Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

28 listopada 2017

NR 59 (Marzec 2015)

Dokumentacja medyczna w praktyce fizjoterapeuty

0 90

Fizjoterapeuta prowadzący własną praktykę lub pracujący na podstawie umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Został on nałożony na niego w ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 159) – zwanego dalej ustawą. Odwołuje ona również czytelnika do aktów wykonawczych wydanych na podstawie ww. ustawy, opisujących w sposób szeroki zakres prowadzonej dokumentacji medycznej. W ustawie o prawach pacjenta dokumentacja medyczna została ukazana jako jedno z elementarnych praw pacjenta (o czym mówi sam tytuł rozdziału, w którym umieszczono regulacje prawne odnoszące się do niej) [1].

Obecnie osoby wykonujące zawód medyczny na prowadzenie dokumentacji medycznej patrzą z perspektywy wątpliwie potrzebnego obowiązku i zbędnej administracji ograniczającej czas na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Pogląd ten wynika z dużej liczby formalności, jakie należy wykonywać przy udzielaniu każdego świadczenia zdrowotnego. Właściwe oświadczenia, druki, zgody, treści wpisów powodują, że fizjoterapeuci postrzegają siebie jako niewolników biurokracji i wymysłów prawników. Sytuacja ulega zmianie w przypadku spojrzenia na dokumentację medyczną jako dokumentu mającego pomóc fizjoterapeutom w prowadzeniu placówki medycznej, najpewniejszego środka dowodowego w przypadku roszczenia pacjenta. Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna potrafi pomóc w przypadku roszczenia pacjenta, jak również w uniknięciu kar:

  • dyscyplinarnych,
  • administracyjnych,
  • karnych,
  • cywilnych.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej wymaga wiedzy z zakresu dwóch podstawowych aktów prawnych opisujących tą kwestię. Są to wspomniana ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta i rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.) – zwane dalej rozporządzeniem.

Ze względu na nieostrość przepisów prawnych regulujących obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej konieczne jest dookreślenie zasad jej prowadzenia we własnej placówce. Fizjoterapeuta, z racji wykonywanego zawodu, ma obowiązek prowadzenia podmiotu leczniczego. Przepisy w sposób bardziej rygorystyczny opisują dokumentację medyczną prowadzoną przez ten rodzaj podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Dokumentacja medyczna na gruncie przepisów nie ma definicji legalnej, dzięki której możliwe jest dokładne ustalenie, jaki dokument jest, a jaki nie jest dokumentacją medyczną [2]. Z przepisów prawnych można wyprowadzić tylko definicję nieformalną. Zgodnie z treścią ustawy o prawach pacjenta za dokumentację medyczną należy uznać dokumentację zawierającą następujące informacje:

  • oznaczenie pacjenta,
  • oznaczenie placówki, w której pacjentowi udzielono świadczenia medycznego, zawierające informacje o stanie zdrowia
  • pacjenta i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych oraz
  • datę udzielenia świadczenia i sporządzenia dokumentacji.

Ta nieformalna definicja podaje trzy elementarne dane każdej dokumentacji medycznej. Jej pierwszym elementem obowiązkowym jest oznaczenie pacjenta. Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta oraz rozporządzenia powinno ono zawierać:

  • imię i nazwisko,
  • PESEL,
  • datę urodzenia,
  • określenie płci,
  • adres miejsca zamieszania,
  • a w przypadku pacjentów niepełnoletnich dodatkowo imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego oraz jego adres miejsca jego zamieszkania.

Powyższe dane muszą być używane w dokumentacji medycznej: indywidualnej wewnętrznej, zewnętrznej oraz zbiorczej.

Drugim elementem, na jaki wskazują przepisy, jest określenie placówki. Zgodnie z wspomnianym rozporządzeniem powinno ono zawierać:

  • nazwę placówki,
  • podanie numeru rejestrowego placówki,
  • numer jednostki organizacyjnej,
  • wskazanie komórki organizacyjnej z podaniem jej numeru,
  • adres placówki.

Następnym elementem dokumentacji są wpisy dotyczące udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Należy dokonywać ich zgodnie z właściwymi wytycznymi zawartymi w omawianym rozporządzeniu. Z dokumentacji medycznej pacjenta pod żadnym pozorem nie wolno usuwać jakiegokolwiek wpisu, a każdy wpis odnoszący się do udzielonego świadczenia powinien być zakończony datą jego dokonania. Wpis błędny powinien zostać usunięty (przekreślony w sposób umożliwiający odczytanie błędnej informacji) z podaniem przyczyny błędu oraz z opatrzeniem błędnego wpisu imieniem i nazwiskiem osoby go dokonującej.

Kolejnym elementem obowiązkowym dokumentacji medycznej jest stosowanie odpowiedniego rozpoznania choroby.

Fizjoterapeuta w prowadzonej przez siebie dokumentacji medycznej może posługiwać się tylko rozpoznaniem według klasyfikacji ICD-10. Obowiązujące przepisy nie mówią nic na temat innych form rozpoznania. Należy przyjąć za dozwolone podawanie rozpoznania w języku polskim bądź łacińskim obok rozpoznania cyfrowego (rozpoznanie ICD-10 składa się umownie z 5 znaków, z czego kropkę uznaje się za 4 znak rozpoznania). W przypadku gdy rozpoznanie funkcjonuje jedynie w formie 3 znaków, stosuje się takie rozpoznanie.

Faktem powszechnie znanym jest obowiązek dokonywania wpisów w sposób chronologiczny, następujący po sobie. W przypadku dokumentacji papierowej każda kolejna strona dokumentacji powinna zawierać co najmniej imię i nazwisko pacjenta. W przypadku placówek posiadających dużą liczbę pacjentów w leczeniu, organy kontrolne zwracają uwagę, aby każdą dodatkową stronę dokumentacji oznaczać numerem pacjenta w placówce (jeśli została przyjęta numeracja pacjentów), ewentualnie numerem PESEL. Nie jest to obowiązek płynący z przepisów prawnych tylko rodzaj dobrej praktyki proponowanej przez organy kontrolne. Każdy wpis w dokumentacji należy opatrzyć oznaczeniem osoby go dokonującej. W zależności od tego, czy ma się do czynienia z lekarzem (fizjoteraputą), czy pracownikiem pomocniczym (asystentka, higienistka, pielęgniarka) każda osoba dokonująca wpisu w dokumentacji medycznej powinna podpisać się pod dokonanym wpisem. W przypadku fizjoterapeuty jego oznaczenie określa rozporządzenie. Za właściwe oznaczenie przyjmuje się:

  • imię i nazwisko,
  • posiadane specjalizacje,
  • posiadany tytuł naukowy.

W przypadku personelu pomocniczego powyższe zasady należy uznać za tożsame.

Założenie dokumentacji medycznej zgłaszającego się do praktyki fizjoterapeutycznej pacjenta powinno mieć miejsce podczas
pierwszej wizyty. Wtedy pacjent powinien wypełnić odpowiednie dokumenty związane z udzielaniem świadczenia zdrowotnego w wybranej przez siebie placówce.

Podział dokumentacji medycznej

Zgodnie z rozporządzeniem dokumentacja medyczna dzieli się na:

  • wewnętrzną – pozostającą od momentu jej powstania w placówce,
  • zewnętrzną – wychodzącą na zewnątrz placówki.

Dokumentacja wewnętrzna dzieli się z kolei na:

    Dokumentacja wewnętrzna indywidualna, nazywana również historią zdrowia i choroby (lub potocznie kartą pacjenta), to informacje dotyczące konkretnego pacjenta korzystającego z usług placówki. Dokumentacja wewnętrzna zbiorcza to prowadzone przez odpowiednie komórki organizacyjne rejestry wykonanych zabiegów, przyjętych pacjentów, udzielonych świadczeń.

    Rozporządzenie określa wymogi dla dokumentacji z...

    Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

    Co zyskasz, kupując prenumeratę?
    • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
    • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
    • ...i wiele więcej!
    Sprawdź

    Przypisy