Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

18 stycznia 2019

NR 101 (Styczeń 2019)

Dysfunkcje odcinka szyjnego

461

Ból szyi jest dysfunkcją mięśniowo-szkieletową często stanowiącą dla chorego obciążenie fizyczne i ekonomiczne. Mimo iż jest to dolegliwość dość powszechna, może się zdarzyć, że jest ona sygnałem poważniejszej choroby. Rolą fizjoterapeuty jest m.in. ocena funkcjonalna pacjenta i zastosowanie odpowiednich dla konkretnego przypadku interwencji fizjoterapeutycznych.

Ból szyi definiowany jest jako ból i/lub sztywność odczuwana na powierzchni grzbietowej ciała pomiędzy potylicą a wyniosłością siódmego kręgu szyjnego. Dolegliwościom tym może towarzyszyć ból w okolicy potylicznej, górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa oraz szczęki. Dodatkowo może się pojawić ból promieniujący do okolicy międzyłopatkowej lub kończyn górnych [1].
Ból i upośledzenie funkcji szyi są dosyć powszechne. Szacuje się, że od 22 do 70% populacji doświadczy bólu szyi na jakimś etapie życia. Częstość jego występowania wzrasta wraz z wiekiem. Chociaż naturalna historia rozwoju i przebiegu bólu szyi jest korzystna, częstotliwość przechodzenia dolegliwości ostrych w przewlekłe oraz tendencja do nawrotów są duże [2]. 
Ból szyi jest drugą po bólu lędźwiowo-krzyżowym mięśniowo-szkieletową dysfunkcją, która w istotny sposób powoduje obciążenie ekonomiczne i zdrowotne, będąc jednocześnie częstym źródłem niepełnosprawności. Przyczyn wpływających na rozwijanie się bólu szyi jest wiele. Zalicza się do nich m.in. chorobę zwyrodnieniową, urazy, guzy, infekcje, dysfunkcje mięśniowo-powięziowe oraz choroby reumatyczne. Znaczny odsetek bólów szyi nie jest jednak przypisywany do specyficznej choroby lub zaburzenia, a raczej klasyfikowany jako bóle szyi o podłożu mechanicznym, a więc mięśniowo-powięziowo-szkieletowym [3].

Diagnostyka

Obecnie dla większości dysfunkcji odcinka szyjnego nie ma ściśle określonych kryteriów diagnostycznych. Ponadto u większości pacjentów uskarżających się na ból szyi i związane z nim objawy w górnym kwadrancie ciała przyczyna patoanatomiczna nie może być zidentyfikowana. Dlatego też, gdy tylko poważna medyczna patologia zostanie wykluczona, pacjenci najczęściej są klasyfikowani jako posiadający zmiany zwyrodnieniowe, dyskopatie, konflikt korzeniowo-dyskowy lub zwyczajnie ból mechaniczny szyi [3].
Podczas wywiadu oraz oceny funkcjonalnej pacjenta, który zgłosił się z dolegliwościami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa, szczególną uwagę należy zwrócić na zgłaszane przez niego objawy. Jak zostało to już wcześniej wspomniane, u większości pacjentów ból szyi będzie miał podłoże mechaniczne. Jednak u niewielkiego odsetka pacjentów ból może być związany z czymś poważniejszym, np. z mielopatią szyjną, niestabilnością w górnym odcinku szyjnym, złamaniem, nowotworem, zaburzeniem krążenia lub chorobą układową. Fizjoterapeuta musi być świadom kluczowych objawów związanych z poważnymi patologiami odcinka szyjnego, nieustannie weryfikować ich obecność i w razie podejrzeń kierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty. Obecność tzw. czerwonych flag stanowi przeciwwskazanie do interwencji fizjoterapeutycznych [4].
Po wykluczeniu poważnej patologii terapeuta powinien określić, która tkanka jest odpowiedzialna za ból. W tym celu ocenia się zaburzoną funkcję tkanki mięśniowej, łącznej i nerwowej wraz z nałożeniem uzyskanych informacji na objawy pacjenta. 
Badanie funkcjonalne powinno uwzględniać:

  • testy bezpieczeństwa dla górnego odcinka szyjnego (w przypadku stwierdzenia poważnej patologii),
  • badanie neurologiczne (jeśli są wskazania w wywiadzie),
  • ocenę czynnych oraz biernych ruchów odcinka szyjnego i piersiowego wraz z oporem końcowym,
  • ocenę biernych ruchów dodatkowych (translatorycznych) odcinka szyjnego i piersiowego górnego,
  • ocenę długości i elastyczności mięśni powierzchownych oddziałujących na odcinek szyjny,
  • ocenę siły i wytrzymałości mięśni odpowiedzialnych za stabilizację odcinka szyjnego,
  • ocenę neurodynamiczną głównych struktur nerwowych związanych z odcinkiem szyjnym.

Po tym etapie badania terapeuta powinien być ostatecznie w stanie umiejscowić dysfunkcję pacjenta w jednej z kategorii według klasyfikacji ICF (International Classification of Functioning) i wdrożyć najbardziej odpowiednie postępowanie terapeutyczne [5].

Tabela 1. Kluczowe objawy, „czerwone flagi”, powiązane z poważnymi stanami patologicznymi szyi [4]
  Mielopatia szyjna Nowotwór Niestabilność górnego odcinka szyjnego Niewydolność tętnic kręgowych Choroba zapalna lub układowa Złamanie kręgosłupa szyjnego
Objawy
  • zaburzenie czucia w obrębie rąk
  • zanik mięśni 
  • w obrębie rąk
  • obecny odruch 
  • Babińskiego 
  • obecny odruch Hoffmana
  • hiperrefleksja
  • klonusy
  • niestabilny chód
  • zaburzenia mikcji i defekacji
  • wielopoziomowe osłabienie
  • wielopoziomowe zaburzenie czucia
  • wiek > 50 lat
  • wcześniejsze 
  • leczenie 
  • nowotworowe
  • nieuzasadniony spadek masy ciała
  • ciągły ból, nieustępujący w spoczynku
  • nasilanie 
  • bólu w nocy 
  • i w nieokreślonych okolicznościach
  • znaczne ograniczenie zakresu ruchów czynnych we wszystkich kierunkach
  • bóle potylicy i mrowienie
  • objawy mielopatii szyjnej
  • stan pourazowy
  • RZS
  • zespół Downa
  • utraty przytomności
  • zawroty głowy
  • dysfazja
  • dyzartria
  • diplopia
  • pozytywne objawy dla nerwów czaszkowych
  • ataksja
  • mdłości
  • uogólnione zmęczenie
  • puls spoczynkowy > 100 uderzeń
  • ciśnienie krwi > 160/95 mmHG
  • temperatura > 37
  • stan po urazie z niebezpiecznym mechanizmem urazu 
  • parestezje w kończynach
  • znaczne ograniczenie czynnego ruchu rotacji szyi

Postępowanie terapeutyczne

Aktualnie istnieje duża różnorodność interwencji fizjoterapeutycznych, które z powodzeniem mogą być stosowane u pacjentów z dysfunkcjami odcinka szyjnego kręgosłupa. Większość z nich posiada bardzo dobrze udokumentowaną skuteczność w pracach naukowych wysokiej jakości, co dodatkowo wspiera zasadność ich stosowania. Niezależnie jednak od tego, jak dobrze jest udokumentowana skuteczność różnych interwencji terapeutycznych, źle dobrana procedura lecznicza do problemu funkcjonalnego pacjenta może okazać się nieskuteczna lub pogorszyć jego stan zdrowia.
Aktualne wytyczne dotyczące klinicznej praktyki leczenia bólu szyi zalecają dobór technik terapeutycznych w zależności od rozpoznanej dysfunkcji zgodnej z ICF (tabela 3) [5, 6].

Tabela 2. Klasyfikacja dysfunkcji szyi związana z bólem odcinka szyjnego kręgosłupa
Kategoria ICF Charakterystyka objawów Charakterystyka funkcjonalna
Ból szyi z deficytem ruchomości
  • jednostronny ból w szyi
  • ograniczenie ruchomości szyi
  • początek jest zazwyczaj związany z niezabezpieczonym lub niefortunnym ruchem lub pozycją
  • może występować współistniejący ból kończyny górnej
  • ograniczona ruchomość odcinka szyjnego 
  • ból szyi jest odtwarzany na końcu czynnego oraz biernego ruchu
  • ograniczone ruchy segmentarne w środkowej i dolnej części odcinka szyjnego oraz w górnej części odcinka piersiowego
  • ból szyi oraz związane z nim bóle kończyny górnej odtwarzane podczas prowokacji dysfunkcyjnych segmentów odcinka szyjnego oraz górnego piersiowego 
Ból szyi z bólem głowy
  • przerywany, jednostronny ból szyi ze współistniejącym bólem głowy
  • dolegliwości są wywoływane lub nasilane przez ruchy szyi lub długo utrzymującą się pozycję
  • ból głowy odtwarzany podczas badania dysfunkcyjnych segmentów górnego odcinka szyjnego
  • ograniczona ruchomość odcinka szyjnego 
  • ograniczona ruchomość segmentarna w górnej części odcinka szyjnego
  • deficyty siły i wytrzymałości głębokich zginaczy szyi
Ból szyi z zaburzoną koordynacją ruchową
  • ból szyi ze współtowarzyszącym bólem kończyn górnych
  • objawy często są połączone z wcześniejszym urazem (smagnięcie biczem) i mogą być obecne przez dłuższy okres czasu
  • deficyty siły, wytrzymałości i koordynacji ruchowej głębokich zginaczy szyi
  • ból szyi w środkowym zakresie ruchu, nasilający się w końcowym zakresie
  • ból szyi oraz związane z nim bóle kończyny górnej odtwarzane podczas prowokacji dysfunkcyjnych segmentów odcinka szyjnego
Ból szyi z bólem promieniującym
  • ból szyi z towarzyszącym bólem promieniującym w postaci rwącego i wąskiego pasma do kończyny górnej
  • mrowienie, drętwienie i osłabienie w obrębie kończyny górnej
  • ból szyi oraz ból promieniujący do kończyny górnej odtwarzane podczas wyprostu, rotacji i skłonu bocznego szyi w stronę dysfunkcyjną oraz podczas testów neurodynamicznych kończyny górnej
  • może występować deficyt czucia skórnego, odruchów ścięgnistych oraz siły mięśniowej związanych z zajętym nerwem

 

Tabela 3. Techniki terapeutyczne zalecane dla poszczególnych dysfunkcji szyi według ICF
Kategoria ICF Interwencje terapeutyczne
Ból szyi z deficytem ruchomości
  • mobilizacje/manipulacje segmentów szyjnych
  • mobilizacje/manipulacje segmentów piersiowych
  • techniki rozluźniające tkanki miękkie
  • trening siły, wytrzymałości i koordynacji ruchowej
Ból szyi z bólem głowy
  • mobilizacje/manipulacje segmentów szyjnych
  • techniki rozluźniające tkanki miękkie
  • trening siły, wytrzymałości i koordynacji ruchowej
Ból szyi z zaburzoną koordynacją ruchową
  • mobilizacje/manipulacje segmentów szyjnych
  • techniki rozluźniające tkanki miękkie
  • trening siły, wytrzymałości i koordynacji ruchowej
Ból szyi z bólem promieniującym
  • mobilizacje/manipulacje segmentów szyjnych
  • mobilizacje/manipulacje segmentów piersiowych
  • neuromobilizacje 
  • trening siły, wytrzymałości i koordynacji ruchowej

Manipulacja i mobilizacja segmentów szyjnych
Stosowanie manipulacji oraz mobilizacji segmentów szyjnych ma dobrze udokumentowaną skuteczność i na pewno jest warte rozważenia podczas terapii bólów szyi oraz głowy. Należy jednak mieć świadomość, że potencjalne korzyści ze stosowania tych dwóch procedur będą zdecydowanie większe, jeżeli połączy się je z odpowiednimi ćwiczeniami terapeutycznymi. W terapii dysfunkcji szyjnych zalecane są również manipulacje oraz mobilizacje segmentów 
piersiowych, zwłaszcza górnych, które tworzą przejście szyjno-piersiowe. Uważa się, że ograniczenie swobody ruchu w tym obszarze może być jednym z czynników sprzyjających rozwijaniu się zaburzeń mięśniowo-szkieletowych szyi. Największe korzyści z manipulacji oraz mobilizacji segmentów piersiowych mogą czerpać pacjenci z dolegliwościami szyi oraz bólem promieniującym [6]. 

Rozluźnianie tkanek miękkich
Techniki rozluźniania tkanek miękkich, np. stretching, również mogą być stosowane u pacjentów z bólem szyi. Zgodnie z wynikami badań korzyści z rozluźniania tkanek miękkich są porównywalne do efektów mobilizacji lub manipulacji. Najistotniejsze jest dobranie wycelowanej interwencji na podstawie wcześniejszej oceny funkcjonalnej. Zaleca się rozważenie pracy nad następującymi mięśniami: przedniego, środkowego oraz tylnego pochyłego, górnej części mięśnia czworobocznego grzbietu, dźwigacza łopatki, piersiowego mniejszego oraz większego [6]. 

Trening siły
Zadaniem treningu siły, wytrzymałości oraz koordynacji mięśniowej jest poprawa funkcji głębokich mięśni szyi. Korzyści wdrożenia specyficznego treningu terapeutycznego są znacznie większe niż samodzielne manipulacje, mobilizacje czy też techniki rozluźniające tkanki miękkie. Tego rodzaju interwencja zalecana jest dla wszystkich rodzajów dysfunkcji szyi [6].

Neuromobilizacje
Techniki mobilizacji nerwów (neuromobilizacje) są zalecane w przypadku pacjentów doświadczających bólu szyi z bólem promieniującym. Wykazano, że ich skuteczność w redukowaniu bólu jest porównywalna z interwencjami o c...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy