Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

23 lutego 2021

NR 123 (Luty 2021)

Fizjoterapia po uszkodzeniu łąkotki stawu kolanowego

209

Uszkodzenia łąkotki występują, gdy siły ścinające działające w obrębie stawu kolanowego znajdującego się w zgięciu oraz kompresji przy zrotowanej kości udowej przewyższają wytrzymałość tkanki kolagenowej łąkotki. Do drobnych uszkodzeń może dochodzić nawet w wyniku stosunkowo lekkiego urazu, co jest często następstwem występujących wcześniej zmian degeneracyjnych w obrębie łąkotek. Uszkodzonej łąkotki nie należy bagatelizować. Może to prowadzić do dalszych uszkodzeń łąkotek oraz chrząstek, a w konsekwencji innych struktur, co może spowodować zaburzenia prawidłowego funkcjonowania.

Budowa stawu kolanowego

Staw kolanowy jest najbardziej złożonym oraz największym stawem w ciele człowieka. Jest też jednym ze stawów najbardziej narażonych na uszkodzenia. 
Staw kolanowy jest utworzony przez elementy kostne: dalszy odcinek kości udowej, który tworzą dwa zaokrąglone kłykcie – przyśrodkowy i boczny, oraz koniec bliższy kości piszczelowej utworzony przez powierzchnie stawowe kłykcia przyśrodkowego oraz bocznego. Powierzchnie te są przedzielone wyniosłością międzykłykciową z dwoma guzkami (przyśrodkowym oraz bocznym). Są one miejscem przyczepu więzadeł krzyżowych oraz łąkotek. Kłykcie kości udowej stanowią główkę stawu i są lekko wypukłe w kierunku czołowym i bardziej wypukłe oraz nierównomierne w kierunku strzałkowym. Odpowiadające kłykciom kości udowej powierzchnie stawowe górne kłykci kości piszczelowej są dość płytkie. Powierzchnia kłykcia bocznego jest bardziej płaska w stosunku do kłykcia przyśrodkowego, a także nieco krótsza. W przedniej części pomiędzy kłykciami występuje powierzchnia rzepkowa. Rzepkę tworzy spłaszczona kość znajdująca się na przedniej powierzchni stawu kolanowego.

POLECAMY

Jak zbudowana jest łąkotka?

Łąkotki leżą pomiędzy powierzchniami stawowym główki oraz panewki stawu kolanowego. Łąkotki są zbudowane z chrząstki włóknistej. Kształtem przypominają niezupełny pierścień, który jest zbliżony do litery C. Powierzchnie górne łąkotek są wklęsłe i odpowiadają wypukłym kłykciom udowym. Natomiast powierzchnie dolne są płaskie i odpowiadają kłykciom kości piszczelowej. W poprzecznym przekroju łąkotki mają kształt klinowaty. Są grubsze na obwodzie, ostry kąt wierzchołka klina skierowany jest do środka. 
Można wyróżnić dwie łąkotki: przyśrodkową oraz boczną. 
Łąkotka boczna jest nieco krótsza, mocniej zakrzywiona oraz bardziej pierścieniowata. Rozpoczyna się nieco do przodu od guzka międzykłykciowego bocznego i kończy do tyłu od niego, częściowo przyczepiając się do guzka międzykłykciowego przyśrodkowego.
Łąkotka przyśrodkowa jest dłuższa, słabiej zakrzywiona oraz bardziej sierpowata. Rozpoczyna się przed polem międzykłykciowym przednim, a kończy w polu międzykłykciowym tylnym.
Obie łąkotki są do siebie zwrócone wewnętrznymi krawędziami, tworzą w ten sposób dość regularną ósemkę. Z przodu są połączone między sobą więzadłem poprzecznym kolana. Części obwodowe łąkotek zrastają się częściowo z torebką stawową, natomiast ich końce, nazywane rogami, są przytwierdzone do kości piszczelowej poprzez pasma łącznotkankowe. Od łąkotki bocznej odchodzą więzadła łąkotkowo-udowe przednie oraz tylne kończące się na wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej. 
Mimo takiego umocowania łąkotki posiadają dużą ruchomość i przesuwają się przy ruchach stawu kolanowego w ściśle określony sposób. W zależności od doraźnego ciśnienia w czasie ruchu łąkotki zmieniają swą grubość oraz kształt, tym samym dopasowując się do aktualnej krzywizny główki stawowej, z którą się stykają w danym momencie, pełniąc przy tym funkcję amortyzacyjną. Podczas ruchu prostowania się stawu kolanowego łąkotki wysuwają się do przodu, natomiast przy ruchu zgięcia – do tyłu. Droga ruchu wynosi ok. 10 mm. Przy ruchach obrotowych podudzia przy zgiętym kolanie łąkotki przesuwają się naprzemiennie na piszczeli do przodu i tyłu. Jedna z łąkotek wysuwa się do przodu, druga – do tyłu.
Funkcje łąkotek:

  • dodatkowa stabilizacja stawu,
  • amortyzacja,
  • zwiększenie dopasowania powierzchni stawowych,
  • przenoszenie obciążeń,
  • osłanianie chrzęstnych powierzchni stawu,
  • wspomaganie obiegu płynu stawowego.

Mechanizm uszkodzenia łąkotek

Uszkodzenia łąkotek występują, gdy siły ścinające działające w obrębie stawu kolanowego znajdującego się w zgięciu oraz kompresji przy zrotowanej kości udowej przewyższają wytrzymałość tkanki kolagenowej łąkotki. Przyczep łąkotki przyśrodkowej do przyśrodkowej części torebki stawowej powoduje małą mobilność łąkotki, w związku z czym zwiększa się ryzyko wystąpienia urazu łąkotki, podczas gdy ruchomość łąkotki bocznej jest większa. Do drobnych uszkodzeń łąkotek może dochodzić nawet przy wystąpieniu stosunkowo lekkiego urazu, co jest często następstwem występujących wcześniej zmian degeneracyjnych w obrębie łąkotek. Jednakże najczęstszy uraz łąkotki powstaje w wyniku skręcenia stawu kolanowego w momencie, gdy stopa zostaje zablokowana na ziemi. 
Typowe przyczyny uszkodzenia łąkotek:

  • przeciążenia (sport bądź długie wymuszone pozycje),
  • silne urazy zgięciowo-skrętne stawu kolanowego,
  • mechaniczny uraz kolana w wyniku uderzenia,
  • zaawansowane zwyrodnienia stawów,
  • zaburzenia w strukturze łąkotki,
  • sumujące się mikrourazy.

Bagatelizowanie uszkodzonej łąkotki może prowadzić do dalszych uszkodzeń łąkotek oraz chrząstek, a w konsekwencji innych struktur, co może spowodować zaburzenia prawidłowego funkcjonowania.
 

Uszkodzenia łąkotki – objawy
  • dolegliwości bólowe, zazwyczaj na wysokości szpary stawowej,
  • uczucie przeskakiwania w kolanie,
  • obrzęk, wysięk w stawie, 
  • uczucie blokowania bądź usztywnienia kolana,
  • ograniczenie ruchu wyprostu oraz zgięcia,
  • zanik mięśnia czworogłowego uda (głównie głowy przyśrodkowej),
  • „uciekanie kolana” – niestabilność,
  • zmiana obrysu stawu kolanowego. 
Uszkodzenia łąkotek – podział
Ze względu na kierunek uszkodzenia

Pionowe:
  • podłużne – może być niecałkowite bądź całkowite (np. uszkodzenie typu rączka od wiadra),
  • kątowe – może przerodzić się w uszkodzenie typu papuzi dziób.
Poziome:
  • horyzontalne – może skutkować uszkodzeniem typu flap.
Złożone – jest kombinacją wyżej wymienionych uszkodzeń.
Ze względu na rodzaj uszkodzenia
  • Rozdarcie.
  • Pęknięcie.
  • Zgniecenie.


Diagnostyka

Leczenie uszkodzonej łąkotki powinno zostać poprzedzone szczegółowym badaniem. Diagnostyka obejmuje:

  1. Badanie podmiotowe – to podstawowa czynność w procesie diagnostycznym polegająca na przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu chorobowego z pacjentem.
  2. Badanie przedmiotowe. 
  3. Testy funkcjonalne:
  • test Apleya
    PW: leżenie na brzuchu, staw kolanowy zgięty do 90°. 
    Ruch: terapeuta przytrzymuje udo pacjenta i wykonuje następujące ruchy: 
  • trakcja – dolegliwości bólowe podczas trakcji świadczą o uszkodzeniu torebkowo-więzadłowym,
  • kompresja – dolegliwości bólowe podczas kompresji świadczą o uszkodzeniu łąkotek,
  • rotacja stawu – dolegliwości bólowe podczas rotacji wewnętrznej świadczą o uszkodzeniu łąkotki bocznej, natomiast ból podczas rotacji zewnętrznej świadczy o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej;
  • test McMurraya
    PW: leżenie na plecach.
    Ruch: terapeuta wykonuje zgięcie w stawach biodrowym i kolanowym, rotację podudzia i prostowanie do 90°.
  • Dolegliwości bólowe podczas prostowania, rotacji zewnętrznej i odwiedzenia podudzia świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej.
  • Dolegliwości bólowe podczas prostowania, rotacji wewnętrznej i odwiedzenia podudzia świadczą o uszkodzeniu łąkotki bocznej.
  • Przeskakiwanie przy silnym zgięciu świadczy o zakleszczeniu się tylnego rogu łąkotki.
  • Przeskakiwanie przy kącie prostym świadczy o uszkodzeniu części środkowej łąkotki;
  • test Bragarda
    PW: leżenie na plecach.
    Ruch: terapeuta wykonuje ruch zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym, rotację podudzia i prostowanie do 0°.
  • Dolegliwości bólowe podczas wykonywania ruchu prostowania wraz z rotacją zewnętrzną i odwiedzeniem podudzia świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej.
  • Dolegliwości bólowe podczas ruchu prostowania, rotacji wewnętrznej oraz odwiedzenia podudzia świadczą o uszkodzeniu łąkotki bocznej;
  • test Cabota
    PW: siad prosty. Terapeuta ustawia kończynę dolną w zgięciu w stawie kolanowym i układa ją na bliższej części podudzia drugiej kończyny.
    Ruch: terapeuta wykonuje badanie palpacyjne bocznej szpary stawowej. Pacjent stara się wbrew oporowi wyprostować kończynę dolną.
    Silne dolegliwości bólowe oraz niemożność wyprostowania kończyny świadczą o uszkodzeniu tylnego rogu łąkotki bocznej.
  1. Dodatkowe badania.
  • USG – badanie służy do oceny tkanek leżących powierzchownie oraz do oceny chrząstki stawowej,
  • MRI – to najdokładniejsze badanie nieinwazyjne. Pozwala na diagnostykę patologii chrząstki, a także ocenę zmian,
  • artroskopia – to najczulsze oraz najbardziej wiarygodne badanie oceniające stopień uszkodzenia chrząstki stawowej. Polega na wprowadzeniu do stawu artroskopu z kamerką. Za pomocą tej metody można bardzo dokładnie ocenić stopień zniszczenia tkanki chrzęstnej.

Rehabilitacja w uszkodzeniu łąkotki stawu kolanowego

Rehabilitacja uszkodzonej łąkotki ma za zadanie przywrócenie właściwego zakresu ruchomości i zniesienie dolegliwości bólowych. Rehabilitację można podzielić na leczenie zachowawcze (nieoperacyjne) oraz leczenie operacyjne. 

Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze stosuje się w sytuacji, gdy rokowania odnośnie do możliwości autoregeneracji chrząstki są pomyślne. 
Leczenie zachowawcze uszkodzonej łąkotki obejmuje farmakoterapię, odpoczynek i odciążenie chorego stawu, rehabilitację.
Kryteria kwalifikujące pacjenta do terapii niezabiegowej:

  • uraz jedynie zewnętrznej ukrwionej strefy łąkotki,
  • szczelina pęknięcia łąkotki nieprzekraczająca 5 mm,
  • zachowana stabilność łąkotek.

Rehabilitację powinno się zakończyć po uzyskaniu następujących efektów:

  • brak wysięku w stawie,
  • pełny, bezbolesny zakres ruchomości,
  • prawidłowa praca mięśnia czworogłowego uda i mięśni kulszowo-goleniowych,
  • prawidłowa praca mięśni rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego,
  • prawidłowa propriocepcja,
  • możliwość bezproblemowego wykonania ćwiczeń funkcjonalnych.

Leczenie operacyjne
Wśród dostępnych oraz powszechnie stosowanych zabiegów wymienia się:

  • meniscektomię – całkowite bądź częściowe usunięcie łąkotki, 
  • zszycie łąkotki – wykonywane w przypadkach, gdy uszkodzenie jest pionowe i podłużne, jak również gdy istnieje potencjał do regeneracji chrząstki. 

Stosowane są trzy rodzaje zabiegów: 

  • outside-in – szycie od zewnątrz do wewnątrz,
  • inside-out – szycie od wewnątrz do zewnątrz,
  • all-inside – szycie wewnętrzne,
     
  • przeszczep od innego dawcy bądź z własnego więzadła rzepki i ścięgna mięśnia czworogłowego,
  • proteza łąkotki wykonana z kolagenu i włóknika.

Ostatnie dwa z wymienionych zabiegów są zabiegami odtwórczymi, które są stosowane po uprzedniej całkowitej meniscektomii.
Rehabilitacja po leczeniu chirurgicznym łąkotki powinna się rozpocząć jeszcze przed operacją. Do zadań rehabilitacji przed operacją należy zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz obrzęku, utrzymanie siły mięśnia czworogłowego, zginaczy stawu kolanowego, mięśni odwodzicieli oraz prostowników stawu biodro...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy