Dyspraksja u dzieci. Przykład terapii

Przyczyny występowania dyspraksji według A. Jean Ayres

Zaburzenia planowania motorycznego nie są wynikiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dyspraksja związana jest z zaburzeniami procesów sensorycznych (zachodzących przede wszystkim w systemie dotykowym, przedsionkowym i proprioceptywnym), które powstają w ośrodkach kory mózgowej [1, 4].

Układ nerwowy

Podczas wykonywania dowolnego ruchu uaktywnia się kora ruchowa, która znajduje się w płacie czołowym, a dokładniej w jego tyle. W korze ruchowej swój początek ma droga piramidowa, która odpowiedzialna jest za wykonywanie ruchów dowolnych, czyli zależnych od naszej woli. To my decydujemy, jaki ruch chcemy w danym momencie wykonać. Kora ruchowa dzieli się na pierwotną, która zarządza ruchami po przeciwnej stronie ciała oraz na korę przedruchową, odgrywającą największą rolę podczas planowania ruchu. Natomiast gdy odbieramy bodźce czuciowe (związane z temperaturą, bólem, dotykiem powierzchniowym oraz głębokim, inaczej mówiąc uciskiem), uaktywnia się kora czuciowa, mieszcząca się w płacie ciemieniowym. Kiedy docierają do naszej gałki ocznej bodźce wzrokowe, wtedy w płacie potylicznym zostaje aktywowana kora wzrokowa; podczas odbierania bodźców słuchowych, aktywna staje się kora słuchowa, leżąca w zakręcie skroniowym górnym; a gdy dochodzą do nas pewne zapachy to poprzez węch aktywujemy korę węchową, która ma swoje miejsce w płacie skroniowym [1, 2, 8, 9, 10].

Wyróżniamy cztery typy dyspraksji:

• dyspraksja rozwojowa, inaczej zaburzenia planowania motorycznego,
• somatodyspraksja, czyli zaburzenia różnicowania czuciowego,
• dyspraksja werbalna,
• dyspraksja oralna [1].

Objawy dyspraksji rozwojowej u dzieci:

• zaburzenia równowagi,
• trudności podczas wykonania wieloaspektowych zadań ruchowych,
• trudności z wyobrażeniem sobie ruchu, a następnie wykonaniem go,
• problemy w czynnościach samoobsługi,
• potykanie się – podczas chodu czy biegu – uderzanie o przedmioty znajdujące się wokół niego,
• częste niszczenie przedmiotów,
• labilność emocjonalna,
• zaburzenia koncentracji uwagi,
• dysfunkcje w przetwarzaniu bodźców wzrokowych czy słuchowych, ale również dotykowych, przedsionkowych i proprioceptywnych,
• nieznajomość schematu ciała,
• zaburzenia orientacji przestrzennej,
• problemy podczas ćwiczeń koordynacji wzrokowo-ruchowej,
• niechęć do gier i zabaw zespołowych,
• widoczne opóźnienia w osiąganiu „kamieni milowych”,
• możliwe zaburzenia mowy i komunikacji,
• zaburzenia w obrębie motoryki małej,
• zaburzenia w obrębie motoryki dużej,
• problemy z przekraczaniem linii środkowej ciała,
• obniżone napięcie mięśniowe,
• widoczne dysfunkcje podczas wykonywania ćwiczeń obustronnej koordynacji ruchowej,
• trudności podczas nauki jazdy na rowerze czy nauki pływania,
• trudności w uczeniu się,
• występowanie zachowań trudnych, agresywnych lub wycofanie się i unikanie aktywności.

Istnieje możliwość wyuczenia pewnej sekwencji ruchowej, ale będą występować trudności podczas wykonywania tej samej czynności. W innych okolicznościach, np. dziecko nauczyło się zapinać guziki w swetrze, ale już nie będzie potrafiło zapiąć guzików w swetrze, który ma na sobie pluszowy miś [1–5].

Diagnostyka

Bardzo często może się zdarzyć, że dziecko przyjdzie do nas na rehabilitację z gotową postawioną diagnozą przez osoby do tego uprawnione. Jeżeli zdarzy się sytuacja, że sami musimy określić, czy dziecko ma zaburzenia planowania motorycznego i czy wymaga terapii, należy przeprowadzić dokładny wywiad z rodzicami. Oni powinni poinformować nas o wszystkich zaobserwowanych objawach, które ich niepokoją, a następnie powinniśmy poobserwować dziecko, jak się zachowuje np. na sali terapeutycznej – czy wszystko je interesuje, czy wręcz przeciwnie, nie chce samo nic oglądać. Na końcu powinniśmy przeprowadzić obserwację kliniczną polegającą na wykonaniu różnego rodzaju prób (ćwiczeń), składających się ze złożonych ruchów, których wcześniej dziecko nie wykonywało (chodzi o to, aby dziecko potrafiło zaplanować i wykonać pokazaną przez nas niewyuczoną sekwencję ruchową) np.:

1. Stań na prawej nodze, zrób przysiad, wyskocz do góry, a następnie zrób obrót w lewo (próby dobieramy do wieku i możliwości dziecka).
2. Stań na jednej nodze z zamkniętymi oczami (dodatkowo zaobserwujemy, czy występują zaburzenia równowagi, czy też nie) lub wszystkie ćwiczenia, które polegają na naśladowaniu ruchu.
3. Prawa ręka na biodrze, a lewa ręka na głowie (dziecko powinno zrobić w lustrzanym odbiciu, za każdym razem możemy powiedzieć: „a teraz wykonaj to w drugą stronę” lub „a teraz zrób to samo, ale zamknij oczy” czy „a potrafisz to zrobić inaczej?”. Wtedy możemy zaobserwować, czy dziecko jest w stanie samo zaplanować, a następnie wykonać dany ruch czy daną sekwencję.

Możemy również wykorzystać wybrane i opracowane przez J. Ayres próby kliniczne takie jak [1, 11]:

• przyjęcie pozycji zgięciowej,
• przyjęcie pozycji wyprostnej,
• próba palec-kciuk,
• diadochokineza,

Terapia

Terapia dla dziecka powinna być przyjemna, atrakcyjna, funkcjonalna, a ćwiczenia należy celować na dysfunkcje, które posiada dziecko. Ćwiczenia nie powinny być zbyt łatwe, ani zbyt trudne, aby utrzymać wewnętrzną motywację dziecka do zajęć z nami. Jeżeli stworzymy dziecku bezpieczną i przyjazną atmosferę podczas zajęć, chętniej do nas wróci. Aby terapia przyniosła dziecku korzyści powinna być systematyczna – przynajmniej 2–3 razy w tygodniu, w zależności od wieku dziecka czas trwania zajęć powinien wynosić 45–60 minut. Zawsze należy uwzględnić czas na przebranie się dziecka w wygodny strój i odpowiednie obuwie. Jeżeli u dziecka występują dodatkowe zaburzenia, należy je uwzględnić podczas prowadzenia terapii. Powinna ona być kompleksowa, uwzględniająca wszelkie mocne i słabe strony dziecka. Terapia nie powinna nauczyć danego ćwiczenia, a tak zadziałać na dziecko, aby potrafiło w każdej chwili swojego życia wykonać czynność ruchową bez większego zastanawiania się, jak ma to zrobić. Jego mózg powinien działać automatycznie. Terapia składa się z ćwiczeń i zabaw, które wpływają na układ dotykowy, przedsionkowy i proprioceptywny [1, 5, 6, 12].

Wskazówki dla terapeutów do prowadzenia terapii:

• Zajęcia powinny być prowadzone w formie indywidualnej.
• Na początku terapii obserwujemy dziecko podczas swobodnej aktywności czy zabawy, aby poznać jego możliwości, zainteresowania czy trudności, które później wykorzystamy podczas terapii.
• Należy zaobserwować, który układ zmysłowy (dotykowy, przedsionkowy czy proprioceptywny) najlepiej funkcjonuje u danego dziecka i podczas pierwszych zajęć wprowadzajmy ćwiczenia angażujące właśnie ten układ.
• Zwracajmy uwagę na emocje dziecka, które towarzyszą mu podczas wykonywania danego ćwiczenia.
• Wszystkie obserwacje, takie jak zachowanie, emocje, mocne i słabe strony dziecka należy notować i kontrolować, czy następuje poprawa, czy nie i na tej podstawie wprowadzamy zmiany w ćwiczeniach.
• Unikajmy monotonii i schematów. Aby mózg dziecka rozwijał się, ćwiczenia powinny być ciekawe, motywujące, kreatywne, w pełni angażujące dziecko.
• Angażujmy dziecko podczas przygotowania sali, sprzętu do terapii.
• Z czasem należy zwiększać poziom trudności ćwiczeń oraz ilość powtórzeń i sekwencji.
• Podczas wydawania poleceń używajmy prostych sformułowań, polecenia powinny być pojedyncze (nie należy wydawać kilku poleceń naraz).
• Jeżeli jest taka możliwość, polecenia słowne wspomagajmy gestami.
• Jeżeli dziecko ma problem z wykonaniem któregoś z ćwiczeń, to należy pokazać mu różne możliwości wykonania tego samego zadania ruchowego.
• Dzieci z dyspraksją potrzebują więcej czasu do wykonania ćwiczeń. Dajmy mu ten czas, aby spokojnie mogło samo je zrobić.
• Jeżeli dziecko nie potrafi wykonać ruchu, choć dostało instrukcję słowną, oraz pokazaliśmy mu, jak powinno to ćwiczenie wyglądać, należy cieniować dziecko podczas wykonania tego ruchu.
• Aby terapia przyniosła najlepsze efekty, należy stymulować przynajmniej dwa systemy zmysłowe równocześnie.
• Aby dziecko było skupione podczas zajęć, należy ograniczyć dodatkowe, niepotrzebne bodźce w sali terapeutycznej.
• Podczas zajęć dobrze jest wykorzystać lustro, najlepiej trzyczęściowe, wtedy dziecko będzie widziało całą swoją sylwetkę oraz będziemy mieli możliwość ograniczenia bodźców wzrokowych, które mogą rozpraszać dziecko.
• Jeżeli podczas ćwiczeń wystąpią niepożądane reakcje z układu wegetatywnego, takie jak zaczerwienienie na twarzy, zblednięcie, wymioty, bóle brzucha czy głowy, należy przerwać aktywność lub ją zmienić, czy dać dziecku chwilę odpocząć. Następnie dostarczamy dziecku bodźców proprioceptywnych.
• Ćwiczenia powinny być powtarzane kilkukrotnie na różnych zajęciach, aby dziecko w pełni nauczyło się wykonywać dane ćwiczenie czy cz...