Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

16 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Fizjoterapia stosowana w reumatoidalnym zapaleniu stawów ręki

0 26

Choroba to patologiczny stan organizmu objawiający się upośledzeniem określonych funkcji. Człowiek podczas swojego życia jest nieustannie narażony na różnego rodzaju schorzenia. Jednym z nich jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Dotychczas nie rozstrzygnięto, czy stanowi ono jedną chorobę, czy jest to grupa chorób o różnej etiologii i zróżnicowanym przebiegu. Wiadomo natomiast, iż należy do najczęstszych chorób układowych tkanki łącznej [3, 4].

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Cechują ją nieswoiste zapalenie stawów i powikłania układowe prowadzące niekiedy do niepełnosprawności [1, 2]. W schorzeniu tym możemy wyróżnić postaci: 

  • stawową (charakteryzuje się zajęciem głównie stawów), 
  • układową (charakteryzuje się zajęciem narządów wewnętrznych, takich jak np. serce, nerki, śledziona, zaburza także pracę układu nerwowego, oddechowego oraz negatywnie wpływa na narząd wzroku). 

Przyczyny powstania RZS nie są w pełni rozpoznane. Na rozwój choroby może mieć wpływ kilka różnorodnych czynników. Już od kilkudziesięciu lat przypuszcza się, że w zainicjowaniu procesu chorobowego może brać udział retrowirus. Brane są również pod uwagę inne zakażenia wirusowe, takie jak wirus różyczki czy niektóre wirusy wywołujące choroby zwierzęce. Dawniej sądzono, że mogą to być paciorkowce, prątki gruźlicy oraz mykoplazmy. Przypuszczenia te nie znalazły jednak potwierdzenia w nowszych badaniach [5]. Dotychczas ani z krwi, ani z płynu stawowego nie udało się wyhodować drobnoustrojów, które okazałyby się odpowiedzialne za powstanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Stąd powszechne uznanie zdobyły teorie, w których zasadniczą rolę przypisuje się mechanizmom immunologicznym [6]. 
Warto pamiętać, że oprócz czynnika zakaźnego do zapoczątkowania procesu chorobowego w RZS przyczynia się również predyspozycja genetyczna. Szczególnie u bliźniąt jednojajowych, gdzie zdiagnozowanie RZS u jednego z nich wiąże się z 30–50-proc. ryzykiem wystąpienia choroby u drugiego bliźniaka. Czynnikiem aktywującym wystąpienie określonych objawów choroby bywa również np. zwiększony wysiłek fizyczny, przebyty poród, uraz oraz stres.
Częstotliwość zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów w zależności od populacji waha się od 0,5 do 1,5% [7, 8].
W Ameryce Północnej oraz Europie Północnej częstość występowania zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów szacuje się na 20–50 przypadków na 100 tys. osób. Natomiast niższy wskaźnik zachorowań na wspomnianą chorobę odnotowuje się w Europie Południowej [9]. 
Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że szczyt zachorowalności na RZS przypada między 45. a 60. rokiem życia oraz że istnieją pewne różnice w zachorowalności związane z płcią. U mężczyzn zachorowalność zwiększa się z wiekiem, co prowadzi do wyrównania zachorowalności u kobiet i mężczyzn [10]. Przyjmuje się, że w Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 1% dorosłej populacji, co oznacza, że schorzenie to przyczynia się do niepełnosprawności i/lub inwalidztwa ok. 400 tys. osób. Największa zapadalność na reumatoidalne zapalenie stawów przypada na czwartą–piątą dekadę życia, przy czym kobiety chorują dwa–trzy razy częściej niż mężczyźni [11].

Tabela 1. Podstawowe dane epidemiologiczne chorób tkanki łącznej (według M.C. Hochberga: Epidemiology of rheumatic diseases, Saunders Co. Philadelphia 1990)
Rozpoznanie Występowanie Zachorowalność Zachorowalność
Reumatoidalne zapalenie stawów 0,5–1,0% populacji dorosłych 2–4/10 000 1:4
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 0,05% populacji dorosłych nieznana 3:1
Choroba Stilla 0,015–0,06% populacji młodzieży szkolnej    
Dna moczanowa 0,01–0,05% 1–2/10 000 5:1
Toczeń układowy 0,001–0,004% 2–7/1 000 000 1:3,5
Twardzina 0,003–0,01% 5–10/1 000 000 1:3
Zapalenie wielomięśniowe 0,001–0,006% 1–6/1 000 000 1:2,5
Zapalenie tętnic 0,004–0,007% 4–7/1 000 000 3:1
Bóle krzyża   1–5/100 w populacji młodych i w średnim wieku  

Rozpoznanie i objawy choroby

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów odbywa się na podstawie standardów przyjętych przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (American College of Reumatology – ACR) i Europejską Ligę do walki z Chorobami Reumatycznymi. Kryteria te powstały do identyfikacji chorych we wczesnej fazie, jak również w celu wyłonienia pacjentów ze złymi rokowaniami w dalszym etapie leczenia [12].
Pewne rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów określa się wówczas, gdy suma punktów z każdej kategorii (A–D) osiągnęła ≥6.
Początek reumatoidalnego zapalenia stawów jest nieswoisty. Często objawia się ogólnym osłabieniem, uczuciem zmęczenia, rozbicia, stanem podgorączkowym, poceniem się,
spadkiem łaknienia i ubytkiem masy ciała. W związku z powyższym rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów może być trudne, szczególnie w początkowych stadiach rozwoju choroby, zwłaszcza że brak jest typowych objawów patognomonicznych [11].

Tabela 2. Kryteria klasyfikacyjne RZS według ACR i EULAR, 2010 r.
Kategoria Objawy Punkty
A. Zajęcie stawów 1 duży staw 0 pkt
2–10 dużych stawów 1 pkt
1–3 małe stawy (z zajęciem dużych stawów albo bez) 2 pkt
4–10 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez) 3 pkt
> 10 stawów (w tym co najmniej 1 mały staw) 5 pkt
B. Serologia Czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała anty-CCP ujemne 0 pkt
Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o niskim mianie 2 pkt
Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o wysokim mianie 3 pkt
C. Laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego Stężenie CRP w normie i OB w normie 0 pkt
Stężenie CRP zwiększone lub OB przyspieszone 1 pkt
D. Czas trwania objawów < 6 tygodni 0 pkt
≥ 6 tygodni 1 pkt

Kolejnymi objawami RZS są:

  • ból (jest konsekwencją nagromadzenia płynu zapalnego i deformacji struktur stawowych),
  • obrzęk (jest wynikiem rozrostu błony maziowej, może występować wysięk spowodowany nadprodukcją płynu stawowego o charakterze zapalnym),
  • sztywność poranna (staw traci zdolność do wykonywania pełnego zakresu ruchu),
  • guzki reumatoidalne (są konsekwencją długo trwającego procesu chorobowego).

Zmiany stawowe pojawiające się w przebiegu RZS najczęściej dotyczą stawów:

  • śródręczno-paliczkowych ręki,
  • międzypaliczkowych bliższych,
  • nadgarstka,
  • często pojawiają się w obrębie stawów stóp.

Rzadziej obejmują:

  • stawy kolanowe,
  • stawy łokciowe,
  • stawy barkowe,
  • stawy szyjnego odcinka kręgosłupa,
  • stawy skroniowo-żuchwowe.

RZS atakuje zazwyczaj stawy symetrycznie po obu stronach ciała. Przebiegający w stawach stan zapalny przede wszystkim rozpoczyna się od:

  • degeneracji błony maziowej, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia ruchomości stawu,
  • powstania ubytków kostnych, które zmniejszają zakres ruchu i prowadzą do zaników mięśniowych.
Tabela 3. Radiologiczne kryteria zmian stawowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów według Steinbrockera [13, 14]
Okres choroby Występujące objawy kliniczne
Okres I (wczesny) Ból, obrzęk, pogrubienie zarysów stawów, sztywność poranna, w RTG nie ma typowych zmian, może występować lekka osteoporoza okołostawowa
Okres II (zmiany umiarkowane) Wyżej wymienione objawy oraz zmiany okołostawowe: zaniki mięśniowe, głównie mięśni międzykostnych, glistowatych, czworogłowych uda, ruchomość ograniczona, w obrazie RTG wyraźna osteoporoza – z objawami lub bez objawów rozpoczynającej się podchrzęstnej destrukcji kości
Okres III (zmiany zaawansowane) Trwałe uszkodzenia struktur stawowych, wyżej wymienione objawy bardziej nasilone, zmiany w narządach wewnętrznych, dochodzi do tzw. podwichnięć w stawach, w RTG wyraźna osteoporoza, uszkodzenia chrząstki i kości
Okres IV (schyłkowy) Wyżej wymienione objawy oraz występowanie zrostów włóknistych i usztywnień stawów

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów objawy występują nie tylko w stawach. Obejmują cały organizm. Zmianami patologicznymi objęte są również:

  • serce (oprócz choroby niedokrwiennej i zawału serca wynikających w dużej mierze z rozwoju miażdżycy może wystąpić m.in. zapalenie osierdzia, uszkodzenie zastawek serca),
  • płuca (często występuje zapalenie opłucnej oraz zapalenie płuc, może również występować suchy kaszel i duszność),
  • nerki (długotrwałe stosowanie różnego rodzaju leków o charakterze przeciwbólowym i przeciwzapalnym może prowadzić do ich niewydolności),
  • oczy (niekiedy może wystąpić zespół suchości nazywany potocznie zapaleniem spojówek, rzadziej dochodzi do zajęcia innych struktur oka i ewentualnych związanych z tym problemów ze wzrokiem),
  • wątroba (wskutek przyjmowania leków może wystąpić pierwotna żółciowa marskość lub autoimmunologiczne zapalenie),
  • śledziona (występuje jej powiększenie),
  • kości (wystąpienie osteoporozy),
  • nerwy (często występuje zespół kanału nadgarstka, zaburzenie czucia oraz osłabienie i niedowład kończyn),
  • naczynia (może wystąpić zapalenie naczyń).

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów wyróżnia się cztery okresy choroby według Steinbrockera [13, 14].

Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów

W diagnostyce RZS stosuje się różnorodne badania laboratoryjne oraz badania obrazowe. Po wykonaniu szczegółowych badań można postawić do...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy