Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia po operacyjnym leczeniu żylaków

Artykuły z czasopisma | 9 września 2015 | NR 64
16

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ, chronic venous insufficiency – CVI) to schorzenie społeczne dotyczące ok. 47% kobiet i 37% mężczyzn zgłaszających się do lekarzy w Polsce. Z uwagi na siedzący tryb pracy oraz starzenie się populacji Polaków liczba osób z zaawansowanym stadium PNŻ wymagających operacji stale rośnie. Obecne metody leczenia inwazyjnego są postępowaniem podstawowym u chorych z istotną niewydolnością żylną. Niestety, nawroty żylaków nie należą do rzadkości, co skutkuje narażaniem pacjenta na kilka zabiegów operacyjnych, z których każdy niesie ze sobą możliwość komplikacji. Niezwykle ważnym uzupełnieniem leczenia inwazyjnego jest wczesna rehabilitacja, kompresjoterapia i inne metody zachowawcze.
 

Żylaki kończyn dolnych stanowią poważny problem zarówno estetyczny, jak i zdrowotny. Ich pojawienie świadczy o rozwoju PNŻ, która w początkowym stadium jest często bagatelizowana. Przewlekła niewydolność żylna definiowana jest jako utrwalone zaburzenie odpływu krwi żylnej z naczyń krwionośnych kończyn dolnych. Do pierwszych widocznych objawów PNŻ należą teleangiektazje, potocznie zwane pajączkami. Są to prześwitujące przez skórę, poszerzone powierzchowne żyłki. Ten etap choroby często stanowi dla pacjentów jedynie problem estetyczny. W dawnej Hiszpanii był to nawet powód do dumy. Sangre azul, czyli błękitna krew, świadczyła o arystokratycznym pochodzeniu. Wiele dam specjalnie malowało na nogach siatkę żyłek, aby podwyższyć swój status społeczny. Obecnie teleangiektazje uznawane są za pierwszy stopień niewydolności żylnej i często usuwane są przez młode kobiety ze względów estetycznych. 

POLECAMY

W celu usystematyzowania objawów przedmiotowych PNŻ wprowadzono skalę CEAP (C – klasyfikacja kliniczna, E – etiologia, A – lokalizacja anatomiczna zmian, P – patofizjologia) [1–7] (tab. 1).

Tab. 1. Klasyfikacja CEAP – (C) [2, 3]
Stopień Objawy kwalifikujące przynależność do określonego stopnia niewydolności żylnej 
C0 Brak widocznych lub wyczuwalnych palpacyjnie zmian towarzyszących niewydolności żylnej 
C1 Pajączki skórne (teleangiektazje) i/lub żyły siatkowate
C2 Żylaki
C3 Obrzęki
C4 Zmiany troficzne skóry (przebarwienia, wypryski, stwardnienia) 
C5 Zmiany skórne jak w stopniu C4 z zagojonym owrzodzeniem (obecność blizny)
C6 Zmiany troficzne skóry z czynnym owrzodzeniem

 

Objawy towarzyszące żylakom kończyn dolnych nie zawsze są adekwatne do ich rozmiaru. W przypadku pacjentów z rozległymi żylakami brak jest często objawów bólowych, które mogą się pojawiać u tych z niewielkimi zmianami chorobowymi [1–3].

Mimo licznych badań nie jest znana dokładna przyczyna powstawania żylaków. Powszechnie uważa się, że jedną z nich jest zaburzenie równowagi pomiędzy ciśnieniem krwi w żyle a wytrzymałością jej ściany. W rezultacie przeciążenia objętościowego i ciśnieniowego oraz stanu zapalnego dochodzi do wzrostu przepuszczalności włośniczek i powstania obrzęku. Rozwój nadciśnienia żylnego prowadzi ostatecznie do poszerzenia żył i powstania żylaków [1–3]. 

Czynniki predysponujące do powstania żylaków kończyn dolnych

Do czynników predysponujących do powstania żylaków kończyn dolnych należą wszystkie te, które osłabiają ściany naczyń żylnych lub zwiększają ciśnienie żylne. Można do nich zaliczyć:

  • czynniki genetyczne – dziedzicznie uwarunkowane osłabienie tkanki łącznej;
  • wiek – wraz z wiekiem dochodzi do osłabienia naczyń krwionośnych;
  • długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej – dochodzi do zaburzenia pracy pompy mięśniowej w obrębie podudzi i stóp, w wyniku czego upośledzeniu ulega główny mechanizm wypychający krew w kierunku serca. Do grupy ryzyka można zaliczyć osoby wykonujące takie zawody, jak: fryzjer, stomatolog, ekspedient, hostessa, farmaceuta;
  • ciąża i poród – zwiększenie objętości krwi w powiązaniu z uciskiem macicy na naczynia żylne powoduje utrudnienie odpływu krwi z kończyn dolnych;
  • hormony – zarówno środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza, jak i zaburzenia hormonalne predysponują do powstania żylaków;
  • leki – np. sterydy;
  • choroby dróg rodnych – utrudnienie odpływu żylnego spowodowane jest m.in. przez ucisk guzów;
  • zaparcia – ucisk żył utrudniający odpływ z naczyń krwionośnych spowodowany jest wzrostem ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej podczas oddawania stolca;
  • otyłość i nadwaga – w wyniku zwiększonego obciążenia kończyn dolnych oraz bezruchu dochodzi do utrudnienia przepływu krwi w naczyniach krwionośnych;
  • palenie papierosów – niekorzystne działanie nikotyny prowadzi do uszkodzenia śródbłonka, hamując wytwarzanie prostacykliny;
  • opalanie, sauna, solarium, gorące kąpiele – działanie wysokich temperatur powoduje rozszerzenie naczyń żylnych, czego konsekwencją jest spowolnienie przepływu krwi oraz jej zaleganie;
  • obcisła odzież – powstały ucisk prowadzi do utrudnienia odpływu krwi z naczyń żylnych kończyn dolnych;
  • nieprawidłowe obuwie – ciasne, ograniczające ruchy stopy oraz wysokie buty upośledzają pracę pompy mięśniowej, powodując zaleganie krwi w naczyniach żylnych;
  • choroby stawów – wynik bezruchu i braku pracy pompy mięśniowej [1–3].

Diagnostyka

Rozpoznanie PNŻ w momencie powstania żylaków nie jest trudne. W celu leczenia operacyjnego niezbędna jest jednak szczegółowa diagnostyka, która obejmować powinna wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania obrazowe.

Wywiad 

Wywiad z pacjentem powinien obejmować analizę objawów oraz ewentualnych czynników ryzyka, które mogły się przyczynić do wystąpienia żylaków, a także dane dotyczące wszystkich dotychczasowych zabiegów.

Badanie fizykalne 
Oceny dokonuje się w pozycji leżącej, a także stojącej – wtedy żyły wypełniają się krwią i stają się bardziej widoczne. Należy pamiętać, że zmiany nie są umiejscowione jedynie na nogach, lecz także w obrębie podbrzusza, krocza oraz pachwin. Podczas badania ocenia się także przebarwienia skórne, owrzodzenia podudzi, temperaturę, obrzęki oraz bolesne zgrubienia. Istotny jest również pomiar obwodu kończyn dolnych oraz obecność tętna (tętnica udowa, podkolanowa, piszczelowa tylna, grzbietowa stopy).

Badania obrazowe

  • Badanie ultrasonograficzne (USG) z opcją dopplera jest podstawowym badaniem diagnostycznym chorób żył i niezbędnym do zakwalifikowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Służy do oceny morfologii i przepływu naczyniowego przy użyciu ultradźwięków. W trakcie badania ocenia się drożność żył głębokich (zaburzenia przepływu w ich obrębie, a przede wszystkim zakrzepica jest przeciwwskazaniem do zabiegu), wydolność żył powierzchownych (żyła odpiszczelowa, odstrzałkowa, ich połączenia), obecność i wydolność perforatorów (połączeń żył powierzchownych i głębokich). Naczynie ogląda się w projekcjach podłużnych i poprzecznych w większości w pozycji stojącej. Z uwagi na dostępność, niskie koszty oraz brak negatywnego wpływu na organizm USG wyparło inne metody diagnostyki niewydolności żylnej. Inne metody stosuje się bardzo rzadko i mają głównie znaczenie historyczne.
  • Pletyzmografia to badanie dostarczające informacji na temat objętości kończyny, która zależna jest od stopnia drożności układu głębokiego, wydolności zastawek i pompy mięśniowej. 
  • Tomografia komputerowa badanie to wykorzystuje się przede wszystkim w diagnostyce żył układu głębokiego.
  • Flebografia jest badaniem inwazyjnym polegającym na podaniu do układu żylnego środka kontrastowego. Badanie obarczone dużym ryzykiem powikłań [1–3].

W gabinecie fizjoterapeutycznym najczęściej stosowaną metodą do oceny stanu żył kończyn dolnych są próby żylakowe – mimo stosunkowo wysokiej czułości tych testów z uwagi na czasochłonność ich wykonania oraz łatwy dostęp do USG coraz mniej fizjoterapeutów umie je wykonywać.

Tab. 2. Próby żylakowe [2]
Próba żylakowa Elementy oceniane 
podczas próby
Sposób wykonania próby
Próba Perthesa Ocena drożności oraz wydolności żył głębokich kończyny dolnej Badający zakłada badanemu opaskę uciskową w połowie uda. Badany zgina nogę w stawie kolanowym podczas chodzenia. Zmniejszenie wypełnienia żylaków podczas ruchu oznacza drożność i wydolność żył głębokich na poziomie opaski
Próba Trendelenburga Ocena wydolności zastawki ujścia żyły odpiszczelowej wielkiej, żył powierzchniowych oraz perforatorów Badany przyjmuje pozycję leżącą oraz unosi kończynę dolną w celu opróżnienia wypełnionych żylaków. Badający bandażuje opaską uciskową okolice ujścia żyły odpiszczelowej. Ucisk zwalniany jest w momencie przyjęcia przez badanego pozycji stojącej. Szybkie wypełnienie żylaków świadczy o niewydolności ujścia żyły odpiszczelowej
Próba Oschnera Ocena wydolności zastawki ujścia żyły odpiszczelowej wielkiej, żył powierzchniowych oraz perforatorów Sposób wykonania prób jest analogiczny do próby Trendelenburga. Różnicę stanowi umieszczenie kilku opasek uciskowych w celu oceny na wielu poziomach
Próba Mahornera
Próba kaszlowa Ocena wydolności zastawki w miejscu ujścia żyły odpiszczelowej Badający przykłada opuszkę palca w miejscu ujścia żyły odpiszczelowej lub tuż pod nim. Jeśli podczas kaszlu wyczuwalne jest drżenie wywołane cofaniem się krwi, świadczy to o niewydolności zastawek. 
Próba Schwartza Ocena dokładnej lokalizacji żylakowato zmienionych naczyń żylnych oraz ocena wydolności zastawkowej Badający opukuje żylakowato poszerzone naczynia żylne. Możliwe jest wyczucie cofania się krwi
Próba Lintona Ocena drożności żył głębokich Badany przyjmuje pozycję stojącą, a badający zakłada opaskę uciskową poniżej stawu kolanowego. Badany unosi kończynę dolną. Badający obserwuje stopień opróżnienia żylaków

Profilaktyka chorób żył

Osoby, u których zdiagnozowano żylaki kończyn dolnych, powinny przestrzegać zasad mających pozytywny wpływ na naczynia. Dotyczy to zarówno pacjentów w początkowym stadium choroby, jak i tych po leczeniu operacyjnym. Aby zapobiec chorobom żył, należy stworzyć warunki ułatwiające odpływ krwi z kończyn dolnych poprzez:

  • uruchomienie pompy mięśniowej łydki,
  • unoszenie kończyn dolnych powyżej poziomu serca,
  • kompresjoterapię, czyli noszenie materiałów uciskowych.

Równie istotnym czynnikiem jest systematyczna aktywność fizyczna, która pozytywnie wpływa na kondycję naczyń kończyn dolnych [8, 9].

Stworzenie takich warunków jest utrudnione podczas pracy, w której spędza się znaczną część dnia. Szczególnie niekorzystne dla kończyn dolnych są zawody, w których pracownik przez wiele godzin przebywa w pozycji stojącej, siedzącej bądź dużo podróżuje. Pozycja stojąca sprawia, że żyły kończyn dolnych są znacznie bardziej obciążone w porównaniu z pozycją leżącą. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym obciążenie są wysokie obcasy. Najbardziej korzystne dla żył są takie, które nie przekraczają 5 cm. Osoba pracująca w pozycji stojącej powinna jak najczęściej poruszać nogami. Takie ruchy, jak stawanie na palcach, piętach czy też zwykły spacer w miejscu można wykonać praktycznie w każdej sytuacji. Stopień trudności jest w tym przypadku niewspółmierny do otrzymanych korzyści. Istotnym czynnikiem jest także sposób ubierania. Luźne, wygodne stroje są w tym przypadku jak najbardziej wskazane. Osoby mające problemy z żyłami powinny unikać nadmiernego nagrzewania, stąd należy zrezygnować z gorących kąpieli prowadzących do rozszerzenia naczyń, a tym samym upośledzenia krążenia. Należy je zastąpić kąpielami o zmiennym strumieniu wody. Polewanie kończyn dolnych naprzemiennie ciepłym i chłodnym strumieniem wody wyraźnie poprawia krążenie krwi i przynosi znaczna ulgę. Wszelkie cieplne zabiegi, np. borowina, solarium, sauna, czy też długa ekspozycja na promienie słoneczne negatywnie oddziałują na naczynia, szczególnie u osób, u których problem żylny jest w zaawansowanym stadium [8, 9].

Powyższe zasady dotyczą także osób pracujących w pozycji siedzącej bądź spędzających większość czasu w podróży. Wspomaganie pracy pompy mięśniowej jest w tym przypadku koniecznością. Drobne ruchy stóp bez większego problemu można wykonywać, siedząc przy biurku bądź w samolocie. 

Tab. 3. Dekalog zdrowych żył, czyli dziesięć najważniejszych zasad [9]
Unikanie długotrwałej pozycji stojącej bądź siedzącej.
Odpoczynek z kończynami dolnymi ułożonymi powyżej poziomu serca.
Podczas snu stopy ułożone wyżej niż serce.
Codzienna, systematyczna gimnastyka.
Systematyczne uprawianie sportów dostosowanych do możliwości osoby ćwiczącej. 
Noszenie luźnych ubrań oraz obcasów nieprzekraczających 5 cm.
Krótkie przerwy w przypadku długich podróży.
Unikanie nadmiernego ciepła, w tym długich gorących kąpieli, sauny czy zwiększonej ekspozycji na słońce.
Spożywanie diety bogatej w owoce, surowe warzywa, otręby oraz wszystkie inne substancje niwelujące zaparcia.
W przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych, obrzęków czy przebarwień kończyn dolnych należy skontaktować się z lekarzem.

 

Wspomniana powyżej aktywność fizyczna jest skuteczna pod warunkiem, że jest odpowiednio dobrana. Osoby, u których choroba jest już w znacznym stopniu zaawansowana, powinny unikać ćwiczeń zbyt obciążających. Korzystnym rozwiązaniem są codzienne spacery w zmiennym tempie na zróżnicowanym podłożu. Jedną z bardziej korzystnych form aktywności jest basen stwarzający idealne warunki dla prawidłowego funkcjonowania żył kończyn dolnych [8, 9].

Leczenie zabiegowe żylaków kończyn dolnych

Leczenie żylaków kończyn dolnych można podzielić na zachowawcze i operacyjne. Trzeba jednak pamiętać, że leczenie zachowawcze nie eliminuje problemu, jakim jest niewydolne naczynie, a zapobiega dalszemu rozwojowi choroby, zmniejszając przy tym dolegliwości odczuwane przez pacjentów. Leczenie zabiegowe ma za zadanie wyeliminować niewydolne naczynie z krwioobiegu. 

Wskazania do operacji żylaków są różne. Rozpoczynając od medycznych, jak: bóle, obrzęki nóg, owrzodzenia, przebarwienia, nietolerancja pończochy, a kończąc na kosmetycznych, czyli wyglądzie kończyny dolnej. Wielu pacjentów obawia się, że zabieg może mieć niekorzystny efekt na ukrwienie operowanej kończyny. Nie jest to prawdą, ponieważ żylakowato zmienione naczynie żylne powoduje utrudnienie w odpływie krwi i przeciążenie żył wydolnych. Większość zabiegów przebiega bez poważnych powikłań, niemniej jednak po zabiegu trzeba zaakceptować pewne niedogodności, o których będzie mowa przy każdej z omawianych metod. Należy pamiętać, że decyzja o leczeniu inwazyjnym musi być podjęta przez chorego z uwzględnieniem jego oczekiwań, badania klinicznego i USG oraz możliwości terapeutycznych.

Metod inwazyjnego leczenia żylaków jest kilka. W Polsce tylko jedna z nich, tzw. operacja metodą klasyczną, jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, pozostałe zaś nie. 

Stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej
Pierwszą omawianą metodą jest zabieg klasyczny, czyli stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, w zależności od tego, którego naczynia dotyczy patologia. Polega on na chirurgicznym usunięciu niewydolnego naczynia. Przed zabiegiem chirurg musi zaznaczyć na kończynie żylaki niezmazywalnym pisakiem. Zabieg rozpoczyna się od cięcia w pachwinie bądź dole podkolanowym i wypreparowaniu niewydolnego naczynia. Następnie podwiązuje się wszystkie dopływy, czyli naczynia dochodzące do zmienionej chorobowo żyły. Kolejnym etapem jest przecięcie i podwiązanie kikuta żyły. Następnie za pomocą stripera (specjalnego metalowego drutu jałowego) wprowadzonego do odciętego naczynia usuwa się niewydolną żyłę. Ostatnim etapem zabiegu jest zazwyczaj miniflebectomia, czyli usunięcie pozostałych żylaków z niewielkich nacięć. Żyłę odpiszczelową można usunąć w odcinku udowym, gdy niewydolny jest ten odcinek, w odcinku goleniowym – wtedy nie ma cięcia w pachwinie lub na całej długości – od pachwiny po kostkę przyśrodkową. Jeśli chodzi o żyłę odstrzałkową, usuwa się ją od dołu podkolanowego do momentu, kiedy naczynie staje się wydolne. Ten zabieg jest trudniejszy ze względu na ujście, które jest zmienne anatomicznie. Dodatkowo podczas tego zabiegu można wykonać podwiązanie niewydolnego perforatora – odsłaniając go. Wszystko to zależy od stopnia rozwoju choroby i od możliwości technicznych. Poważne powikłania po takim zabiegu zdarzają się stosunkowo rzadko – poniżej 1%. Może wystąpić zakrzepica żył głębokich – zminimalizowana dzięki profilaktyce przeciwzakrzepowej. Do częstszych powikłań należy infekcja rany w pachwinie czy wyciek chłonki. Niemniej jednak również zdarza się to rzadko. Stałym elementem tego zabiegu jest krwiak. Jego wielkość zależy od wielu czynników, takich jak: wielkość żylaków, liczba bocznic usuwanego naczynia, efektywność kompresjoterapii. Krwiak wchłania się po kilku tygodniach od zabiegu. W przypadku obrzęku lub w miejscach występowania krwiaków podskórnych można stosować (na nieuszkodzoną skórę) leki miejscowe zawierające heparynę. Redukują one m.in. obrzęk operowanej kończyny i przyspieszają wchłanianie krwiaków.

Warto wybierać preparaty o wysokim stężeniu heparyny, gdzie stężenie substancji czynnej wynosi 1000 IU heparyny sodowej w 1 gramie żelu. Przenikanie heparyny przez zdrową skórę zależy od podanej dawki.
Preparaty te zwykle stosuje się 1–3 razy dziennie, wmasowując w skórę w okolicach wylewów lub na całą obrzękniętą kończynę.

Większość tego rodzaju zabiegów może być wykonana na zasadzie chirurgii jednego dnia. Operacje wykonuje się najczęściej w znieczuleniu podpajęczynówkowym, czyli regionalnym. Pacjent przy takim znieczuleniu nie czuje nic od pasa w dół. Tylko niewielka część chorych musi być znieczulana ogólnie. 

Termiczna ablacja naczynia indukowana prądem
Pierwszą omawianą techniką z grupy zabiegów małoinwazyjnych jest zabieg metodą RF, czyli termiczna ablacja naczynia indukowana prądem o częstotliwości fal radiowych. Początkowym etapem zabiegu jest mapowanie żylaków pod kontrolą USG. Następnie zakłada się wenflon do niewydolnego naczynia, przez który wprowadza się prowadnik i sondę wytwarzającą fale radiowe. Fale prowadzą do rozgrzania naczynia, co skutkuje jego zapadnięciem i zamknięciem naczynia. Po osiągnięciu odpowiedniej temperatury przez żyłę następuje rozłączenie się urządzenia. Taką czynność wykonuje się w kilku miejscach, a następnie wyciąga się sondę i wenflon. Podczas całego zabiegu niezbędna jest kontrola USG. Zabieg można uzupełnić o skleroterapię (ostrzykiwanie żylakowo zmienionych naczyń) lub miniflebectomię w celu lepszego efektu kosmetycznego. Oczywiście po zabiegu niezbędna jest kompresjoterapia. 

Zabieg laserem
Bardzo podobną metodą jest zabieg tzw. laserem. Zabieg technicznie niewiele różni się od powyższego. Jego zadaniem także jest zamknięcie niewydolnego naczynia, tylko światłem lasera. Niestety, nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do takich zabiegów. Zarówno bardzo kręte naczynie, jak i naczynia położone tuż pod skórą, przebyta zakrzepica żył głębokich czy miażdżyca dyskwalifikują chorego od takiego postępowania. 

Usuwanie żylaków za pomocą pary wodnej
Jedną z najnowszych metod jest również usuwanie żylaków za pomocą pary wodnej. Polega to na nakłuciu żylaków oraz pnia niewydolnego naczynia wenflonem, a następnie wprowadzeniu do naczynia cienkiego, elastycznego cewnika. Przez wprowadzony cewnik podawana jest para wodna o temperaturze ok. 120°C. Pod wpływem takiej temperatury naczynie zostaje zamknięte, a potem włóknieje. Przewagą tej metody jest fakt, że można zamykać niewielkie i kręte naczynia. Dużą jej wadą jest cena. 

Zaletami metod małoinwazyjnych jest brak blizny w pachwinie lub dole podkolanowym i krótszy czas rekonwalescencji. Natomiast główną ich wadą są koszty zabiegu. Należy również pamiętać, że nie każdy pacjent może zostać zakwalifikowany do każdego rodzaju operacji – decyzję o tym, który zabieg można u danego chorego wykonać, podejmuje chirurg. 

Skleroterapia
Bardzo dobrą metodą sprawdzającą się w usuwaniu małych i średnich zmian jest skleroterapia. Polega na podaniu do żyły środka chemicznego powodującego jej zamknięcie. Dzięki lepszym sposobom obrazowania skleroterapia jest coraz bardziej dokładną i skuteczną metodą leczenia. Należy upewnić się, że chory nie jest uczulony na środek obliteracyjny. U kobiet konieczne jest też wykluczenie ciąży. Następnie należy zaznaczyć, pod kontrolą USG, miejsca podania leku. Dobranie odpowiedniego stężenia leku do małych naczyń jest stosunkowo proste, natomiast dobranie stężenia leku do średnich i większych naczyń wymaga doświadczenia. Podczas zabiegu chory leży na plecach. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu stosuje się kompresjoterapię. 

Wszystkie metody małoinwazyjnego leczenia żylaków wykonuje się w warunkach sali zabiegowej. Pacjent znieczulany jest miejscowo, czasami podawane są leki uspokajające i przeciwbólowe ogólne. Zabiegi te są mniejszym obciążeniem dla chorego i pozwalają szybciej wrócić do pełnej sprawności niż po zabiegu klasycznym. Efekt kosmetyczny jest zazwyczaj dobry. 

Należy pamiętać, że nawroty zdarzają się po każdej z omawianych metod. Przyczyn nawrotów jest wiele. Przygotowanie do każdego zabiegu jest podobne. Wymaga wykonania badań laboratoryjnych oraz badania USG. Przed każdym zabiegiem chory powinien wziąć kąpiel oraz dokładnie wygolić operowaną kończynę – w przypadku zabiegu klasycznego bardzo istotne jest dokładne ogolenie pachwiny z dużym marginesem. Pozwala to zmniejszyć ryzyko infekcji rany pooperacyjnej. Po zabiegu stosuje się leki przeciwbólowe, ponieważ pacjenci mogą odczuwać dolegliwości związane z przecięciem skóry i założonymi szwami. Ważnym elementem w postępowaniu pooperacyjnym jest szybkie uruchomienie chorego. Należy przekonać pacjenta, aby nie bał się normalnie chodzić i funkcjonować. Dodatkowo u części chorych stosuje się profilaktykę przeciwkrzepliwą, ale jest to decyzja operatora. Przeciwwskazane po zabiegu jest dźwiganie oraz przenoszenie ciężkich przedmiotów. Niewskazane jest również długie moczenie w gorącej wodzie operowanej kończyny przez cały okres rekonwalescencji. Należy pamiętać, że zabieg operacyjny nie powoduje gorszego ukrwienia czy funkcjonowania operowanej kończyny [10–12].

Rehabilitacja

Prowadzone powszechnie badania na temat leczenia chorób naczyniowych wskazują bezwzględnie, że w porównaniu z leczeniem zachowawczym leczenie operacyjne jest skuteczniejsze oraz w znacznym stopniu poprawia jakość życia pacjentów z problemami naczyniowymi. Najlepsze efekty leczenia uzyskuje się jednak po zastosowaniu skojarzonego leczenia zachowawczego i operacyjnego. W związku z powyższym fizjoterapia okazuje się nieoceniona w okresie pooperacyjnym oraz w profilaktyce żylaków nawrotowych [9, 13].

Zdj.  1. Żylaki kończyny dolnej lewej przed zabiegiem operacyjnym po zaznaczeniu przez chirurga zakresu zabiegu. Znaki X oznaczają niewydolne naczynia przeszywające, tzw. perforatory, które są usuwane podczas zabiegu. Badanie i oznaczenia wykonuje się w pozycji stojącej, kiedy naczynia wypełnione są krwią

 

Zdj. 2. Wypreparowanie końca stripera poniżej stawu kolanowego w celu usunięcia udowego odcinka żyły odpiszczelowej

 

Najważniejsze w okresie pooperacyjnym jest jak najszybsze wprowadzenie rehabilitacji osób hospitalizowanych oraz stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u osób z grupy podwyższonego ryzyka. Przedłużające się unieruchomienie w łóżku stanowi ogromne zagrożenie dla pacjentów poddanych operacyjnemu leczeniu żylaków, m.in. ze względu na zwolnienia prędkości przepływu krwi w naczyniach, co sprzyja zaleganiu krwi i powstaniu zakrzepów. Ważne jest więc, by jak najszybciej zmobilizować przepływ żylny poprzez uruchomienie pompy mięśniowej dzięki często powtarzanym ćwiczeniom przeciwzakrzepowym kończyn dolnych. 

Zdj. 3. Zakładanie opatrunku po zabiegu

 

Zdj. 4. Na opatrunek założona została cieniutka pończocha – ma za zadanie utrzymywać opatrunek oraz stanowi poślizg dla pończochy uciskowej

 

Zdj. 5. Prawidłowo założona pończocha uciskowa – kolorowy pasek przechodzący przez piętę (jego kolor zależy od rozmiaru pończochy). Jest to jedna z możliwych form opatrunku – można zamiast pończochy zastosować opaski elastyczne, ale pacjenci bardzo często mają trudności w jej samodzielnym założeniu

 

We wczesnym okresie pooperacyjnym dobrze jest wprowadzić proste i nieobciążające ruchy, wykonywane w powolnym tempie z zachowaniem zasady – trzeba ćwiczyć w zakresie bezbolesnym dla pacjenta. Naprzemienne ruchy stóp oraz powolne krążenia to ruchy, które powinno powtarzać się jak najczęściej. Stanowią one element pompy stawowo-mięśniowej i pobudzają powrót żylny. Dobrze jest także na początku stosować pozycję ułatwiającą odpływ krwi i limfy, czyli leżenie tyłem (na plecach), przechodząc stopniowo do pozycji wyższych, tj. siedzącej i stojącej. W procesie rehabilitacji nie można także zapomnieć o ćwiczeniach ogólnousprawniających – czynnych kończyn dolnych oraz obręczy miednicznej oraz ćwiczeniach oddechowych w różnych pozycjach. 

Zdj. 6. Ćwiczenie przeciwzakrzepowe z wykorzystaniem piłki gimnastycznej. Naprzemianstronne zgięcie grzbietowe i podeszwowe stóp

 

Zdj. 7. Naprzemianstronne wspięcia na palce w pozycji stojącej

 

Zdj. 8. Krążenie stopą z utrzymaniem wspięcia na palce

 

Zdj. 9. Zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy z utrzymaniem wyprostu w stawie kolanowym

 

Profilaktyka powstania żylaków nawrotnych obejmuje także prawidłowe dobranie aktywności fizycznej. Warto bowiem unikać takich aktywności ruchowych, które zwiększają obciążenie układu żylnego kończyn dolnych poprzez ograniczenie ruchomości pompy stawowo-mięśniowej lub są związane z nagłymi zmianami przepływu krwi (przyspieszenia oraz zwolnienia przepływu). Sporty te są szczególnie niebezpieczne, gdyż grożą nie tylko uszkodzeniem aparatu zastawkowego, ale i samych ścian żył.

Do grupy sportów niewskazanych zaliczyć należy:

  • sporty walki,
  • tenis,
  • piłkę nożną,
  • jazdę na nartach,
  • podnoszenie ciężarów.

Zadaniem zalecanej wśród pacjentów pooperacyjnych aktywności fizycznej jest usprawnienie powrotu żylnego poprzez skojarzone ruchy stawów skokowych i podudzia, ponieważ dynamiczne skurcze mięśniowe wywierają znacznie większy wpływ na przepływ żylny w porównaniu ze skurczami izometrycznymi. Warto jest więc polecać pacjentom takie formy ruchu, jak jazda na rowerze, taniec, jogging, pływanie, golf, narciarstwo biegowe oraz przede wszystkim chodzenie. 

Istotnym elementem fizjoterapii po operacyjnym leczeniu żylaków jest także kompresjoterapia. Jej stosowanie w czasie ćwiczeń znacznie przyspiesza powrót żylny oraz ma działanie przeciwobrzękowe [5, 7–9].

Kompresjoterapia

To nieinwazyjna metoda stosowana nie tylko w przypadku leczenia zachowawczego, ale również po leczeniu operacyjnym żylaków kończyn dolnych. Polega na zastosowaniu różnego rodzaju opatrunków uciskowych o indywidualnie dobranej sile. Właściwie dopasowany, stopniowy ucisk zapobiega poszerzaniu się żylakowato zmienionych naczyń, ułatwia redukcję ich średnicy, a także sprzyja powstawaniu dogodnych warunków dla prawidłowego funkcjonowania zastawek żylnych. Terapia uciskowa prowadzi do zmniejszenia objętości krwi zalegającej w układzie żył powierzchownych, zwiększając jednocześnie przepływ krwi w żyłach głębokich i obniżając tym samym ryzyko rozwoju zakrzepicy. Zastosowanie kompresjoterapii wpływa na zwiększenie efektywności działania pompy mięśniowej łydki oraz przeciwdziała powstawaniu obrzęków i zastojów limfatycznych [14, 15].

Mechanizm działania powyższej metody można wytłumaczyć w oparciu o prawo Laplace’a: P = T/R, gdzie ciśnienie (P) wywierane przez opaskę jest wprost proporcjonalne do jego napięcia (T) i odwrotnie proporcjonalne do promienia krzywizny płaszczyzny skóry (R). 

Kompresjoterapia oddziałuje nie tylko na żyły, ale także na tętnice, naczynia limfatyczne, tkanki oraz układ fibrynolizy. W tabeli 4 przedstawiono wpływ ucisku na wyżej wymienione struktury.

Tab. 4. Wpływ ucisku na organizm
Wpływ ucisku na żyły
Zmniejszenie średnicy naczyń żylnych.
Przywrócenie właściwej funkcji zastawek żylnych.
Obniżenie ciśnienia żylnego poprzez zmniejszenie bądź likwidację 
refluksu.
Zwiększenie prędkości przepływu krwi żylnej poprzez zmniejszenie przekrwienia sąsiadujących tkane...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Dorota Steczko

    Fizjoterapeutka, zawodowo związana z Centrum Medycznym MeaVita w Krakowie. Absolwentka kierunku fizjoterapia na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie oraz Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Specjalizuje się w rehabilitacji okołoporodowej, połogowej oraz uroginekologicznej. Certyfikowany terapeuta profilaktyki uroginekologicznej wg koncepcji BeBo. Pracuje głównie z kobietami w ciąży i po porodzie, pomagając im aktywnie i bezpiecznie przejść przez okres ciąży, przygotować się do porodu, a później sprawnie i świadomie wrócić do formy. Wykładowca w Szkole Rodzenia oraz współautor warsztatów dla kobiet związanych m.in. z ciążą, treningiem dna miednicy oraz rozejściem mięśnia prostego brzucha. Autorka licznych artykułów o tematyce rehabilitacyjnej oraz położniczo-ginekologicznej.

    Ewelina Bijak

    Fizjoterapeuta pracujący w Centrum Medycznym MeaVita w Krakowie. Absolwentka kierunku Fizjoterapia Collegium Medicum w Krakowie, który ukończyła z wyróżnieniem. Specjalizuje się w rehabilitacji okołoporodowej, połogowej, w tym także rehabilitacji blizny po cesarskim cięciu oraz uroginekologicznej. Certyfikowany terapeuta profilaktyki uroginekologicznej wg koncepcji BeBo. Autorka licznych artykułów z dziedziny fizjoterapii, w tym także rehabilitacji ginekologiczno-położniczej. W swojej pracy ma do czynienia z pacjentkami mającymi problemy m.in. z rozejściem mięśnia prostego brzucha, zaburzeniami w obrębie mięśni dna miednicy, nietrzymaniem moczu, obniżeniem narządów płciowych. Ponadto prowadzi zajęcia ruchowe mające na celu przygotowanie kobiet do okresu ciąży, porodu oraz połogu. Swoją wiedzę przekazuje podczas licznych warsztatów i szkoleń także jako wykładowca w szkole rodzenia.

    Piotr Bijak

    Lekarz, absolwent Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UJ w Krakowie. Autor licznych prac naukowych oraz artykułów, laureat Stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia. Na co dzień pracuje w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II. Jego główne zainteresowania to kardiologia, angiologia i ultrasonografia. Uczestnik wielu kursów doskonalących z tego zakresu.

    Mateusz Kózka

    Mateusz Kózka