Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia po udarze mózgu

Artykuły z czasopisma | 10 grudnia 2012 | NR 34
40

Udar jest trzecią pod względem częstości występowania przyczyną zgonów – po chorobach układu krążenia i nowotworach.

Udar mózgu to zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem objawów ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, utrzymujących się dłużej niż 24 godziny (o ile pacjent nie umrze) i niemających innej przyczyny niż naczyniowa. Jest trzecią pod względem częstości występowania przyczyną zgonów – po chorobach układu krążenia i nowotworach. Szacunki mówią o 15 mln przypadków udarów rocznie na świecie, z czego 5 mln to ofiary śmiertelne. Zapadalność na udar zmienia się w zależności od kraju: w Polsce rocznie na udar mózgu zapada 70 000 osób, z czego 33% nie przeżywa roku. Współczynnik zapadalności na pierwszy w życiu udar wynosi 175/100 000 wśród Polaków i 125/100 000 wśród Polek. Przeważającą większość udarów stanowią udary niedokrwienne (80–85%), podczas gdy udary krwotoczne jedynie 10–12% [7–9, 16, 17].

POLECAMY

Etiologia udarów jest zróżnicowana: obejmuje przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, malformacje tętniczo-żylne, tętniaki i naczyniaki, guzy wewnątrzczaszkowe, angiopatie amyloidowe oraz choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia. Etiologia najczęściej spotykanych udarów niedokrwiennych obejmuje zmiany w tętnicach domózgowych, zatory pochodzenia sercowego oraz inne (lub nieustalone) przyczyny.

Diagnostyka udaru jest złożonym procesem wymagającym wstępnej diagnostyki różnicowej (wywiad, badanie neurologiczne, badanie krwi, badania neuroobrazowe, badanie klinimetryczne) oraz wykluczenia innych przyczyn. Następnie wdrażany jest cały proces diagnostyki dodatkowej (jeśli jest wymagana), leczenia (w tym interwencji chirurgicznych – jeśli wymagane), profilaktyki i rehabilitacji.

Najczęściej spotykane powikłania u pacjentów po udarze, silnie oddziałujące na przebieg i efektywność procesu terapeutycznego, obejmują:

  • wzmożone ciśnienie śródczaszkowe,
  • podwyższone ciśnienie lub niedociśnienie tętnicze,
  • ból ośrodkowy,
  • chorobę zakrzepowo-zatorową,
  • dysfagię,
  • zakażenia dróg oddechowych i moczowych,
  • drgawki,
  • pobudzenie psychoruchowe,
  • zaburzenia napięcia mięśniowego,
  • odleżyny,
  • zaburzenia gospodarki elektrolitowej,
  • depresję.

Czynniki rokujące negatywnie u pacjentów po udarze to przede wszystkim wcześniejsze poważne schorzenia, obniżony (w dłuższym okresie) poziom świadomości, otępienie, afazja, hemipareza oraz brak poprawy.

Rys. 1. Miejsce udarów wśród chorób naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego

 

Samo przeżycie udaru nie oznacza pełnego powrotu do zdrowia i sprawności funkcjonalnej. Udar stanowi najpoważniejszą przyczynę długotrwałej niepełnosprawności w populacji pacjentów dorosłych. Około 60% z nich jest dotkniętych w różnym stopniu deficytami ruchowymi, a 50% jest niesamodzielnych lub wymaga stałej opieki. Dodatkowo ryzyko nawrotu po udarze niedokrwiennym mózgu wynosi 40% w ciągu 5 lat [7–9, 16, 17]. Udar mózgu stanowi zatem zarówno poważny problem medyczny, jak i społeczny oraz gospodarczy, który wymaga szczególnej uwagi nie tylko od strony ratowania życia, ale również przywracania pacjenta do normalnego funkcjonowania w domu, pracy i społeczeństwie. Stąd ogromne znaczenie przywiązywane do skutecznej rehabilitacji poudarowej.

Dzięki badaniu czynników ryzyka udaru część z nich można objąć kontrolą prewencyjną, a pozostałe poddać działaniom profilaktycznym – zarówno w ramach medycznych działań interdyscyplinarnych, jak i popularyzacji zdrowego trybu życia. Systematyczne działanie w tym obszarze może w istotny sposób wpłynąć na zachorowalność na udar mózgu.

Droga pacjenta po udarze mózgu

Udar mózgu ze względu na dużą częstość występowania oraz na powagę i rozmiar skutków wymaga specjalistycznego podejścia. Konieczne okazało się wprowadzenie procedur, które zapewniałyby minimalizację skutków udaru oraz przede wszystkim zmniejszały do minimum umieralność w wyniku udaru. Wersja optymalna zakłada, że pacjent po przyjęciu do izby przyjęć trafia na oddział udarowy ze specjalistycznym sprzętem diagnostycznym (tomograf komputerowy wysokiej klasy), umożliwiającym ewentualną precyzyjną i wysoce skuteczną interwencję chirurgiczną [7–9, 16, 17]. Takie oddziały wciąż są rzadkością, choć rośnie świadomość konieczności ich istnienia w Polsce. Oddział taki jest w stanie, poza dokonaniem diagnostyki i ewentualnej interwencji chirurgicznej, zapewnić rehabilitację wczesną i opiekę personelu pielęgniarskiego przygotowanego do pracy ze specyficzną grupą chorych, jaką są pacjenci po przebytym udarze mózgu. Alternatywą dla oddziału udarowego na dzień dzisiejszy jest oddział neurologiczny. Po ustąpieniu fazy ostrej pacjent może trafić na oddział rehabilitacyjny lub inny zapewniający kompleksową rehabilitację. Tam pacjent pozostaje pod opieką lekarza specjalisty rehabilitacji, neurologa, urologa, możliwe są też konsultacje okulistyczne, logopedyczne, psychologiczne i kardiologiczne. W miarę konieczności wdrażana jest farmakologia oraz rehabilitacja uzupełniana fachowym działaniem personelu pielęgniarskiego, który dba, by nie pojawiły się odleżyny, zmiany wtórne w stawach oraz współuczestniczy w pielęgnacji pęcherza moczowego z fizjoterapeutą, urologiem i lekarzem prowadzącym. Gdy stan chorego poprawi się lub gdy brak jest możliwości przebywania na oddziale zapewniającym rehabilitację, pacjent powinien podlegać stałej opiece lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), neurologa oraz przychodni rehabilitacyjnej, wdrażana jest rehabilitacja domowa refundowana przez NFZ. Opieka nad osobą po przebytym udarze mózgu musi być ciągła, kompleksowa i obejmować działania prewencyjne przed wystąpieniem następnego udaru.

Udar wiąże się z ryzykiem wystąpienia szeregu zaburzeń, które mogą mieć znaczący wpływ na całe późniejsze funkcjonowaniu chorego. Należą do nich przede wszystkim zaburzenia czucia, napięcia mięśniowego, mowy oraz afektywne. W wyniku ich wystąpienia u pacjentów po udarze obserwuje się trudności w komunikacji, samoobsłudze oraz mobilności. Przedstawione zaburzenia mogą występować wszystkie jednocześnie lub może wystąpić tylko część z nich, ponadto ich objawy mogą być obserwowane w różnym nasileniu: od słabych (ledwie zauważalnych), aż po silne. Bez względu na zakres i stopień ww. zaburzeń mogą one powodować problemy w codziennym funkcjonowaniu, nauce, pracy czy kontaktach społecznych.

Rys. 3. Droga pacjenta z udarem mózgu (jeden z możliwych wariantów)

 

Terapeutyczny zespół wielodyscyplinarny

Głównym celem terapii jest przywrócenie pacjentowi po udarze jak największej samodzielności. Można to osiągnąć jedynie dzięki wczesnemu wdrożeniu efektywnej rehabilitacji realizowanej przez terapeutyczny zespół wielodyscyplinarny. W jego skład wchodzą najczęściej: fizjoterapeuta lub zespół fizjoterapeutów, lekarz specjalista rehabilitacji medycznej, personel pielęgniarski, neurologopeda, terapeuta zajęciowy, psycholog, muzykoterapeuta, lekarz specjalista urolog, lekarz specjalista neurolog oraz, w miarę potrzeb, inni specjaliści. Niezwykle ważna jest świadomość wszystkich członków zespołu w zakresie:

  • wspólnych celów terapii: zwiększanie samodzielności pacjenta oraz minimalizacja zmian wtórnych,
  • synergii działań poszczególnych członków zespołu,
  • przenikania się (odrębnych) zadań każdego z członków zespołu,
  • konieczności współdziałania dla maksymalizacji efektywności terapii jako całości,
  • potrzeby znajomości działań pozostałych członków zespołu, ich koordynacji oraz możliwych konfliktów w tym zakresie.

Złożoność działań zespołu wielodyscyplinarnego zwiększa znaczna liczba patologicznych zmian wtórnych, jakimi zagrożony jest pacjent po udarze mózgu. Należą do nich przede wszystkim zaburzenia w zakresie:

  • układu krążenia,
  • układu oddechowego,
  • układu moczowego i defekacji,
  • powłoki wspólnej (skóry),
  • układu ruchu, w tym będące rezultatem zaburzeń w napięciu mięśniowym.

Na chwilę obecną przebieg oddziaływań fizjoterapeutycznych u pacjentów po udarze nie jest precyzyjnie zdefiniowany i opiera się głównie na wiedzy i doświadczeniu członków zespołu wielodyscyplinarnego.

Zadania fizjoterapii w okresie ostrym po udarze mózgu

Czas trwania i stan pacjentów w okresie ostrym po udarze jest zróżnicowany. Wynika to z faktu, że w okresie ostrym dochodzi do normalizacji homeostazy organizmu. Decyzja dotycząca czasu rozpoczęcia usprawniania należy do lekarza prowadzącego na oddziale intensywnej terapii lub na oddziale udarowym (tab. 1). Jako metody uzupełniające i wspomagające proces terapeutyczny stosuje się muzykoterapię i psychoterapię.

Tab. 1. Wybrane zadania fizjoterapii w okresie ostrym po udarze mózgu
Lp. Zadanie Realizacja Uwagi
ZAPOBIEGANIE PATOLOGICZNYM ZMIANOM WTÓRNYM
1. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu naczyniowego, krążenia i chłonnego
  • w profilaktyce zaburzeń zakrzepowych i zaburzenia w odpływie chłonki: wykonywanie ruchów biernych lub wspomaganych we wszystkich stawach kończyn dolnych i górnych
należy uwzględnić szczególnie części dystalne kończyn
  • w profilaktyce obrzęków: specyficzne pozycje ułożeniowe (już od pierwszej dob
należy uwzględnić ułożenie przedramienia i dłoni w podwyższeniu, np. na poduszce lub klinie
2. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu oddechowego
  • zmiany pozycji oraz oklepywanie klatki piersiowej w części grzbietowej ruchem łyżeczkowym
  • nauka odkrztuszania i ćwiczenia oddechowe
  • pionizacja w łóżku – stopień i forma zależne od stanu pacjenta
we współpracy z personelem pielęgniarskim
3. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu ruchu
  • specyficzne pozycje ułożeniowe z odciążeniem kończyn
  • ćwiczenia bierne lub wspomagane
 
4. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie powłoki wspólnej (skóry)
  • zapobieganie odleżynom:
    • ćwiczenia poprawiające ukrwienie
    • masaż suchy kończyn dolnych i górnych
    • pozycje ułożeniowe
    • zmiany pozycji z częstością co 2 godz. w dzień i co 4 godz. w nocy lub częściej – w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta
materac przeciwodleżynowy od pierwszej doby, niezbędne współdziałanie personelu pielęgniarskiego
TOROWANIE UKŁADU NERWOWEGO
5. Przeciwdziałanie zaburzeniom w przepływie bodźców
  • ćwiczenia zgodne z założeniami metody NDT-Bobath lub PNF
 

Zadania fizjoterapii w okresie zdrowienia po udarze mózgu

Zakończenie okresu ostrego po udarze mózgu, skutkujące ustabilizowaniem stanu pacjenta, umożliwia przejście do terapii w okresie zdrowienia, stanowiącej zasadniczy etap terapii usprawniania pacjenta (tab. 2). Metody uzupełniające i wspomagające proces terapeutyczny stanowią: muzykoterapia, psychoterapia i terapia zajęciowa.

Tab. 2. Wybrane zadania fizjoterapii w okresie zdrowienia po udarze mózgu
L.p. Zadanie Realizacja Uwagi
ZAPOBIEGANIE PATOLOGICZNYM ZMIANOM WTÓRNYM
1. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu ruchu
  • zapobieganie ograniczeniom w zakresie ruchu: ćwiczenia bierne, wspomagane, czynne, czynne w odciążeniu
 
  • profilaktyka podwichnięć w stawach barkowych i biodrowych: pozycje ułożeniowe
 
  • w celu zabezpieczenia stawu barkowego (i w innych przypadkach): kinesiotaping
 
2. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie powłoki wspólnej (skóry)
  • zapobieganie odleżynom:
    • ćwiczenia poprawiające ukrwienie
    • masaż suchy kończyn dolnych i górnych
    • pozycje ułożeniowe
    • zmiany pozycji z częstością co 2 godz. w dzień i co 4 godz. w nocy lub częściej – w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta
materac przeciwodleżynowy, a przy adaptacji do wózka: poduszka przeciwodleżynowa, niezbędne współdziałanie personelu pielęgniarskiego
TOROWANIE UKŁADU NERWOWEGO
3. Kontynuacja przeciwdziałania zaburzeniom w przepływie bodźców
  • ćwiczenia zgodne z założeniami metody NDT-Bobath lub PNF
 
WZMACNIANIE SIŁY MIĘŚNI
4. Wzmacnianie siły mięśni
  • ćwiczenia zgodne z założeniami metody NDT-Bobath lub PNF
  • ćwiczenia wspomagane, w odciążeniu, w odciążeniu z obciążeniem, czynne wolne, ćwiczenia ogólnorozwojowe w basenie
 
UTRZYMANIE ZAKRESÓW RUCHU
5. Utrzymanie zakresów ruchu
  • ćwiczenia bierne, czynne, czynne samowspomagane
 
UTRZYMANIE LUB POPRAWA DŁUGOŚCI WŁÓKIEN MIĘŚNIOWYCH I UKŁADU NERWOWEGO
6. Utrzymanie długości włókien mięśniowych i układu nerwowego
  • masaż klasyczny, mobilizacja powięzi, wydłużanie odległości między włóknami miozyny i aktyny
 
7. Poprawa długości włókien mięśniowych i układu nerwowego
  • mobilizacja układu nerwowego o zmniejszonej długości
 
PIONIZACJA
8. Wdrażanie kolejnych form pionizacji
  • pozycja siedząca na wózku
  • siad bez podparcia pleców
  • stanie bierne w pionizatorze
  • stanie przy dużych płaszczyznach (stół rehabilitacyjny z regulowaną wysokością) dla zapewnienia poczucia bezpieczeństwa
  • stanie przy mniejszych płaszczyznach podparcia, np. poręcze jednostronne, drabinki (bokiem)
  • stanie przy coraz mniejszych płaszczyznach podparcia, typu: czwórnóg, trójnóg, laska jednopunktowa
  • stanie bez pomocy ortopedycznych, tylko z asekuracją terapeuty
  • stanie samodzielne
 
REEDUKACJA CHODU
9. Kolejne etapy ponownego nauczania chodu wdrażane po osiągnięciu przez pacjenta etapu stania samodzielnego przy dużej płaszczyźnie podparcia
  • całkowite przestawianie kończyny dolnej niedowładnej
  • niewielkie wspomaganie w przestawieniu kończyny niedowładnej lub zabezpieczeniu jej stawu kolanowego w wyproście
  • samodzielne przeniesienie kończyny dolnej niedowładnej
w zależności od siły mięśniowej chód mniej lub bardziej wspomagany przez terapeutę
REEDUKACJA CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO (activities of daily living – ADLs)
10. Nauka wykorzystywania kończyny górnej niedowładnej
  • podnoszenie szklanki, butelki, wyciskanie pasty do zębów, a podczas chodzenia: noszenie torebki, kosmetyczki, ręcznika
w zależności od możliwości
ĆWICZENIA W ZAKRESIE MOBILNOŚCI
11. Ćwiczenia w zakresie możliwości przemieszczania się
  • przemieszczanie w łóżku, z łóżka na wózek i z powrotem itp
 

 

Zadania fizjoterapii w okresie przewlekłym po udarze mózgu

Terapia w okresie przewlekłym stanowi kontynuację terapii w okresie zdrowienia. Metody uzupełniające i wspomagające proces terapeutyczny stanowią: muzykoterapia, psychoterapia i terapia zajęciowa. Ponadto niezwykle ważny element całego procesu terapeutycznego stanowi zaopatrzeni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy