Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia osób starszych praktyczne wskazówki

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2013 | NR 45
27

Aby móc dokładnie omówić sposoby postępowania rehabilitacyjnego z osobą w wieku podeszłym, trzeba zdać sobie sprawę z tego, że główną przyczyną bólu i hipokinezji u osób starszych są zmiany w układzie ruchu.

Najczęstszym ze schorzeń układu ruchu u osób starszych jest choroba zwyrodnieniowa dużych stawów kończyn. Orientacyjne szacunki mówią, iż cierpi na nią ok. 7 mln Polaków. Po 60. roku życia dolegliwości z powodu artrozy odczuwa ponad 60% populacji. Zmiany zwyrodnieniowe w przeważającej części są spowodowane otyłością, zbytnimi przeciążeniami we wcześniejszych okresach życia (ciężka fizyczna praca) oraz zaburzeniami metabolicznymi.

POLECAMY

Dużym problemem, szczególnie w okresie późnej starości, są zmiany zniekształcająco-zwyrodnieniowe w obrębie stóp. Występują u większości osób po 75. roku życia. Ich główną przyczyną wydaje się zbytnie obciążenie głów kości śródstopia. Często, na skutek zmian naczyniowych (żylnych), pacjenci odczuwają dużą męczliwość stóp, co stanowi znaczny problem w zaktywizowaniu takiej osoby. Dość często wystarczy zwrócić uwagę na budowę stopy, popracować nad jej sklepieniem, aby pacjent odczuł ulgę.

Rehabilitacja w schorzeniach zwyrodnieniowych układu ruchu nie jest leczeniem etiologicznym, lecz uzupełnieniem programu podstawowego. Głównym jej celem jest zmniejszenie bólu. Jedną z głównych przyczyn bólu u osób starszych jest występowanie zjawiska „obrony mięśniowej”, nierzadko powodujące wystąpienie błędnego koła bólu. Należy tutaj zwrócić uwagę na łączenie farmakologii przeciwbólowej z fizykoterapią. Dość często zabiegi fizykalne z powodzeniem zastępują tabletki.

Fizjoterapia osób starszych

Rozpoczynając proces rehabilitacji, należy również wziąć pod uwagę różne czynniki, które będą ją skutecznie utrudniały. Są to m.in.: zmniejszenie ostrości wzroku, spadek progu słyszalności oraz rozróżniania lokalizacji dźwięków (często osoby starsze skarżą się, że im szumi w uszach), problemy z termoregulacją (jest im zbyt ciepło lub wręcz za zimno, co stanowi skuteczną wymówkę od ćwiczeń), pogorszenie smaku i węchu, zaburzenia snu (osoby starsze śpią dużo krócej, wstają wcześniej, wcześniej też kładą się spać), postępująca hipokinezja. Aby skutecznie przeprowadzić zajęcia rehabilitacyjne, należy wybrać odpowiedni moment. Każdy człowiek ma taką porę dnia, w której czuje się wyjątkowo dobrze. Jeżeli to możliwe, warto zapytać, o jakiej porze dnia starsza osoba chciałaby ćwiczyć. Z pewnością poprawi to relację pacjent – fizjoterapeuta. W ten sposób terapeuta pokazuje, że zależy mu przede wszystkim na dobrze przeprowadzonej sesji. Nie bez znaczenia jest też temperatura otoczenia. Nie powinna być za wysoka, a czym niższa, tym lepiej mobilizuje do ćwiczeń.

Prowadząc sesję terapeutyczne w domach takich osób zauważyłem, że szczególną wagę przywiązują do warunków, w jakich przebywają (wilgotność powietrza, temperatura itp.). Dzięki temu, że terapeuta zwróci uwagę na te kwestie, zyska sobie ich sympatię i zaufanie, co zaowocuje odpowiednim zaangażowaniem w wykonywanie ćwiczeń.

Hipokinezja (bezruch) u osób starszych powoduje: spadek maksymalnego pułapu tlenowego, spadek maksymalnej objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie objętości serca, zmniejszenie tolerancji węglowodanów, zmniejszenie przemian energetycznych ustroju (zwiększenie katabolizmu), zaburzenia termoregulacji oraz czucia powierzchownego skóry, odwapnienie układu kostnego, upośledzenie perystaltyki jelit, zaburzenia w sferze psychicznej.

Cel, który fizjoterapeuta powinien osiągnąć podczas rehabilitacji osoby w podeszłym wieku, można ująć w jednym zdaniu: uzyskać minimum samowystarczalności. Ale co w praktyce oznacza słowo „samowystarczalność”?

W przeważającej większości przypadków fizjoterapeutę o pomoc prosi się wtedy, kiedy sytuacja zdrowotna jest już trudna. Jeżeli osoba starsza przestaje samodzielnie wykonywać wiele czynności, jej aktywność w ciągu dnia gwałtownie spada, szybko się męczy i wolno regeneruje siły, wówczas rodzina i sama osoba zainteresowana zastanawiają się nad przyczyną. Właśnie wtedy często trafiają do fizjoterapeuty.

Po dokładnym wywiadzie należy ustalić priorytety postępowania, aby osiągnąć cel pożądany przez pacjenta i osoby się nim opiekujące.

Samowystarczalność u osób w wieku podeszłym kojarzy się przede wszystkim z możliwością samodzielnego odwiedzenia toalety, łazienki. Nie ma co ukrywać – jest to kwestia najważniejsza dla wszystkich domowników. Na drugim miejscu plasuje się możliwość samodzielnego spożywania posiłków – idealnie, gdyby czynność ta mogła odbywać się przy stole. Istotna jest również możliwość przemieszczania się. Należy tutaj wziąć pod uwagę wiele czynników, które mogą mieć na to wpływ, a mianowicie: czy w bloku mieszkalnym jest winda (niektóre stare budynki mieszkalne, trzy-, czteropiętrowe nie są wyposażone w windę), jeżeli jej nie ma, trzeba nauczyć pacjenta bezpiecznego przemieszczania się po schodach! Terapeuta musi wiedzieć, jakie odległości mają być pokonywane i w jakim celu (czasami podopieczny ze swoim opiekunem muszą udać się na wizytę do lekarza i tutaj istotna jest odległość od mieszkania/domu do samochodu i od pojazdu do przychodni). Bardzo trudną czynnością, dla wielu osób starszych jest wsiadanie do samochodu i wysiadanie z niego! Jeżeli osoba starsza jest w tak dobrym stanie, że samodzielnie może funkcjonować w domu/mieszkaniu, potrafi sobie przyrządzić posiłek i wykonać wiele innych czynności, praca terapeuty, jeżeli tylko okaże się pożądana, powinna zmierzać do możliwego zwiększenia stopnia wytrenowania takiej osoby. Niestety, tego typu sytuacje są rzadkością w życiu codziennym. Niewiele osób wie/widzi, że pomoc wykwalifikowanego fizjoterapeuty właśnie na tym etapie życia jest niezwykle potrzebna, aby utrzymać ten dobrostan jak najdłużej!

Trening rąk

Mając wyznaczone cele działania, należy skupić się na etapach postępowania. Są jednak takie kwestie, których nie można pominąć. Najważniejszą z nich jest siła rąk! 

Jeżeli pacjent ma sprawne ręce, a zmiany zwyrodnieniowe dotyczą kolan, bioder, kręgosłupa, wiele czynności będzie potrafił wykonać samodzielnie. W jednym zdaniu – ręce są najważniejsze! Powinny być sprawne, silne, zadbane. W jaki sposób o nie zadbać? Sposoby najprostsze:

  • piłeczki antystresowe, krążki do rehabilitacji dłoni – pozwalają walczyć ze stresem i doskonale ćwiczą dłonie,
  • ściskacze dłoni – możliwość regulacji obciążenia,
  • rotory – urządzenie rzadko dostępne w domu, pełni funkcję złożoną, koordynacyjną dla rąk,
  • gumowe taśmy do ćwiczeń,
  • lekkie piłki z kolcami (jeżyki),
  • ćwiczenia manualne, np. rozrzucenie na stole monet jednogroszowych i prośba o pozbieranie ich do pojemnika.

Te z pozoru banalne ćwiczenia wykonywane regularnie „w ramach zagospodarowania wolnego czasu” mają nieoceniony wpływ na stan rąk pacjenta.

Dbając o dłonie, czynności manualne wymagające skupienia, nie można zapomnieć o regularnym treningu siłowym dla rąk. Należy pamiętać, że ludzie starsi mogą być obciążani nawet systematycznym treningiem siłowym pod warunkiem unikania obciążeń statycznych na korzyść pracy dynamicznej. Z dużą pomocą może przyjść tutaj system ćwiczeń przy użyciu gumowych taśm, ciężarki do 3 kg czy nawet niezwykle ostatnio popularny TRX System. Ręce w odpowiedniej pozycji będą podnosiły ciężar osoby ćwiczącej, dlatego w treningu tym obciążenie powinno wzrastać. Najprostszym przykładem jest próba wstania z fotela czy też pozycja spoczynkowa przy balkoniku – wówczas dużą pracę wykonują ręce, stabilizując, dając dodatkowe dwa punkty podparcia.

Ponieważ ręce wykonują dużo pracy umożliwiającej stanie, poruszanie się, wstawanie z pozycji siedzącej, nietrudno się domyślić, że najbardziej zaangażowane są mięśnie: trójgłowy ramienia, najszerszy grzbietu, piersiowe. Na te mięśnie należy szczególnie zwrócić uwagę. Nie bez znaczenia jest też stan stawów obręczy barkowej, ruchomość łopatki, możliwość dłuższego utrzymania kręgosłupa w wyproście. Często ludzie starsi mają problem z utrzymaniem wyprostowanej sylwetki ciała, garbią się i opuszczają (czasem podają) głowę do przodu. Każdy trening powinien zawierać również elementy treningu korekcyjnego w celu aktywizacji mięśni stabilizujących tułów i posturalnych.

Trening nóg

Za rękoma idą nogi. Tutaj pełna dowolność podyktowana jest możliwościami pacjenta. Jeżeli jest siła i wola walki, nawet przysiady są dobrym ćwiczeniem. Półprzysiad też jest dobry. Tak naprawdę, rzadkie są sytuacje, w których można obciążyć nogi pacjenta jego pełnym ciężarem i jeszcze wdrożyć jakieś ćwiczenia siłowe. To są wyjątki. W praktyce trzeba polegać raczej na ćwiczeniach w odciążeniu, z oporem, które należy wykonywać w taki sposób, aby sukcesywnie dążyć do wykonania ruchu w możliwie pełnym zakresie danego stawu. Starsi pacjenci mają tendencję do długotrwałego „polegiwania”, co sprzyja tworzeniu się przykurczy w obrębie stawów biodrowych i kolanowych (zgięciowych). Pozycja spoczynkowa skutecznie niweluje skorygowaną postawę ciała, na co, jak już wspomniano, cały czas trzeba zwracać uwagę.

Ćwiczenia równoważne są tym elementem, którego nie można pominąć – nawet u ciężko chorych osób mających problem z równowagą i utrzymaniem pozycji stojącej. Dlaczego? Najprościej zobrazować to przykładem jazdy na rowerze. Proszę spróbować przejechać się na rowerze po równym podłożu z prędkością ok. 20 km/h. Proszę wykonać tę samą czynność z prędkością 5 km/h. Z większą prędkością łatwiej będzie utrzymać równowagę, z mniejszą zaś trudniej. Ta sama reguła dotyczy starszych pacjentów. Oni poruszając się – czy to o kulach, czy o balkoniku – szybko, raczej nic sobie nie zrobią. Problem pojawia się przy zwalnianiu. A zwalniają często: czy to z powodu przywitania się z sąsiadem z sali obok na korytarzu szpitalnym, czy po to chociażby, aby skręcić, zawrócić lub otworzyć drzwi. Moment zwolnienia jest momentem niebezpiecznym.

Osoba poruszająca się samodzielnie bardzo lubi czuć się pewnie. Pewność dać jej mogą przybory z możliwie szerokim polem podparcia. I tak, najbardziej lubiany jest balkonik, potem trójnóg, na koniec – kule łokciowe. Do dobrego człowiek szybko się przyzwyczaja i trudno potem z tego zrezygnować. Dlatego też balkonik poleca się używać „w ostateczności”, w momencie, kiedy przemawia za tym stan fizyczny pacjenta i względy bezpieczeństwa. Jeżeli jest taka możliwość, należy unikać balkonika! Między innymi dlatego tak ważny jest trening rąk, ramion. To one pomogą jak najdłużej poruszać się o kulach.

Ćwiczenia równoważne można przeprowadzić na wiele sposobów i bezpiecznie. Niemniej jednak jest jeden warunek konieczny, bez którego nie ma mowy o sensownych ćwiczeniach równoważnych. Chodzi tutaj o zaufanie. Jeżeli pacjent nie zaufa fizjoterapeucie, nawet nie powinien on podejmować się tak ryzykownych ćwiczeń. Nie należy stwarzać sytuacji niebezpiecznych, z których nie wyniesie się żadnych korzyści.

Zakładając, że terapeuta zyskał zaufanie pacjenta i jego opiekunów, może z powodzeniem przeprowadzić proste ćwiczenia równoważne:

  • ćwiczenia w pozycji siedzącej – polegające głównie na próbie kontrolowanego wytrącenia z równowagi poprzez zmniejszenie liczby punktów podparcia czy też zmianie ułożenia kąta płaszczyzny siedziska w stosunku do podłoża,
  • ćwiczenia w pozycji stojącej – polegające na zmniejszeniu liczby punktów podparcia, zmianie podłoża, na którym pacjent stoi (materac, dywan, różnego rodzaju deski, dyski i przyrządy równoważne); oczywiście są to ćwiczenia skrajnie niebezpieczne, szczególnie dla osób starszych, dlatego też zaleca się, aby przy ich wykonywaniu obecne były dwie osoby (np. terapeuta i opiekun); formą dobrej stabilizacji, przy pomocy mocnych i sprawnych rąk, może być balkonik, jako poręcz do trzymania się w trakcie ćwiczenia.

Ćwiczenia równowagi i koordynacji można też wykonać przy użyciu piłki – zwykłe jej podrzucanie do góry i łapanie dla wielu osób w podeszłym wieku jest nie lada wyczynem.

Bardzo dobrą formą aktywności są zajęcia na dużych piłkach gimnastycznych. Jeżeli pacjent daje sobie radę z pozycjami niskimi, potrafi uklęknąć na podłodze i z niej wstać (nawet ze znaczną pomocą), koniecznie trzeba wprowadzić tę formę ćwiczeń do harmonogramu.

W procesie rehabilitacji seniorów kinezyterapia jest najważniejsza. Większość zabiegów fizykalnych może być stosowana w geriatrii jako terapia wspomagająca. U człowieka starego rodzaj zabiegu, miejsce, czas trwania, liczba i przerwa między zabiegami oraz ich chronologia muszą być ściśle sprecyzowane i znajdować się pod stałym nadzorem fizjoterapeuty i kontrolą lekarza specjalisty.

Z zabiegów fizykalnych najbardziej lubiane przez seniorów są te, które dają sporą dawkę ciepła. Dobrze jest też tolerowana wszelkiego rodzaju terapia przeciwbólowa: przezskórna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS), Trabert, lecz trzeba tutaj brać pod uwagę częste u osób starszych zaburzenia czucia.

Obok zabiegów cieplnych, bardzo dużą popularnością cieszy się też masaż. Dobrze wykonany stanowi małe obciążenie pacjenta i duże terapeutyczne oddziaływanie na tkanki, a przy tym jest niezwykle przyjemny i relaksujący.

Należy zdać sobie sprawę z tego, że im dłużej osoba starsza będzie możliwie jak najbardziej samodzielna, tym mniej będzie obciążała swoich opiekunów. Praca terapeuty ogranicza się do kilkudziesięciominutowej sesji rehabilitacyjnej w domu pacjenta. Rodzina zaś opiekuje się nim przez całą dobę i o nią także trzeba zadbać! Warto również przedstawić zarys planu na dłuży okres. Może bowiem zdarzyć się tak, że podczas pierwszej wizyty niestety nie będzie możliwe nawet wstanie pacjenta z fotela. Jak zatem to zrobić, sprawnie, bezpiecznie i przede wszystkim przyjemnie dla pacjenta – tak, aby nie zrazić go do aktywności fizycznej w przyszłości?

Plan pracy długookresowej

„Dłuższy okres” jest pojęciem względnym. Autorzy mają na myśli tutaj okres treningu z seniorem przekraczający 6 miesięcy, z częstotliwością minimum raz w tygodniu. Zdobycie zaufania pacjenta owocuje wielomiesięczną/wieloletnią współpracą, w trakcie której często pojawia się przemyślenie na temat dalszych cykli rehabilitacji. Terapeuta zadaje sobie pytanie: i co dalej? Powinien dążyć do wyznaczonego celu, ale widzi, że po dwudziestej wizycie pacjent trochę się nudzi zajęciami. Takich sytuacji należy unikać, ale jednocześnie, chcąc mieć wpływ na pewne cechy motoryczne, należy kontynuować trening. Pewne elementy muszą być powtórzone. Dlatego też poniżej zaproponowano schemat pojedynczej wizyty rehabilitacyjnej. Powinna trwać do 60 minut, z czego same ćwiczenia nie mogą zająć więcej niż 40 minut. Jeżeli pacjent jest w dobrej kondycji i ma dużo siły, zasadne jest przedłużenie sesji. Czas sesji podany powyżej jest czysto orientacyjny. Na wizytę powinny się składać:

  1. Przywitanie. Zapytanie o stan zdrowia w danym dniu oraz o samopoczucie po ostatniej sesji. Od tej rozmowy powinna zależeć cała wizyta. Należy zmierzyć ciśnienie i tętno. Po treściach formalnych zawsze warto nawiązać do tematów, które interesują pacjenta, w celu rozluźnienia atmosfery, w międzyczasie przygotowując się do pracy właściwej. Czas etapu – ok. 10 minut.
  2. Praca właś...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy