Potrzebujesz wskazówek dotyczących bólu kolan i ich leczenia? Nasz artykuł: "Ból w kolanach przy zginaniu – przyczyny i leczenie" jest do Twojej dyspozycji!
Choroba zwyrodnieniowa
Staw kolanowy ze względu na swoją budowę i umiejscowienie jest bardzo podatny na wiele chorób, do których należą m.in.:
- jałowa oddzielająca martwica kostno-chrzęstna,
- reumatoidalne zapalenie stawu,
- różnorodne entezopatie,
- choroba zwyrodnieniowa (zdj. 1).
Choroba zwyrodnieniowa stawów to złożony i skomplikowany powolny proces prowadzący na przestrzeni lat do dysproporcji w procesie tworzenia i degeneracji chrząstki stawowej. Szybko postępujący proces chorobowy w znacznym stopniu przyczynia się do zainfekowania zdrowych struktur wewnątrzstawowych.
Z biegiem czasu nastąpił szybki rozwój różnego rodzaju badań nad całościowym zrozumieniem choroby zwyrodnieniowej stawów. Do globalnego zrozumienia istoty powyższego schorzenia w dużej mierze przyczyniły się liczne specjalistyczne badania oraz szybko rozwijające się nowoczesne metody obrazowania, takie jak:
- rezonans magnetyczny,
- tomograf komputerowy,
- ultrasonograf.
Uzyskana na podstawie badań szczegółowa wiedza w sposób znaczący doprowadziła do lepszego i skuteczniejszego leczenia zmian zwyrodnieniowych. Szacuje się, że w Polsce na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi ok. 2 000 000 osób [2], choć niektóre dane mówią o 17% społeczeństwa [3].
Ocena stopnia zaawansowania zmian
Istnieje wiele skal oceniających stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych. Najczęściej wykorzystywane są:
- skala Kellgrena–Lawrence’a – pięciostopniowa skala uwzględniająca m.in. zwężenie szpary stawowej oraz obecność osteofitów i torbieli zwyrodnieniowych,
- skala IRF – wykorzystuje indywidualne cechy radiologiczne, osteofity i zwężenie szpary stawowej ocenia się za pomocą suwmiarki,
- skala Altmana – czterostopniowa dokładna skala, opisuje charakterystykę zmian zwyrodnieniowych.
Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi zadowalających efektów i nadal postępuje szpotawość kolan (zdj. 2A–B), lekarz może zaproponować zabieg operacyjny. Leczenie chirurgiczne jest stosowane przede wszystkim u osób:
- starszych,
- z silnymi dolegliwościami bólowymi,
- z ograniczoną aktywnością ruchową,
- nieposiadających jakichkolwiek przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego.
Główne przeciwwskazania do wykonania endoprotezoplastyki stawu kolanowego to m.in.:
- zakażenia stawu,
- zmiany skórne, np. owrzodzenia,
- osteoporoza,
- znaczna nadwaga,
- stawy neurogenne,
- masywne żylaki,
- choroby współistniejące, np. serca,
- młody wiek.
Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego należy wykonać specjalistyczne badania, do których zalicza się m.in.:
- morfologię,
- badanie ogólne moczu,
- EKG,
- RTG stawu i klatki piersiowej,
- testy alergiczne,
- wymazy z nosa lub gardła,
- oznaczenie grupy krwi.
Poza wymienionymi badaniami należy również wykonać konsultacje:
- laryngologiczną,
- stomatologiczną,
- ginekologiczną,
- ortopedyczną.
Opisywane konsultacje specjalistyczne są wykonywane w celu wykluczenia ewentualnych ognisk zapalnych. Ponadto każdy pacjent musi mieć aktualne szczepienie przeciw żółtaczce.
Jeżeli pacjent przejdzie cały proces rekrutacyjny i zostanie zakwalifikowany do zabiegu, lekarze biorący udział bezpośrednio w operacji wytłumaczą mu istotę zabiegu.
Rodzaje endoprotez
Endoproteza kolana (zdj. 3A–B) to sztuczny element wykonany z różnego rodzaju biomateriałów, wszczepiany do organizmu w celu wspomagania w dużej mierze utraconej funkcji określonego stawu.
Stosowane aktualnie endoprotezy kolana można podzielić ze względu na:
- zakres wymiany stawu:
- endoprotezy całkowite (totalne) – wymieniana jest cała powierzchnia stawowa kości udowej i piszczelowej, w nielicznych przypadkach wymieniana jest również powierzchnia stawowa rzepki – ten rodzaj endoprotezy jest stosowany przy bardzo zniszczonych kolanach połączonych z masywną deformacją,
- endoprotezy jednoprzedziałowe – zakłada się je na najbardziej zniszczoną część stawu – zmiany zwyrodnieniowe najczęściej dotyczą przyśrodkowej części kolana, rzadziej mogą dotyczyć również bocznej części; tego typu zabieg jest mniej inwazyjny niż całkowita endoprotezoplastyka kolana, pacjenci o wiele lepiej funkcjonują i co ważne, jest mniej różnorodnych powikłań pooperacyjnych;
- sposób mocowania w kości:
- endoprotezy bezcementowe – są mocowane bezpośrednio w kości – przeważnie są stosowane u młodszych pacjentów, zazwyczaj do ok. 60. roku życia, u których wytrzymałość kości jest dosyć duża; ich zaletą jest krótszy czas operacji,
- endoprotezy cementowe – są mocowane za pomocą cementu kostnego – najczęściej są polecane pacjentom powyżej 60. roku życia, u których spoistość kości jest zmniejszona głównie ze względu na postępujący proces chorobowy (osteoporoza); ich zaletą jest mocne i zarazem pewne mocowanie w kości oraz mniejsze ryzyko złamań wokół samej protezy;
- stopień związania elementu udowego i piszczelowego:
- endoprotezy niezwiązane, czyli kłykciowe – elementem stabilizującym kolano są nieuszkodzone więzadła – jest to najczęściej stosowany rodzaj endoprotez,
- endoprotezy półzwiązane – element udowy jest częściowo połączony z elementem piszczelowym za pomocą specjalnej klatki – stosuje się je przeważnie przy uszkodzeniach jednego więzadła pobocznego lub w wyniku znacznej deformacji (przeważnie koślawej),
- endoprotezy związane, czyli zawiasowe – są stosowane zazwyczaj w przypadku stwierdzenia dużej niestabilności stawu kolanowego oraz uszkodzenia znacznej ilości więzadeł.
Przebieg operacji
Operacja endoprotezoplastyki stawu kolanowego jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym (rdzeniowym). W związku z takim postępowaniem zabieg jest całkowicie bezbolesny. Postępowanie chirurgiczne w zależności od stopnia zaawansowania zmian chorobowych trwa od godziny do nawet dwóch godzin. Pacjent podczas zabiegu leży na plecach.
Dla znacznego zmniejszenia krwawienia zakłada się opaskę Esmarcha (napompowaną do ciśnienia przewyższającego skurczowe ciśnienie tętnicze). Przeważnie stosuje się dostęp przedni, czyli rzepka jest odchylana na bok, dzięki czemu są dobrze widoczne wszystkie elementy wewnątrzstawowe stawu kolanowego. Następnie stopniowo usuwa się uszkodzoną chrząstkę stawową, zdeformowane kości oraz inne składowe stawu. W dalszej kolejności odpowiednio przygotowuje się koniec kości udowej i piszczeli w taki sposób, aby dokładnie pasowały do odpowiednich elementów endoprotezy. Za pomocą protezy próbnej sprawdza się odpowiednie położenie i ruchomość stawu, po czym wprowadza się i przytwierdza właściwą protezę. Na koniec zabiegu zaszywa się ranę i niekiedy zostawia dren.
Po zakończonej operacji pacjent jest przewożony na salę szpitalną.
Kompleksowa fizjoterapia szpitalna
Wstępna fizjoterapia rozpoczyna się już po przewiezieniu pacjenta bezpośrednio na salę szpitalną. Podczas gdy działa jeszcze znieczulenie, zakładana jest szyna CPM. Wówczas wykonywany jest ciągły, bierny ruch operowanego kolana. Urządzenie to ma za zadanie w jak najszybszy sposób rozruszać staw i jednocześnie zapobiegać tworzeniu się tkanki bliznowatej. Bezpośrednio po zabiegu maszynę – jeżeli nie ma przeciwwskazań medycznych – ustawia się najczęściej w zakresie od 0° do 75–90° na 30 min.
W warunkach szpitalnych właściwą fizjoterapię rozpoczyna się następnego dnia po zabiegu endoprotezoplastyki. Fizjoterapia powinna być wykonywana codziennie, przez cały pobyt pacjenta w oddziale szpitalnym. Pacjent przeważnie przebywa w warunkach szpitalnych nie więcej niż cztery–pięć dni (jeżeli nie ma żadnych komplikacji pooperacyjnych).
Po zabiegu endoprotezoplastyki kolana mogą wystąpić nieprzewidziane powikłania, które zazwyczaj dzieli się na:
- wczesne:
- choroba zakrzepowa,
- zatorowość płucna,
- infekcja stawu,
- nadmierne krwawienie;
- późne:
- niestabilność implantu,
- uszkodzenie kości, np. udowej (pęknięcie),
- znaczne dolegliwości bólowe.
W czasie pobytu w szpitalu pacjent porusza się za pomocą kul lub o balkoniku. W zależności od wskazań lekarza operującego chory stopniowo obciąża poddaną zabiegowi kończynę. Po zabiegu operacyjnym na obie nogi są zakładane rajstopy przeciwzakrzepowe (stosuje się je do sześciu tygodni od operacji) (zdj. 4).
Główne cele:
- zmniejszenie obrzęku,
- zmniejszenie bólu,
- systematyczne uruchamianie pacjenta (nauka prawidłowego siadania w łóżku),
- stopniowa pionizacja,
- nauka chodzenia o kulach lub balkoniku,
- aktywacja mięśni,
- rozluźnienie i uelastycznianie mięśni,
- zwiększanie zakresu ruchu stawu,
- torowanie czucia głębokiego,
- przywrócenie aktywności dnia codziennego,
- pielęgnacja blizny pooperacyjnej (zdj. 5A–B),
- ugruntowanie prawidłowego stereotypu ruchowego.
Kinezyterapia:
- nauka prawidłowego ułożenia kończyny operowanej,
- nauka prawidłowego siadania w łóżku (zdj. 6A–B),
- pionizacja pacjenta,
- nauka prawidłowego chodzenia (o kulach lub balkoniku) (zdj. 7A–B),
- nauka prawidłowego napinania (zwłaszcza mięśnia czworogłowego uda),
- ćwiczenia oddechowe (zdj. 8A–B, 9A–B),
- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego (czas napięcia 5 s, czas rozluźnienia 5 s, 20–30 powtórzeń),
- ćwiczenia z wykorzystaniem szyny CPM (do granicy bólu) (zdj. 10A–B),
- ćwiczenia bierne (np. zginania i prostowania stawu kolanowego),
- ćwiczenia czynno-bierne (zginania stawu kolanowego),
- ćwiczenia czynne (zdj. 11A–B, 12A–B, 13A–B, 14A–B, 15A–B, 16A–B, 17A–B),
- ćwiczenia przyrządowe (zdj. 18, 19, 20, 21, 22A–B),
- ćwiczenia samowspomagane (zdj. 23A–B, 24A–B),
- indywidualna praca z pacjentem (np. zginanie i prostowanie stawu kolanowego) (zdj. 25A–B),
- ćwiczenia z elastycznym oporem (zdj. 26A–B), masaż.
Na tym etapie usprawniania wskazane jest stosowanie:
- zimnych okładów (kilka razy dziennie) (zdj. 27A–B),
- ułożenia przeciwobrzękowego kończyny poddanej zabiegowi.
Omawiany powyżej model usprawniania szpitalnego po zabiegu endoprotezoplastyki jest tylko przykładowym schematem kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego. Za każdym razem fizjoterapia musi być dopasowana indywidualnie do każdego pacjenta. Postępowanie usprawniające musi być dostosowane do:
- wieku pacjenta,
- ogólnej sprawności,
- wydolności organizmu,
- chorób współistniejących.
Bezpośrednio po wyjściu ze szpitala pacjent musi jak najszybciej trafić na fizjoterapię, która może być prowadzona w warunkach:
- szpitalnych (oddział rehabilitacyjny),
- ambulatoryjnych (pracownia fizjoterapii),
- domowych.
Zbyt późne rozpoczęcie usprawniania lub brak kompleksowej fizjoterapii w perspektywie czasu może doprowadzić do:
- braku pełnego wyprostu w stawie kolanowym,
- niedostatecznego zgięcia w stawie kolanowym,
- zaników mięśniowych (zwłaszcza mięśni otaczających staw kolanowy),
- niewłaściwych stereotypów ruchowych (np. nierównomiernego obciążania kończyn dolnych),
- zaburzeń krążenia,
- obrzęków okołostawowych.
Podsumowanie
Różnego rodzaju schorzenia w dużym stopniu przyczyniają się do pogorszenia stanu zdrowia człowieka. Zwłaszcza choroba zwyrodnieniowa stawów stanowi poważny problem medyczny. Wraz z wiekiem objawy omawianej choroby są coraz bardziej widoczne w codziennym funkcjonowaniu. Odpowiednio wcześnie zastosowane postępowanie lecznicze może w dużym stopniu zmniejszyć różnego rodzaju objawy oraz niedogodności związane z opisywanym schorzeniem. Właściwe postępowanie chirurgiczne może zapewnić pacjentowi duży komfort nie tylko fizyczny, ale również psychiczny. Po leczeniu operacyjnym wskazane jest jak najszybsze zastosowanie kompleksowej fizjoterapii. W dużej mierze wpływa ona na właściwe funkcjonowanie pacjenta. Aby zachować sprawność fizyczną przez długie lata, wskazane jest systematyczne wykonywanie ćwiczeń fizycznych. Zapewnią one z pewnością prawidłowe funkcjonowanie nie tylko stawu kolanowego, ale też całego organizmu.
PIŚMIENNICTWO
- Zębaty A. Diagnostyka dla potrzeb kinezyterapii. [w:] Zębaty A. (red.). Kinezyterapia. T. 1: Zarys podstaw teoretycznych i diagnostyka kinezyterapii. Wydawnictwo Kasper Sp. z o.o., Kraków 2002.
- Grodzka D. Choroba zwyrodnieniowa stawów. Primum Non Nocere 2004; 1.
- Stanisławska-Biernat E., Filipowicz-Sosnowska A. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przew Lek 2004; 11: 62–70.
