i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych oraz
  • datę udzielenia świadczenia i sporządzenia dokumentacji.

Ta nieformalna definicja podaje trzy elementarne dane każdej dokumentacji medycznej. Jej pierwszym elementem obowiązkowym jest oznaczenie pa...

Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!

Przypisy