Fizjoterapia przykurczy pooparzeniowych

Blizny i przykurcze oparzeniowe – charakterystyka i leczenie

Blizna jest tkanką pojawiającą się w wyniku gojenia się uszkodzonej warstwy skóry właściwej lub warstw głębszych [1]. Jeżeli uszkodzenie dotyczy komórek leżących na poziomie naskórka, często spotyka się gojenie w postaci regeneracji, czyli pełnego powrotu funkcji i struktury danej tkanki. Jeżeli jednak uszkodzenia dotarły do skóry właściwej lub głębiej, mówimy o gojeniu w procesie reparacji, czyli powstawania tkanki zastępczej. Taka tkanka jest tkanką łączną włóknistą, czyli blizną.
Charakterystyka tkanki blizny [2]:

• nie posiada włókien elastynowych,
• nie odtwarzają się w niej mieszki włosowe,
• zaburzone jest funkcjonowanie komórek barwnikowych (melanocytów),
• blizna nie posiada gruczołów potowych i łojowych,
• linia skórno-naskórkowa jest wygładzona,
• występuje zanik poletkowania skóry (bruzdowania),
• wytrzymałość na działanie sił mechanicznych może osiągać maksymalnie 80% w porównaniu do skóry zdrowej, w zależności od etapu gojenia może mieć kolor od czerwieni poprzez różne bledsze odcienie aż do koloru biało-perłowego,
• mogą pojawiać się teleangiektazje (powierzchownie leżące rozszerzone naczynia krwionośne). 
   

Przykurcze określane są jako niemożność wykonania pełnego zakresu ruchu w stawie (ROM), a najczęstszymi ich przyczynami są blizny pooparzeniowe. W przypadku oparzeń często uszkodzeniu ulegają tkanki nie tylko leżące powierzchownie, ale też powięzi, mięśnie, a nawet kości. Takie uszkodzenia częściej predysponują do powstawania przykurczy, które są pozostałością po takich procesach fizjologicznych, jak przykurcz rany i przykurczania się blizny. Za to drugie odpowiedzialne są miofibroblasty. O tym czy przykurcz się rozwinie może decydować kilka aspektów:

• głębokość oparzenia,
• lokalizacja oparzenia,
• przyczyna oparzenia,
• charakterystyka pacjenta (rasa, wiek, kolor skóry, płeć, stan zdrowia],
• przebieg leczenia oparzenia [3].
   

W zależności od tego, jak głęboko zadziała czynnik uszkadzający, mówi się o różnych stopniach oparzeń i różnego rodzaju ranach oparzeniowych:

• 1 – obejmuje tylko naskórek; występują takie objawy jak: zaczerwienienie, ból, obrzęk, suchość naskórka; objawy mogą ustąpić do 48–72 godzin. W tym rodzaju uszkodzenia nie powstanie blizna;
• 2a – obejmuje naskórek i częściowo skórę właściwą; występują takie objawy jak: pęcherze z płynem, blaknięcie pod naciskiem, ból. Gojenie może trwać do dwóch–trzech tygodni. Nie zawsze powstaje blizna, ale tkanka ulega pewnym zmianom; 
• 2b – dotyczy warstw naskórka i skóry właściwej; charakteryzują je pęcherze, owrzodzenia, nie blaknie pod naciskiem, przyjmuje różne kolory, skóra jest wilgotna, bolesna. Gojenie trwa nawet do 35 dni i jest duże prawdopodobieństwo powstania blizn;
• 3 – na poziomie naskórka, skóry i tkanki podskórnej; stan ten charakteryzuje się czarnym, brunatnym kolorem tkanek lub biało-szarym woskowatym wyglądem, rany są sztywne. Z racji głębokich uszkodzeń często w przypadku tych ran nie ma bólu w związku z uszkodzeniem również struktur nerwowych. Tego typu uszkodzenia są wskazaniem do leczenia chirurgicznego;
• 4 – dochodzące do tkanek głębokich, jak nerwy, mięśnie, ścięgna, kości; charakterystyczne jest zwęglenie głębokie tkanek. Oprócz cech występujących jak w oparzeniu trzeciego stopnia można zauważyć częściej martwicę tkanek i problemy funkcjonalne w związku z uszkodzeniem części aparatu ruchowego i głębokich struktur układu nerwowego [4, 6, 7].

Przy głębokich oparzeniach, w sytuacjach gdy rokowania przewidują szansę na przeżycie i stan ogólny organizmu na to pozwala, można zastosować przeszczepy skórne zdrowych tkanek pacjenta. Jeżeli oparzenie nie było zbyt głębokie lub zbyt rozległe, możliwe jest zastosowanie konserwatywnej metody leczenia oparzeń. W tym artykule zostaną omówione możliwości pracy ze starymi przykurczami oparzeniowymi nieleczonymi operacyjnie. 

Studium przypadku

Pacjentka (lat 43) w wieku ośmiu lat uległa poparzeniu poprzez wylanie gorącej zupy na boczną część prawego uda, boczną część prawej łydki i okolice prawego łokcia. Procentowo zakres oparzeń wyniósł 18–19% powierzchni ciała. Pacjentka była leczona w trybie szpitalnym. W pierwszym okresie zastosowano leczenie ran oparzeniowych w postaci oczyszczania ran z tkanek martwiczych, leczenie farmakologiczne miejscowe i ogólne, opatrunki (starego typu przylepiające się do ran i odrywane przy zmianie), kąpiele w kalii oraz szynę na kończynę dolną prawą, która miała zapobiec przykurczom bliznowatym w obrębie stawu kolanowego oraz wtórnym urazom gojących się tkanek. W obszarze łydki przez kilka miesięcy pojawiały się trudno gojące się owrzodzenia.

Po całkowitym wyleczeniu ran oparzeniowych nie była stosowana terapia blizn, która w latach 80. zeszłego wieku miała małe znaczenie. Po kilkumiesięcznym stosowaniu ortezy wystąpiły zaniki mięśniowe i przykurcz wyprostny w stawie kolanowym. Pojawiły się przykurcze tkanek wzdłuż pasma biodrowo-piszczelowego oraz w okolicach stawu biodrowego. Do chodu pacjentka wróciła samodzielnie bez terapii, z pomocą ćwiczeń wykonywanych z matką. Do dziś nie były stosowane żadne formy terapii dotyczące blizn. Do oceny blizn zastosowano graficzną metodę weryfikacji występujących zaburzeń. Oznaczone na bliźnie zaburzenia są jednocześnie wyznaczeniem planu terapeutycznego. Celem terapii jest pozbycie się w miarę możliwości jak największej liczby zaburzeń.

Celem terapii u pacjentki będzie redukcja poniższych zaburzeń:

• zaburzenia przesuwalności blizn spowodowanego przykurczami,
• zaburzenia czucia powierzchownego,
• zaburzenia elektrodermalnego,
• zaburzenia w postaci twardości tkanek połączonego z przykurczeniem tkanek,
• zaburzenia w postaci przerostowej formy fragmentów blizn,
• zaburzenia w postaci wciągnięcia blizny (zrostu z tkankami leżącymi głębiej),
• zaburzenia ukrwienia w postaci zmian na zdjęciu termowizyjnym,
• nierównej powierzchni blizn,
• hiperpigmentacji blizn w niektórych miejscach,
• niedobarwienia blizn w niektórych miejscach.
   

Pacjentka nie potrzebuje terapii psychologicznej, ponieważ jest pogodzona z obecnością blizn. 

Terapia manualna

Skóra zdrowa dzięki włóknom elastynowym może się rozciągnąć nawet o 50%, blizna w stanie niedojrzałym – jedynie o 15%, a w stanie dojrzałym – do 4% [18, 19]. Dlatego terapia manualna będzie najważniejszym wyborem w procesie redukowania takich zaburzeń jak przykurcze blizn. Ma na celu przywrócenie naturalnego lub zbliżonego do naturalnego zakresu przesuwalności tkanek w danym miejscu i zredukowanie negatywnego wpływu przykurczy, które powstały we wczesnych fazach gojenia. Może również działać przeciwbólowo, gdyż informacje są przewodzone aferentnie włóknami nerwowymi o grubszym przekroju i szybszym przewodzeniu informacji [8]. Działanie terapii manualnej będzie miało wpływ na pobudzenie przepływu chłonki, może działać przekrwiennie, chociaż nie jest to zalecane w fazie proliferacji we wczesnym etapie procesu gojenia. 

U pacjentki zastosowano terapię manualną zgodnie z zasadą PRO/REM. Zasady te zakładają poniższe wytyczne stosowania terapii manualnej w poszczególnych okresach gojenia [9] (ryc. 3).

Według usystematyzowanych danych w pracach m.in. Kollera okazuje się, że tak dobrane parametry w terapii blizn dają najlepszy efekt pod względem funkcjonalnym i w budowie mikroskopowej blizn. Działania w większej intensywności prowokowały blizny przerośnięte. Podobnie brak działań terapeutycznych dawał efekt w postaci blizn mniej odpornych na działanie sił mechanicznych, z chaotycznie rozłożonymi włóknami kolagenowymi.

Pacjentka ma blizny stare, ale z racji trudności określenia wytrzymałości blizn na działanie sił mechanicznych pierwszy zabieg terapii manualnej powinien być wykonany z siłami zalecanymi w fazie PRO. Jeżeli przy tych technikach nie dojdzie do uszkodzeń naskórka, można stopniowo zwiększać siłę do zakresów z fazy REM. Jest to bardzo istotne, jeżeli w pierwszych tygodniach gojenia występował problem przewlekłych ran, owrzodzeń lub zakażeń. W przypadku blizn starszych efekt terapeutyczny może się pojawić dopiero po kilku–kilkunastu tygodniach regularnego stosowania terapii. We wczesnych fazach gojenia przebudowa komórek, których dotyczy stymulacja, jest zdecydowanie szybsza. Komórki niebędące w aktywnym procesie potrzebują dłuższego czasu do pełnej przemiany zawartości komórki. Dla kolagenu typu I, występującego w wygojonych bliznach, okres ten wynosi 150 dni [10].

Proponowane poniżej chwyty w terapii manualnej powinny być stosowane zgodnie z zasadami PRO/REM. Zdjęcia 4A–G przedstawiają techniki proponowane w publikacji dr. Thomasa Kollera. Zdjęcia 4H–K to techniki zebrane, które we własnej obserwacji klinicznej autorki przynoszą korzyści w postaci lepszej mobilności tkanek.

Terapia narzędziowa

Dla uzyskania lepszego efektu przebudowy blizn można zastosować różnego rodzaju narzędzia wspomagające efekt terapeutyczny. Z racji tego, że blizny pooparzeniowe mają rozległą powierzchnię, nie tak ograniczoną jak cięcie chirurgiczne, oraz z racji częstego ścieńczenia naskórka i mniejszej jego wytrzymałości na działanie sił zewnętrznych trzeba zastanowić się nad używaniem narzędzi działających z dużą siłą odkształcalności i bodźcowania, takich jak piny, katy, wałki z kolcami, bańki ogniowe. Terapeuta, zanim użyje narzędzi mocnego kalibru, powinien przez jakiś czas popracować z tkankami blizny manualnie i narzędziami delikatnymi. Jeżeli te formy będą mało skuteczne, ale nie będą uszkadzać tkanek blizny, można stopniowo dobierać mocniejsze techniki.

Terapia bańką 

Dzięki efektowi różnicy ciśnień dzięki bańce można uzyskać lepszy chwyt tkanek w miejscach wciągniętych, zrośniętych z tkankami leżącymi głębiej. Nie powinno się stosować tego rodzaju terapii przy słabej jakości naskórka pokrywającego bliznę, przy bliznach przerostowych i keloidach, w fazie proliferacji i wczesnym etapie remodelingu blizny. Zbyt duże działanie sił mechanicznych może doprowadzić do nadmiernej aktywacji fibroblastów w produkcji kolagenu i tym samym pogłębić problem blizn o formach przerośniętych bądź przedłużyć stan zapalny przy zbyt częstym i zbyt intensywnym wprowadzaniu mocnego efektu przekrwiennego. Dla uzyskania lepszej przyczepności bańki należy użyć środka poślizgowego. 

Przy przykurczach blizn warto zacząć od opracowania tkanek okolicznych, co już wstępnie może zmniejszyć napięcia występujące na samej bliźnie. Dawkowanie na bliźnie należy zacząć stopniowo, od kilkunastu sekundowych sesji, z obserwacją przekrwienia występującego po zdjęciu bańki. Biorąc pod uwagę ciągłość skóry, ciągłość powięzi podskórnej, ciągłość taśm mięśniowo-powięziowych, ma jak najbardziej sens przepracowanie tych struktur, które są funkcjonalnie i anatomicznie połączone z miejscem blizny. Można to zrobić technikami tkanek miękkich lub – właśnie przy braku przeciwwskazań – technikami z zakresu masażu z pomocą baniek silikonowych.
 

Terapia taśmą floss

Zastosowanie specjalnych gum lateksowych daje możliwość jakoby usztywnienia zewnętrznych warstw blizny, a poprzez dodatkową mobilizację przez terapeutę, ruch czynny kończyny, wspomagany lub bierny można uzyskać efekt odklejenia głębszych warstw tkanek znajdujących się pod blizną. Przed użyciem tego rodzaju terapii należy rozważyć przeciwwskazania, a także zweryfikować dawkowaną terapią manualną jakość i wytrzymałość blizny. Nie każda blizna nadaje się do wprowadzenia tak mocnego bodźca. 

Podobnie jak wspomniane było przy pracy z bańką silikonową oprócz okolicy, gdzie znajduje się największy przykurcz, opracowuje się okoliczne tkanki zdrowe. Ich napięcie również może indukować zmiany naprężeniowe tkanek blizny. 
 

Terapia zaburzeń elektrodermalnych 

Najmniej inwazyjną metodą jest masaż metalową pałeczką. Przy zaburzeniu elektrodermalnym, gdzie ładunki elektryczne gromadzą się w bliźnie, masaż pałeczką wykonaną z metalu będzie doprowadzać do wyrównania potencjałów. Dokładniejszy efekt można uzyskać z pomocą urządzenia punktowo dozującego mikroprądy lub w postaci stymulatora z przyklejanymi elektrodami. 

Wyrównanie potencjałów i ich powrót do fizjologicznego poziomu może skutkować nie tylko zmniejszeniem dolegliwości bólowych, ale także niwelowaniem nieprawidłowych reakcji naczyniowych przez zbytnie pobudzenie układu współczulnego, ale przede wszystkim – co jest najważniejsze przy pracy z przykurczami – może wpłynąć na zmniejszenie uczucia napięcia/naprężenia w uszkodzonych tkankach [12].
 

Taśmy kinezjologiczne

W miejscach, gdzie blizny przyjęły cechy przerostowe, jeżeli jakość naskórka na to pozwala, można zastosować terapię w postaci specjalnych aplikacji z taśm kinezjologicznych. Efektem zastosowania tego rodzaju bodźca jest redukcja zwiększonego unaczynienia samej blizny, które naturalnie powinno się zmniejszyć po zakończeniu etapu angiogenezy. Dzięki temu można uzyskać efekt zmniejszenia zaczerwienienia samych blizn, a przy okazji zmniejszyć ich wybrzuszenie. 

Przy bliznach niebędących już w okresie intensywnego gojenia lub przebudowy taka terapia, by uzyskać dobre wyniki, powinna być stosowana przewlekle, nawet do kilkunastu tygodni. W tym okresie przez pięć dni przerost jest oklejony, potem są dwa dni przerwy dla regeneracji naskórka [13]. 

Na fragmencie przerostowym blizny zastosowano aplikację „kwiatek”, gdzie w środkowej części każdego naklejonego fragmentu jest prawie maksymalne rozciągnięcie taśmy, a oba końce są bez naciągu (Burak M., 2020). 
 

Terapia ruchem

Według naukowców komórki tkanki łącznej nieuszkodzonej ulegają przemianie co 200–500 dni w zależności od lokalizacji [14]. Dzięki temu można uzyskiwać progres lub regres, np. jeżeli chodzi o stan powięzi. Z racji występujących ograniczeń w postaci przykurczu lokalizującego się na przebiegu mięśnia naprężacza powięzi szerokiej i mięśnia pośladkowego średniego można zastosować ćwiczenia funkcjonalne, które będą stymulować ten obszar do większej mobilności. Efekt ten można uzyskać np. z pomocą fitnessu powięziowego czy też wyżej wspomnianej terapii manualnej. Według badaczy powięzi efekt uzyskania zmian w tkankach jest czterostopniowy w zależności od dobranej siły [13]. 

Ćwiczenia są dawkowane w mniej więcej trzech seriach i 15 powtórzeniach do odczucia ciągnięcia, ale bez bólu. Regularne powtarzanie wybranych ćwiczeń może przemodelować tkanki znajdujące się w okolicy przykurczonej. We wczesnym etapie gojenia w okresie proliferacji taki bodziec mechaniczny, zwłaszcza w przypadku blizn pooparzeniowych, może być zbyt intensywny i wzmagać powstawanie zanadto przebudowanych blizn. 

Łączenie różnych metod terapeutycznych może przynosić większe korzyści, jak np. terapii ruchem, terapii manualnej, czynników fizykalnych, jak parafina, głębokiej oscylacji, terapii Tecar i innych.

Skórne jednostki funkcjonalne (CFU) są obszarami skóry, które na poziomie funkcjonalnym przyczyniają się do zakresu ruchu w danym stawie [16]. Jeżeli zamiast fizjologicznych CFU powstaną przykurczone blizny, to zakres przemieszczalności CFU, a tym samym zakres ślizgu tkanek i ruchu w danym stawie mogą ulec zmniejszeniu. Ilość CFU uszkodzonych w trakcie oparzenia może korelować z ilością występujących przykurczy [16]. Tym samym, aby uzyskać poprawę ruchomości stawów ograniczoną przez przykurcze blizn pooparzeniowych, należy na różne sposoby doprowadzić do ponownej rekrutacji jednostek skórnych do prawidłowego ślizgu. 

Jednostki CFU wpływające na ruchomość danego stawu nie znajdują się jedynie w jego okolicy, ale ze względu na ciągłość skóry rozchodzą się na większe odległości [17]. Dlatego terapia samych blizn przykurczonych może być niewystarczająca. Tak samo nie zawsze przykurcz musi znajdować się bezpośrednio w okolicy stawu powiązanego z daną jednostką CFU. Należy też wziąć pod uwagę, że na powstawanie przykurczy bardziej podatna jest górna część ciała. [21].

Inne możliwości terapeutyczne

Częstym aspektem najdłużej przeszkadzającym pacjentom w bliznach jest ich wygląd. Tutaj najtrafniejszym wyborem mogą być działania kosmetologiczne, w skrajnie trudnych przypadkach – chirurgia plastyczna. Kosmetologia w zakresie zabiegowym może poprawiać i niwelować widoczność blizn z pomocą takich zabiegów, jak:

• radiofrekwencja mikroigłowa,
• mezoterapia mikroigłowa,
• karboksyterapia,
• laser frakcyjny,
• mikrodermabrazja,
• peelingi chemiczne,
• endermologia,
• biostymulacja laserowa,
• terapia LED,
• zabiegi pielęgnacyjne (natłuszczanie, nawilżanie, odżywianie) [2].
   

Substancje z zakresu farmakologii można stosować zarówno na wczesnym etapie gojenia, jak i w przypadku starych blizn. Preparaty te najczęściej charakteryzuje:

• działanie okluzyjne – zatrzymywanie wody w bliźnie, zapobiegające przerostowym formom blizny,
• działanie przeciwzapalne w okresie, kiedy naturalnie występujący stan zapalny powinien już ulec wyhamowaniu,
• działanie przeciwobrzękowe, ułatwiające gojenie, 
• działanie antyproliferacyjne, zapobiegające formom przerostowym blizn,
• działanie rozluźniające i rozmiękczające, mające na celu rozluźnienie struktur kolagenowych,
• redukcja angiogenezy po okresie, kiedy występuje naturalnie,
• ochrona przed działaniem czynników drażniących (promieniowaniem UV, zbyt dużymi siłami mechanicznymi, czynnikami endogennymi, jak hormony, czy substancjami szkodliwymi, jak nikotyna),
• terapia indukcji kolagenu.
   

Podsumowanie

Mając świadomość występujących zależności, można skuteczniej zapobiegać ciężkim przypadkom przykurczy pooparzeniowych. Stąd terapia blizn przykurczonych różnymi metodami łączonymi, które po części zostały omówione w niniejszym artykule, może dawać najlepsze efekty. Ze względu na rozległość i różnorodność zaburzeń, które mogą dotyczyć blizn pooparzeniowych, stosowana terapia powinna mieć charakter interdyscyplinarny. 

PIŚMIENNICTWO:

1. Bringeland N.E., Boeger D. Terapia blizn. MedPharm Polska. Wrocław 2020.
2. Kołodziejczak A. Kosmetologia. T. 1. PZWL. Warszawa 2019. 
3. Jeremy Goverman, Katie Mathews, Richard Goldstein, Radha Holavanahalli, Karen Kowalske, Peter Esselman, Nicole Gibran, Oscar Suman, David Herndon, Colleen M. Ryan, Jeffrey C. Schneider, Adult Contractures in Burn Injury: A Burn Model System National Database Study, Journal of Burn Care & Research , tom 38, wydanie 1, styczeń-luty 2017, strony e328–e336,
4. Markiewicz-Gospodarek A., Kozioł M., Tobiasz M. et al. Burn wound healing: clinical complications, medical care, treatment, and dressing types: the current state of knowledge for clinical practice. Int J Environ Res Public Health 2022; 19 (3): 1338. 
5. Młotek K. Materiały szkoleniowe: Integracyjna terapia blizn.
6. Johnson C. Postępowanie w oparzeniach. Chirurgia 2018; 36: 435–440. 
7. Chrapusta A., Pabiańczyk R., Nessler M. et al. Aquacel Ag w domu oparzeń IIb i IIb/III stopień ręki u dorosłych – doświadczenia własne. Forum Zakażeń 2012; 3: 71–76.
8. Neurofizjologia kliniczna dla neurorehabilitacji R. Kinalski  Med. Pharm 2008
9. Koller T., Gut V., Rüegg Ch. et al. Tiefdermale Defekte bei Verbrennungen: Leitfaden für Physiotherapeuten und Ergotherapeuten. Springer. 2020.
10. Koller T. Rehabilitation von spezifischem Gewebe: Klinische Überlegungen zur Dosierung in der manuellen Therapie (essentials). Springer Fachmedien. Wiesbaden 2019. 
11. Koller T. Mechanosensitive aspects of cell biology in manual scar therapy for deep dermal defects. Int J Mol Sci 2020; 21 (6): 2055. 
12. Gokal R., Armstrong K., Durant J. et al. The successful treatment of chronic pain using microcurrent point stimulation applied to scars. International Journal of Complementary & Alternative Medicine 2017; 10 (3): 00333.
13. Pogorzelska J., Kiezbak W., Starczyńska M. et al. Ocena skuteczności stosowania kinesiology taping na blizny przerostowe, keloidy i przykurcze bliznowate. Studia Medyczne 2012; 26 (2); 73–77.
14. Schleip R., Bayer J. Faszien-Fitness. Riva Verlag. 2018. 
15. Schleip R. Faszien und Nervensystem. Osteopathische Medizin 2003; 4 (1): 20–28. 
16. Parry I., Sen S., Sattler-Petrocchi K. et al. Cutaneous functional units predict shoulder range of motion recovery in children receiving rehabilitation. Journal of Burn Care & Research 2017; 38 (2): 106–111.
17. Parry I., Richard R., Aden J.K. et al. Goniometric measurement of burn scar contracture: a paradigm shift challenging the standard. Journal of Burn Care & Research 2019; 40: 377–385. 
18. Bartell T.H., Monafo W.W., Mustoe T.A. Nowy instrument do seryjnych pomiarów elastyczności blizn przerostowych. Rehabilitacja w Zakresie Pielęgnacji Oparzeń 1988; 9: 657–660.
19. Koepkego G.H. Rola medycyny fizykalnej w leczeniu oparzeń. Surg Clin North Am 1970; 50: 1385–1399.
20. Zhu C., Yi N., Shi M.N. et al. [Effects of functional training combined with self-made hand flexing training band in treatment of scar contracture after burn injury of dorsal hand]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi 2017; 33 (7): 426–430. 
21. Holavanahalli R.K., Helm P.A., Kowalske K.J. et al. Effectiveness of paraffin and sustained stretch in treatment of shoulder contractures following a burn injury. Arch Phys Med Rehabil 2020; 101 (1S): S42–S49. 
22. Schouten H.J., Nieuwenhuis M.K., van Baar M.E. et al. The prevalence and development of burn scar contractures: A prospective multicenter cohort study. Burns 2019; 45 (4): 783–790.