Fizjoterapia po złamaniu dystalnej nasady kości promieniowej

Zdecydowanie najczęściej występującym mechanizmem złamania jest próba ochrony wyprostowaną ręką przed upadkiem. Efektem upadku jest zwykle złamanie dystalnej nasady kości promieniowej. Złamania występują częściej u kobiet po menopauzie. Urazowi sprzyjają istotne czynniki ryzyka, takie jak osteoporoza, choroby układowe czy procesy rozrostowe, które znacznie zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia złamania. Skrajnie rzadko występują złamania „powolne” w wyniku przeciążenia.

Podział złamań

Złamania przedramienia można podzielić na:

• złamania części bliższej (okolica łokcia),
• złamania części środkowej (część trzonowa),
• złamania części dalszej (okolice nadgarstka) – najczęstsze.

Złamania dystalnej części kości promieniowej podlegają osobnemu podziałowi. Został on dokonany ze względu na mechanikę urazu:

• typ wyprostny Collesa,
• typ zgięciowy Smitha,
• typ brzeżny Bartona.

Istnieje również podział złamań ze względu na wielkość uszkodzeń, od którego zależy metoda leczenia złamania:

• pozastawowe bez przemieszczenia,
• pozastawowe z przemieszczeniem,
• śródstawowe bez przemieszczenia,
• odprowadzalne stabilne,
• odprowadzalne niestabilne,
• nieodprowadzalne niestabilne.

Złamania typu Collesa i Smitha powstają zazwyczaj w wyniku mechanizmu bezpośredniego i rotującego. Złamanie typu Collesa jest skutkiem upadku do przodu z próbą podporu (potknięcie się), a złamanie typu Smitha to najczęściej wynik upadku do tyłu (poślizgnięcie się, np. na lodzie). Złamanie typu Bartona jest złamaniem dłoniowej lub grzbietowej wargi dystalnej części kości promieniowej z równoczesnym podwichnięciem nadgarstka.

Uszkodzenia towarzyszące i powikłania

W obrębie dalszego końca kości promieniowej znajduje się duża liczba struktur (kości, więzadła, ścięgna, mięśnie, nerwy, naczynia), które w wyniku urazu mogą ulec uszkodzeniu. Można pokusić się o stwierdzenie, że w obrębie żadnego stawu nie istnieje tak wiele struktur położonych tak blisko siebie w małej przestrzeni. 

Najwięcej uszkodzeń powodują złamania, w których występują przemieszczenia odłamów kostnych. Na szczególną uwagę zasługuje duża możliwość wystąpienia cieśni nadgarstka na skutek uszkodzenia okolicznych tkanek. Na wystąpienie cieśni wpłynąć może nieprawidłowe ustawienie zmniejszające mechaniczne możliwości ścięgien zginaczy. Prawdopodobieństwo wystąpienia zwiększyć mogą uszkodzenia więzadłowe. Szczególnie ważne jest działanie przeciwobrzękowe ręki. Równie często występującym powikłaniem jest zespół Sudecka. Szacuje się, że dotyczy on aż 30% powikłań po złamaniu dystalnej nasady kości promieniowej. Przyczyną najczęściej jest zbyt ciasno założony opatrunek gipsowy lub orteza oraz złe ułożenie ręki w opatrunku. Więzadła w okolicach nadgarstka najczęściej uszkadzane są w złamaniach typu zgięciowego Smitha. Mechanizm zgięciowy urazu powoduje uszkodzenia więzadeł grzbietowych środkowej części nadgarstka, grzbietowych więzadeł promieniowo-nadgarskowych oraz promieniowo-śródręcznych. Uszkodzeniem często towarzyszącym w tym mechanizmie jest podwichnięcie kości główkowatej nadgarstka. Wskazuje na to nierówny obrys grzbietowej części nadgarstka podczas zgięcia grzbietowego w stawie nadgarstkowym, co jest spowodowane przemieszczaniem niestabilnej kości główkowatej. W mechanizmie wyprostnym typu Collesa może dochodzić do uszkodzenia ścięgien zginaczy (zginacz łokciowy nadgarstka oraz zginacz promieniowy nadgarstka).

Leczenie

W przypadku złamań bez przemieszczenia stosuje się gips przedramienny z ustabilizowaniem kciuka z zachowaniem odpowiednich komponent. W złamaniach prostych, jednoodłamowych, z przemieszczeniem odłamu, po odtworzeniu powierzchni stawowych rękę umieszcza się w opatrunku gipsowym ramienno-ramiennym z zaopatrzeniem kciuka. Stosuje się również czasowe unieruchomienie stawu łokciowego mające na celu wyłączenie dwustawowego mięśnia ramienno-promieniowego. Jest to mięsień nawracający oraz odwracający i w zależności od jego pozycji i dokładności nastawienia zależy prawidłowe działanie tego mięśnia po zakończeniu leczenia. Po upływie trzech tygodni, jeżeli odłamy nie uległy przemieszczeniu, skraca się gips do przedramienia, umożliwiając wstępną rehabilitację i uruchamiając staw łokciowy. Złamania dalszej nasady kości promieniowej przemieszczone uznaje się za niestabilne z powodu grzbietowej lub dłoniowej kompresji kości. W przypadku złamań wieloodłamowych niestabilnych po repozycji odłamów stosuje się przezskórną transfiksję drutami Kirschnera metodą de Palmy (jeden drut) lub Hughstone’a (dwa druty). W przypadku zastosowania zespolenia stosuje się krótki opatrunek w postaci głębokiej szyny. Metoda przezskórnej transfiksji odłamów stosowana jest tylko w przypadku niestabilnych złamań, a w szczególności tych trudnych do utrzymania bez względu na stabilizację zapewnianą ze strony opatrunku. Druty zostają usunięte po okresie trzech tygodni, a opatrunek po 5–6 tygodniach. Złamania typu Smitha, Collesa oraz Burtona leczone są tymi samymi metodami.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 42, na skutek upadku z wysokości dwóch metrów na lewą rękę w pozycji zgięcia grzbietowego doznała złamania dalszego odcinka kości promieniowej. Złamanie zostało ocenione jako stabilne bez przemieszczenia i odłamów. Bezpośrednio po urazie wystąpił obrzęk stawu nadgarstkowego z dużym bólem i ograniczeniem zgięcia, wyprostu oraz odwiedzenia dołokciowego i dopromieniowego. Pacjentka po badaniu rentgenograficznym (RTG) (zdj. 1) i postawionej diagnozie została zaopatrzona w opatrunek gipsowy do łokcia. Pierwotnie miała być zaopatrzona w opatrunek gipsowy stabilizujący staw łokciowy, jednak na jej prośbę założono opatrunek z wolnym stawem łokciowym. Opatrunek gipsowy usunięto po sześciu tygodniach i stwierd...