Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

28 listopada 2017

NR 59 (Marzec 2015)

Dokumentacja medyczna w praktyce fizjoterapeuty

0 496

Fizjoterapeuta prowadzący własną praktykę lub pracujący na podstawie umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Został on nałożony na niego w ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 159) – zwanego dalej ustawą. Odwołuje ona również czytelnika do aktów wykonawczych wydanych na podstawie ww. ustawy, opisujących w sposób szeroki zakres prowadzonej dokumentacji medycznej. W ustawie o prawach pacjenta dokumentacja medyczna została ukazana jako jedno z elementarnych praw pacjenta (o czym mówi sam tytuł rozdziału, w którym umieszczono regulacje prawne odnoszące się do niej) [1].

Obecnie osoby wykonujące zawód medyczny na prowadzenie dokumentacji medycznej patrzą z perspektywy wątpliwie potrzebnego obowiązku i zbędnej administracji ograniczającej czas na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Pogląd ten wynika z dużej liczby formalności, jakie należy wykonywać przy udzielaniu każdego świadczenia zdrowotnego. Właściwe oświadczenia, druki, zgody, treści wpisów powodują, że fizjoterapeuci postrzegają siebie jako niewolników biurokracji i wymysłów prawników. Sytuacja ulega zmianie w przypadku spojrzenia na dokumentację medyczną jako dokumentu mającego pomóc fizjoterapeutom w prowadzeniu placówki medycznej, najpewniejszego środka dowodowego w przypadku roszczenia pacjenta. Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna potrafi pomóc w przypadku roszczenia pacjenta, jak również w uniknięciu kar:

  • dyscyplinarnych,
  • administracyjnych,
  • karnych,
  • cywilnych.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej wymaga wiedzy z zakresu dwóch podstawowych aktów prawnych opisujących tą kwestię. Są to wspomniana ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta i rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.) – zwane dalej rozporządzeniem.

Ze względu na nieostrość przepisów prawnych regulujących obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej konieczne jest dookreślenie zasad jej prowadzenia we własnej placówce. Fizjoterapeuta, z racji wykonywanego zawodu, ma obowiązek prowadzenia podmiotu leczniczego. Przepisy w sposób bardziej rygorystyczny opisują dokumentację medyczną prowadzoną przez ten rodzaj podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Dokumentacja medyczna na gruncie przepisów nie ma definicji legalnej, dzięki której możliwe jest dokładne ustalenie, jaki dokument jest, a jaki nie jest dokumentacją medyczną [2]. Z przepisów prawnych można wyprowadzić tylko definicję nieformalną. Zgodnie z treścią ustawy o prawach pacjenta za dokumentację medyczną należy uznać dokumentację zawierającą następujące informacje:

  • oznaczenie pacjenta,
  • oznaczenie placówki, w której pacjentowi udzielono świadczenia medycznego, zawierające informacje o stanie zdrowia
  • pacjenta i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych oraz
  • datę udzielenia świadczenia i sporządzenia dokumentacji.

Ta nieformalna definicja podaje trzy elementarne dane każdej dokumentacji medycznej. Jej pierwszym elementem obowiązkowym jest oznaczenie pacjenta. Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta oraz rozporządzenia powinno ono zawierać:

  • imię i nazwisko,
  • PESEL,
  • datę urodzenia,
  • określenie płci,
  • adres miejsca zamieszania,
  • a w przypadku pacjentów niepełnoletnich dodatkowo imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego oraz jego adres miejsca jego zamieszkania.

Powyższe dane muszą być używane w dokumentacji medycznej: indywidualnej wewnętrznej, zewnętrznej oraz zbiorczej.

Drugim elementem, na jaki wskazują przepisy, jest określenie placówki. Zgodnie z wspomnianym rozporządzeniem powinno ono zawierać:

  • nazwę placówki,
  • podanie numeru rejestrowego placówki,
  • numer jednostki organizacyjnej,
  • wskazanie komórki organizacyjnej z podaniem jej numeru,
  • adres placówki.

Następnym elementem dokumentacji są wpisy dotyczące udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Należy dokonywać ich zgodnie z właściwymi wytycznymi zawartymi w omawianym rozporządzeniu. Z dokumentacji medycznej pacjenta pod żadnym pozorem nie wolno usuwać jakiegokolwiek wpisu, a każdy wpis odnoszący się do udzielonego świadczenia powinien być zakończony datą jego dokonania. Wpis błędny powinien zostać usunięty (przekreślony w sposób umożliwiający odczytanie błędnej informacji) z podaniem przyczyny błędu oraz z opatrzeniem błędnego wpisu imieniem i nazwiskiem osoby go dokonującej.

Kolejnym elementem obowiązkowym dokumentacji medycznej jest stosowanie odpowiedniego rozpoznania choroby.

Fizjoterapeuta w prowadzonej przez siebie dokumentacji medycznej może posługiwać się tylko rozpoznaniem według klasyfikacji ICD-10. Obowiązujące przepisy nie mówią nic na temat innych form rozpoznania. Należy przyjąć za dozwolone podawanie rozpoznania w języku polskim bądź łacińskim obok rozpoznania cyfrowego (rozpoznanie ICD-10 składa się umownie z 5 znaków, z czego kropkę uznaje się za 4 znak rozpoznania). W przypadku gdy rozpoznanie funkcjonuje jedynie w formie 3 znaków, stosuje się takie rozpoznanie.

Faktem powszechnie znanym jest obowiązek dokonywania wpisów w sposób chronologiczny, następujący po sobie. W przypadku dokumentacji papierowej każda kolejna strona dokumentacji powinna zawierać co najmniej imię i nazwisko pacjenta. W przypadku placówek posiadających dużą liczbę pacjentów w leczeniu, organy kontrolne zwracają uwagę, aby każdą dodatkową stronę dokumentacji oznaczać numerem pacjenta w placówce (jeśli została przyjęta numeracja pacjentów), ewentualnie numerem PESEL. Nie jest to obowiązek płynący z przepisów prawnych tylko rodzaj dobrej praktyki proponowanej przez organy kontrolne. Każdy wpis w dokumentacji należy opatrzyć oznaczeniem osoby go dokonującej. W zależności od tego, czy ma się do czynienia z lekarzem (fizjoteraputą), czy pracownikiem pomocniczym (asystentka, higienistka, pielęgniarka) każda osoba dokonująca wpisu w dokumentacji medycznej powinna podpisać się pod dokonanym wpisem. W przypadku fizjoterapeuty jego oznaczenie określa rozporządzenie. Za właściwe oznaczenie przyjmuje się:

  • imię i nazwisko,
  • posiadane specjalizacje,
  • posiadany tytuł naukowy.

W przypadku personelu pomocniczego powyższe zasady należy uznać za tożsame.

Założenie dokumentacji medycznej zgłaszającego się do praktyki fizjoterapeutycznej pacjenta powinno mieć miejsce podczas
pierwszej wizyty. Wtedy pacjent powinien wypełnić odpowiednie dokumenty związane z udzielaniem świadczenia zdrowotnego w wybranej przez siebie placówce.

Podział dokumentacji medycznej

Zgodnie z rozporządzeniem dokumentacja medyczna dzieli się na:

  • wewnętrzną – pozostającą od momentu jej powstania w placówce,
  • zewnętrzną – wychodzącą na zewnątrz placówki.

Dokumentacja wewnętrzna dzieli się z kolei na:

    Dokumentacja wewnętrzna indywidualna, nazywana również historią zdrowia i choroby (lub potocznie kartą pacjenta), to informacje dotyczące konkretnego pacjenta korzystającego z usług placówki. Dokumentacja wewnętrzna zbiorcza to prowadzone przez odpowiednie komórki organizacyjne rejestry wykonanych zabiegów, przyjętych pacjentów, udzielonych świadczeń.

    Rozporządzenie określa wymogi dla dokumentacji zbiorczej prowadzonej przez podmioty lecznicze. Podmioty udzielające świadczeń z zakresu fizjoterapii (zaliczającej się do świadczeń ambulatoryjnych) prowadzą:

    • księgę zabiegów leczniczych,
    • listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych – w przypadku gdy placówka ma umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

    Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem księgi, zawiera:

    • oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 9
    • ust. 1 pkt 1 rozporządzenia,
    • kolejny numer wpisu,
    • imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
    • datę zabiegu leczniczego,
    • rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.

    Jak wspomniano powyżej, dokumentacja indywidualna dzieli się na: wewnętrzną i zewnętrzną. Dokumentacja wewnętrzna zostaje w placówce i jest przez nią prowadzona, przetwarzana i przechowywana. Dokumentacja zewnętrzna (zgodnie z jej przeznaczeniem) jest tworzona na potrzeby zewnętrzne. Zaliczyć do nich można m.in.:

    • skierowania,
    • zaświadczenia,
    • opinie,
    • kartę przebiegu ciąży.

    Każdy dokument opuszczający razem z pacjentem placówkę powinien pozostawić ślad o swoim istnieniu w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Minimalnym wymaganiem jest odnotowanie wydania określonego dokumentu w karcie historii zdrowia i choroby. Dobrze widziane, z poziomu własnego bezpieczeństwa, jest pozostawianie kopii wydanych pacjentowi dokumentów. Rozporządzenie nakłada na osoby prowadzące dokumentację medyczną obowiązek, aby każdy dokument raz dołączony do dokumentacji medycznej pozostawał w niej przez cały okres jej przechowywania w placówce. Zasada ta ma zastosowanie do:

    • wyników badań,
    • zdjęć rentgenograficznych (RTG),
    • zgód pacjenta,
    • planów leczenia,
    • dokumentów przyniesionych przez pacjenta z własnej woli lub na polecenie lekarza.

    W przypadku dołączenia dokumentacji przyniesionej przez pacjenta z innej placówki w oryginale, po zakończonym leczeniu dokumenty te należy zwrócić pacjentowi. W ich miejsce lekarz ma obowiązek wykonania kopii tych dokumentów, które będzie przechowywać przez ten sam okres co historię zdrowia i choroby. Dołączenie do karty pacjenta jakiegokolwiek dokumentu powoduje, że staje się on oryginałem dokumentacji medycznej i należy z nim postępować tak samo jak z oryginałem dokumentacji medycznej. Przykładem nieprzestrzegania powyższych przepisów jest udostępnianie lub wydawanie przez placówki medyczne pacjentom zdjęć RTG bez zachowania wymogów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Wydanie zdjęcia RTG w formie analogowej jest tożsame z udostępnieniem dokumentacji medycznej w formie oryginału. W przypadku zdjęć cyfrowych z prawnego punktu widzenia rodzi się problem pojęcia oryginału wykonanego zdjęcia. Trudne jest bowiem ustalenie, który plik należy traktować jako oryginał. Celowe jest uznanie za oryginał wykonanego zdjęcia plik, który pozostaje w dysku lub na serwerze pracowni diagnostycznej.

    Przekazanie dokumentacji medycznej

    Przekazanie dokumentacji medycznej należy przeprowadzić zgodnie z odpowiednią procedurą opisaną poniżej. Według obowiązujących przepisów dokumentacja medyczna może być udostępniona na trzy sposoby:

    • poprzez wgląd pacjenta do dokumentacji,
    • wydanie odpisu, wyciągu lub kopii dokumentacji,
    • udostępnienie pacjentowi oryginału dokumentacji medycznej.

    Pierwsza forma nie powinna budzić wątpliwości zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Wydanie wyciągu to wybranie przez lekarza najważniejszych informacji z dokumentacji medycznej pacjenta i przepisanie ich przez lekarza na polecenie pacjenta. Odpis i kopia dokumentacji medycznej są pojęciami tożsamymi. Odpisu dokonuje się ręcznie, natomiast kopię wykonuje automatycznie za pomocą kserokopiarki. Wydanie oryginału dokumentacji (w tym również zdjęć RTG) może nastąpić tylko i wyłącznie na określony przez pacjenta czas. Po tym czasie dokumentacje należy zwrócić do placówki, skąd się ją wypożyczyło. Po stronie kierownika placówki leży obowiązek wykonania kopii wydanej dokumentacji, która będzie zastępować oryginał w chwili udostępnienia. Świadczą o tym przepisy ustawy o prawach pacjenta.

    Czas, w jakim należy udostępnić dokumentację medyczną, nie został określony przepisami prawnymi. Stosuje się tu analogię do czasu trwania postęp...

    Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

    Co zyskasz, kupując prenumeratę?
    • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
    • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
    • ...i wiele więcej!
    Sprawdź

    Przypisy