Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

16 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Fizjoterapia stosowana w reumatoidalnym zapaleniu stawów ręki

508

Choroba to patologiczny stan organizmu objawiający się upośledzeniem określonych funkcji. Człowiek podczas swojego życia jest nieustannie narażony na różnego rodzaju schorzenia. Jednym z nich jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Dotychczas nie rozstrzygnięto, czy stanowi ono jedną chorobę, czy jest to grupa chorób o różnej etiologii i zróżnicowanym przebiegu. Wiadomo natomiast, iż należy do najczęstszych chorób układowych tkanki łącznej [3, 4].

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Cechują ją nieswoiste zapalenie stawów i powikłania układowe prowadzące niekiedy do niepełnosprawności [1, 2]. W schorzeniu tym możemy wyróżnić postaci: 

  • stawową (charakteryzuje się zajęciem głównie stawów), 
  • układową (charakteryzuje się zajęciem narządów wewnętrznych, takich jak np. serce, nerki, śledziona, zaburza także pracę układu nerwowego, oddechowego oraz negatywnie wpływa na narząd wzroku). 

Przyczyny powstania RZS nie są w pełni rozpoznane. Na rozwój choroby może mieć wpływ kilka różnorodnych czynników. Już od kilkudziesięciu lat przypuszcza się, że w zainicjowaniu procesu chorobowego może brać udział retrowirus. Brane są również pod uwagę inne zakażenia wirusowe, takie jak wirus różyczki czy niektóre wirusy wywołujące choroby zwierzęce. Dawniej sądzono, że mogą to być paciorkowce, prątki gruźlicy oraz mykoplazmy. Przypuszczenia te nie znalazły jednak potwierdzenia w nowszych badaniach [5]. Dotychczas ani z krwi, ani z płynu stawowego nie udało się wyhodować drobnoustrojów, które okazałyby się odpowiedzialne za powstanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Stąd powszechne uznanie zdobyły teorie, w których zasadniczą rolę przypisuje się mechanizmom immunologicznym [6]. 
Warto pamiętać, że oprócz czynnika zakaźnego do zapoczątkowania procesu chorobowego w RZS przyczynia się również predyspozycja genetyczna. Szczególnie u bliźniąt jednojajowych, gdzie zdiagnozowanie RZS u jednego z nich wiąże się z 30–50-proc. ryzykiem wystąpienia choroby u drugiego bliźniaka. Czynnikiem aktywującym wystąpienie określonych objawów choroby bywa również np. zwiększony wysiłek fizyczny, przebyty poród, uraz oraz stres.
Częstotliwość zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów w zależności od populacji waha się od 0,5 do 1,5% [7, 8].
W Ameryce Północnej oraz Europie Północnej częstość występowania zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów szacuje się na 20–50 przypadków na 100 tys. osób. Natomiast niższy wskaźnik zachorowań na wspomnianą chorobę odnotowuje się w Europie Południowej [9]. 
Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że szczyt zachorowalności na RZS przypada między 45. a 60. rokiem życia oraz że istnieją pewne różnice w zachorowalności związane z płcią. U mężczyzn zachorowalność zwiększa się z wiekiem, co prowadzi do wyrównania zachorowalności u kobiet i mężczyzn [10]. Przyjmuje się, że w Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 1% dorosłej populacji, co oznacza, że schorzenie to przyczynia się do niepełnosprawności i/lub inwalidztwa ok. 400 tys. osób. Największa zapadalność na reumatoidalne zapalenie stawów przypada na czwartą–piątą dekadę życia, przy czym kobiety chorują dwa–trzy razy częściej niż mężczyźni [11].

Tabela 1. Podstawowe dane epidemiologiczne chorób tkanki łącznej (według M.C. Hochberga: Epidemiology of rheumatic diseases, Saunders Co. Philadelphia 1990)
Rozpoznanie Występowanie Zachorowalność Zachorowalność
Reumatoidalne zapalenie stawów 0,5–1,0% populacji dorosłych 2–4/10 000 1:4
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 0,05% populacji dorosłych nieznana 3:1
Choroba Stilla 0,015–0,06% populacji młodzieży szkolnej    
Dna moczanowa 0,01–0,05% 1–2/10 000 5:1
Toczeń układowy 0,001–0,004% 2–7/1 000 000 1:3,5
Twardzina 0,003–0,01% 5–10/1 000 000 1:3
Zapalenie wielomięśniowe 0,001–0,006% 1–6/1 000 000 1:2,5
Zapalenie tętnic 0,004–0,007% 4–7/1 000 000 3:1
Bóle krzyża   1–5/100 w populacji młodych i w średnim wieku  

Rozpoznanie i objawy choroby

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów odbywa się na podstawie standardów przyjętych przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (American College of Reumatology – ACR) i Europejską Ligę do walki z Chorobami Reumatycznymi. Kryteria te powstały do identyfikacji chorych we wczesnej fazie, jak również w celu wyłonienia pacjentów ze złymi rokowaniami w dalszym etapie leczenia [12].
Pewne rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów określa się wówczas, gdy suma punktów z każdej kategorii (A–D) osiągnęła ≥6.
Początek reumatoidalnego zapalenia stawów jest nieswoisty. Często objawia się ogólnym osłabieniem, uczuciem zmęczenia, rozbicia, stanem podgorączkowym, poceniem się,
spadkiem łaknienia i ubytkiem masy ciała. W związku z powyższym rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów może być trudne, szczególnie w początkowych stadiach rozwoju choroby, zwłaszcza że brak jest typowych objawów patognomonicznych [11].

Tabela 2. Kryteria klasyfikacyjne RZS według ACR i EULAR, 2010 r.
Kategoria Objawy Punkty
A. Zajęcie stawów 1 duży staw 0 pkt
2–10 dużych stawów 1 pkt
1–3 małe stawy (z zajęciem dużych stawów albo bez) 2 pkt
4–10 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez) 3 pkt
> 10 stawów (w tym co najmniej 1 mały staw) 5 pkt
B. Serologia Czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała anty-CCP ujemne 0 pkt
Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o niskim mianie 2 pkt
Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o wysokim mianie 3 pkt
C. Laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego Stężenie CRP w normie i OB w normie 0 pkt
Stężenie CRP zwiększone lub OB przyspieszone 1 pkt
D. Czas trwania objawów < 6 tygodni 0 pkt
≥ 6 tygodni 1 pkt

Kolejnymi objawami RZS są:

  • ból (jest konsekwencją nagromadzenia płynu zapalnego i deformacji struktur stawowych),
  • obrzęk (jest wynikiem rozrostu błony maziowej, może występować wysięk spowodowany nadprodukcją płynu stawowego o charakterze zapalnym),
  • sztywność poranna (staw traci zdolność do wykonywania pełnego zakresu ruchu),
  • guzki reumatoidalne (są konsekwencją długo trwającego procesu chorobowego).

Zmiany stawowe pojawiające się w przebiegu RZS najczęściej dotyczą stawów:

  • śródręczno-paliczkowych ręki,
  • międzypaliczkowych bliższych,
  • nadgarstka,
  • często pojawiają się w obrębie stawów stóp.

Rzadziej obejmują:

  • stawy kolanowe,
  • stawy łokciowe,
  • stawy barkowe,
  • stawy szyjnego odcinka kręgosłupa,
  • stawy skroniowo-żuchwowe.

RZS atakuje zazwyczaj stawy symetrycznie po obu stronach ciała. Przebiegający w stawach stan zapalny przede wszystkim rozpoczyna się od:

  • degeneracji błony maziowej, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia ruchomości stawu,
  • powstania ubytków kostnych, które zmniejszają zakres ruchu i prowadzą do zaników mięśniowych.
Tabela 3. Radiologiczne kryteria zmian stawowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów według Steinbrockera [13, 14]
Okres choroby Występujące objawy kliniczne
Okres I (wczesny) Ból, obrzęk, pogrubienie zarysów stawów, sztywność poranna, w RTG nie ma typowych zmian, może występować lekka osteoporoza okołostawowa
Okres II (zmiany umiarkowane) Wyżej wymienione objawy oraz zmiany okołostawowe: zaniki mięśniowe, głównie mięśni międzykostnych, glistowatych, czworogłowych uda, ruchomość ograniczona, w obrazie RTG wyraźna osteoporoza – z objawami lub bez objawów rozpoczynającej się podchrzęstnej destrukcji kości
Okres III (zmiany zaawansowane) Trwałe uszkodzenia struktur stawowych, wyżej wymienione objawy bardziej nasilone, zmiany w narządach wewnętrznych, dochodzi do tzw. podwichnięć w stawach, w RTG wyraźna osteoporoza, uszkodzenia chrząstki i kości
Okres IV (schyłkowy) Wyżej wymienione objawy oraz występowanie zrostów włóknistych i usztywnień stawów

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów objawy występują nie tylko w stawach. Obejmują cały organizm. Zmianami patologicznymi objęte są również:

  • serce (oprócz choroby niedokrwiennej i zawału serca wynikających w dużej mierze z rozwoju miażdżycy może wystąpić m.in. zapalenie osierdzia, uszkodzenie zastawek serca),
  • płuca (często występuje zapalenie opłucnej oraz zapalenie płuc, może również występować suchy kaszel i duszność),
  • nerki (długotrwałe stosowanie różnego rodzaju leków o charakterze przeciwbólowym i przeciwzapalnym może prowadzić do ich niewydolności),
  • oczy (niekiedy może wystąpić zespół suchości nazywany potocznie zapaleniem spojówek, rzadziej dochodzi do zajęcia innych struktur oka i ewentualnych związanych z tym problemów ze wzrokiem),
  • wątroba (wskutek przyjmowania leków może wystąpić pierwotna żółciowa marskość lub autoimmunologiczne zapalenie),
  • śledziona (występuje jej powiększenie),
  • kości (wystąpienie osteoporozy),
  • nerwy (często występuje zespół kanału nadgarstka, zaburzenie czucia oraz osłabienie i niedowład kończyn),
  • naczynia (może wystąpić zapalenie naczyń).

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów wyróżnia się cztery okresy choroby według Steinbrockera [13, 14].

Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów

W diagnostyce RZS stosuje się różnorodne badania laboratoryjne oraz badania obrazowe. Po wykonaniu szczegółowych badań można postawić dokładną diagnozę. Badania laboratoryjne mają na celu rozpoznanie choroby i ścisłe jej kontrolowanie.
Wyróżnia się następujące rodzaje badań:

  • OB, CRP, morfologia krwi – służą do kontrolowania aktywności procesu chorobowego,
  • RF (czynnik reumatoidalny) – stwierdza się go u 70–80% chorych, ale może zostać wykryty u osób cierpiących na inne choroby,
  • anty-CCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) – ich zaletą jest to, że występują niemal wyłącznie w RZS, co ważne, mogą pojawić się wcześniej niż objawy choroby, duże stężenie anty-CCP sugeruje w przyszłości ciężkie objawy powyższej choroby,
  • inne badania krwi, moczu lub płynu stawowego są wykonywane profilaktycznie, aby wykluczyć inne choroby oraz monitorować pracę wątroby bądź nerek.

Na początku powstania reumatoidalnego zapalenia stawów poleca się bezzwłoczne wykonanie badania USG lub rezonansem magnetycznym, które o wiele szybciej wykrywają zmiany zapalne niż podstawowe badanie RTG (zdj. 1). Również urządzenie Dopplera i ultrasonografia dopplerowska, które wykorzystują sygnał naczyniowy aktywnego zapalenia błony maziowej w zależności od stopnia lub stanu zapalnego, są przydatne do oceny zapalenia błony maziowej. Ważne jest to o tyle, że w początkowej fazie reumatoidalnego zapalenia stawów dochodzi do zapalenia błony maziowej i rozpoznanie tej patologii wydaje się najlepszym markerem przyszłego uszkodzenia stawów. 
Gdy zachodzi duże prawdopodobieństwo, że dana osoba cierpi na RZS, zostaje ona natychmiast skierowana na rentgen stóp, rąk bądź innych stawów zajętych procesem chorobowym. Ważne jest także wykonanie badania osteoporotycznego, ponieważ powyższa choroba powoduje liczne ubytki w kościach oraz zmniejsza ich gęstość. W przypadku dysfunkcji kręgosłupa szyjnego praktykuje się wykonanie tomografu komputerowego.

Zdj.1 1 RTG dłoni

Leczenie RZS

Dotychczasowe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest ciągle mało skuteczne i nie w pełni satysfakcjonujące. Wynika to z nieznajomości czynnika etiologicznego, braku pełnej wiedzy na temat patogenezy choroby oraz jej heterogenności dotyczącej nie tylko przebiegu, lecz przede wszystkim aktywności, występującej już od początku schorzenia [15]. Leczenie chorego z RZS powinno być kompleksowe [16]. Stosowanie środków farmakologicznych należy łączyć z leczeniem operacyjnym, kinezyterapią, zabiegami fizykalnymi, bardzo ważną psychoterapią, zaopatrzeniem ortopedycznym, odpowiednią dietą oraz edukacją zdrowotną i profilaktyką. Z chwilą ustalenia rozpoznania powinno się poinformować chorego o przewlekłym i postępującym charakterze choroby, zwracając uwagę na możliwości hamowania rozwoju zmian poprzez odpowiednie leczenie [17, 18].
Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu leków należących do następujących grup:

  • Grupa I – leki modyfikujące przebieg choroby odgrywają główną rolę w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, ponieważ nie tylko łagodzą poszczególne objawy, ale przede wszystkim spowalniają niszczenie stawów, pozwalając na zachowanie podstawowej sprawności i normalne funkcjonowanie w czynnościach codziennych. Powinno się je zastosować jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania, aby zapobiec powstaniu nieodwracalnych zmian w stawach. Leki te nie gwarantują całkowitego wyleczenia. Po ich szybkim odstawieniu z reguły choroba powraca.
  • Grupa II – glikokortykosteroidy. Bardzo szybko zmniejszają stan zapalny stawów i hamują proces ich niszczenia. Leki te często stosuje się na początku choroby oraz w jej zaostrzeniach. Ze względu na wiele działań niepożądanych powinno się dążyć do jak najszybszego zmniejszenia dawki steroidu i stosowania go przez jak najkrótszy okres.
  • Grupa III – niesteroidowe leki przeciwzapalne. Szybko zmniejszają różnorodne objawy zapalenia stawów, ale nie hamują objawów choroby, dlatego w dużej mierze są stosowane przede wszystkim jako leki wspomagające walkę ze stanem zapalnym, jak również sztywnością stawów. Leki te wykazują niestety wiele działań ubocznych, takich jak np. krwawienie z przewodu pokarmowego lub niewydolność nerek.
  • Grupa IV – leki przeciwbólowe. Stosuje się je, jeśli mimo podjętego pełnego leczenia utrzymują się silne dolegliwości bólowe.
  • Grupa V – leki biologiczne. Są uzyskiwane za pomocą technik inżynierii genetycznej skierowanych w dużej mierze przeciwko czynnikom zaangażowanym w proces zapalny. Efekt działania powyższych leków jest zauważalny zazwyczaj po mniej więcej dwóch–sześciu tygodniach. Leki biologiczne są podawane pacjentom, u których nie udaje się uzyskać odpowiedniej kontroli choroby mimo zastosowania maksymalnych tolerowanych dawek leków syntetycznych. 

Leczenie chirurgiczne (miejscowe) polega na wykonaniu:

  • synowektomii (usunięcie zmienionego chorobowo nadmiaru błony maziowej),
  • tenosynowektomii (wycięcie błony maziowej pochewek ścięgnistych),
  • artrodezy (całkowite usztywnienie objętego procesem chorobowym stawu),
  • endoprotezoplastyki (wymiana stawu objętego procesem chorobowym),
  • zabiegu korekcyjno-modyfikującego (usunięcie zniekształceń stawowych),
  • punkcji, odbarczenia (usunięcie nadmiaru zmienionego chorobowo płynu zapalnego).

Należy pamiętać, że po różnego rodzaju zabiegach chirurgicznych należy się poddać kompleksowej fizjoterapii.

Fizjoterapia u chorych z RZS

Usprawnianie fizjoterapeutyczne pacjentów z reumatologicznym zapaleniem stawów jest działaniem wielokierunkowym i kompleksowym. Odpowiedni dobór rehabilitacji ma szczególne znaczenie zwłaszcza we wczesnym stadium choroby, kiedy nie nastąpiły jeszcze utrwalone zmiany stawowe. Leczenie usprawniające powinno być na bieżąco kontrolowane w zależności od stopnia niepełnosprawności, zaawansowania dolegliwości bólowych i potrzeb chorego.
Celem leczenia usprawniającego w przypadku RZS jest:

  • kontrolowanie i modyfikowanie dolegliwości bólowych,
  • wzmocnienie siły i wytrzymałości mięśniowej,
  • zachowanie odpowiedniego zakresu ruchu w stawie,
  • zapobieganie deformacjom stawowym,
  • korekcja zniekształceń stawowych,
  • utworzenie odpowiednich wzorców ruchowych,
  • ciągła kontrola masy ciała,
  • utrzymanie należytego odżywian...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy