Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów
Część III Porównawcza ocena metod określania nadmiernej ruchomości stawów

W poprzednich częściach pracy (I i II) przedstawiono definicję nadmiernej ruchomości stawów (NRS), jej podłoże, główne objawy i ogólne zasady rozpoznawania [1, 2]. Uzasadniono również celowość wykrywania tego zaburzenia z punktu widzenia klinicznego, możliwości profilaktyki i leczenia.
Kryteria oceny wyników badania powinny być możliwie najprostsze, szczególnie gdy stosuje się je w badaniach epidemiologicznych. Natomiast z punktu widzenia ich przydatności w badaniu „pojedynczych” przypadków trzeba prowadzić precyzyjne pomiary umożliwiające monitorowanie leczenia.
Należy pamiętać, aby zawsze brać pod uwagę obszar etniczny, wiek i płeć badanych, wykonywaną przez nich pracę i wpływ dominującej kończyny. Podczas pomiarów w błąd może wprowadzać nabyta nadmierna ruchomość w danym stawie, wynikająca z kompensacji zmniejszonej ruchomości powiązanych z nim stawów. Przykładem jest zwiększona ruchomość stawów biodrowych przy ograniczonej ruchomości kręgosłupa.
Dorosły chory z nadmierną ruchomością stawów (NRS) zgłasza się do lekarza – rodzinnego, ortopedy, reumatologa – najczęściej z powodu bólu stawów, okresowych zmian zapalnych w ich obrębie (obrzęk, wysięk), powtarzających się podwichnięć. W przypadkach chorych z zespołem nadmiernej ruchomości stawów (ZNRS) oprócz tych objawów stwierdza się również występowanie żylaków, przepuklin i innych [2]. Wreszcie – wywiad i objawy mogą wskazywać na jedną z ciężkich chorób związanych z NRS, jak zespół Ehlersa-
Danlosa lub Marfana [2]. Często zdarza się, że NRS nie była przez pacjenta i jego otoczenie zauważana. W związku z genetycznym uwarunkowaniem NRS niezwykle ważny jest wywiad rodzinny.

Niektóre cechy osoby z NRS można zauważyć już podczas wywiadu. Obserwuje się wówczas np. przeprost w stawach palców rąk lub „okręcanie” podudzi wokół siebie w pozycji siedzącej, opieranie stóp o podłoże na bocznej powierzchni (zdj. 1).
W badaniu przedmiotowym można zauważyć zwiększoną rozciągliwość skóry, często rozstępy skórne lub cienkie blizny po zabiegach chirurgicznych. Należy ocenić budowę, symetrię i postawę ciała, a następnie ustawienie, ew. cechy zapalne i ruchomość stawów (ruchy czynne i bierne).

Zdj. 1. „Okręcanie” podudzi w pozycji siedzącej

RODZAJE SKAL STOSOWANYCH W DIAGNOSTYCE NADMIERNEJ RUCHOMOŚCI STAWÓW

Aby na podstawie zakresu ruchomości stawów ocenić, czy mamy do czynienia z NRS, potrzebne są obiektywne kryteria. Jako badanie skriningowe zaproponowano zadanie osobie badanej pięciu pytań.
Odpowiedzi na nie mogą wstępnie potwierdzić NRS (tab. 1) [3]. Niezależnie od tego
badania należy zastosować odpowiednią skalę, pozwalającą na obiektywną ocenę ewentualnej NRS.
Pierwszą taką skalę opracowali Carter i Wilkinson w 1964 r. [4]. Cztery lata później Beighton i Horan [5] dokonali jej modyfikacji, ograniczając ocenę ruchomości stawów śródręczno-paliczkowych rąk tylko do palca V i rezygnując z oceny ruchomości stawów skokowych, która zdaniem autorów jest bardzo zróżnicowana w ogólnej populacji. Wprowadzili natomiast ocenę ruchomości tułowia i stawów biodrowych. Kolejną modyfikacją skali było wprowadzenie przez Beightona i wsp. [6, 7] punktacji wyników poszczególnych pomiarów od 0 do 9 (tab. 2, zdj. 2–5).

Tab. 1. Kwestionariusz dla określenia nadmiernej ruchomości stawów wg Hakima i Grahame’a

Tab. 2. Dziewięciopunktowa skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Beightona

Tab. 3. Skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Rotes-Querola

Uzyskanie 4 lub więcej punktów dowodzi NRS. Skala Beightona jest łatwa do zastosowania i nie wymaga długiego czasu badania. Jest ona szczególnie przydatna w badaniach epidemiologicznych. Wykazuje wysoką powtarzalność wyników [8–10].
Jej wadą jest ograniczenie oceny ruchomości stawów do wymienionych, a jak wiadomo NRS często stwierdza się także w obrębie szyjnego i piersiowego odcinka kręgosłupa, barków, stawów biodrowych i I stawu śródstopno-paliczkowego (zdj. 6–10). Ponadto w omawianej skali pomiary dotyczą głównie stawów kończyn górnych, podczas gdy NRS obejmuje często kończyny dolne.
Aby umożliwić precyzyjniejsze pomiary, opracowywano wielokrotnie kolejne skale. Niektóre z nich stosowane są tylko krajach, w których zostały ułożone [11]. Powstały także skale będące modyfikacją skali Beightona.
Jedna z nich to skala Rotés‑Querola [12], w której dodano rotację stawów barkowych i szyjnego odcinka kręgosłupa > 90°, zwiększony zakres zgięcia bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa i przywodzenia w stawie biodrowym oraz zgięcie grzbietowe I stawu śródstopno-paliczkowego > 90° (tab. 3). Skala ta rzadko bywa stosowana.
Częściej autorzy prac dotyczących NRS posługują się skalą Contompasis [13] (tab. 4). Jest to skala półilościowa, pozwalająca na
monitorowanie zakresu ruchomości stawów. Liczba punktów obliczonych na podstawie wyników badania ocenianych tą skalą u osoby zdrowej powinna wynosić 22. Uznano, że liczba punktów > 40 świadczy o NRS, najwyższa możliwa to 72. W badaniu tym można uwzględnić stopień nadmiernej ruchomości, np. zgięcie kręgosłupa (i równocześnie stawów biodrowych), oceniane podczas skłonu do przodu na podstawie odległości rąk od podłogi, obejmuje 6 możliwości. Odróżnia się dotknięcie opuszkami palców, całym palcami (zdj. 11), dłońmi, nadgarstkami i przedramionami.
Skala ta nie nadaje się do badań epidemiologicznych, ponieważ wymaga żmudnych i czasochłonnych badań. Nie została także dotychczas – podobnie jak skala Rotés-Querola – oceniona pod względem powtarzalności na odpowiednio dużej populacji.

Tab. 4. Półilościowa skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Contompasis – zmodyfikowana

Z przedstawionego omówienia wynika, że najlepszym narzędziem w badaniach epidemiologicznych pozostaje skala Beightona. Jest ona także bardzo przydatna w codziennej praktyce klinicznej. Równocześnie należy pamiętać, aby badanie u poszczególnych chorych uzupełnić pomiarem ruchomości innych stawów, a w każdym przypadku przeprowadzić diagnostykę w kierunku rozpoznania zespołów, w których NRS jest tylko jednym z objawów (zob. część II) [2].

Zdj. 2. Przyciąganie kciuka do przedramienia

Zdj. 3. Przeprost w V stawie śródręcz­no-‑paliczkowym > 90°

Zdj. 4. Przeprost w stawie łokciowym > 10°

Zdj. 5. Dotknięcie podłogi całą powierzchnią dłoniową rąk podczas skłonu do przodu

Zdj. 6. Nadmierna ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa

Zdj. 7. Nadmierna ruchomość odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa (skręt tułowia)

Zdj. 8. Nadmierna ruchomość stawów śródręczno-paliczkowych II–V

Zdj. 9A–B. Nadmierna ruchomość w stawach barkowych.
A. Rotacja zewnętrzna B. Rotacja wewnętrzna

Zdj. 10. Nadmierne odwodzenie stawów biodrowych

Zdj. 11. Nadmierna ruchomość stawu śródstopno-paliczkowego I

OCENA NADMIERNEJ RUCHOMOŚCI STAWÓW W WIEKU ROZWOJOWYM

Nadmierna ruchomość stawów w wieku rozwojowym występuje często. W większości przypadków przebiega bezobjawowo, nie powodując żadnych dolegliwości. Przyjmuje się, że tylko niewielki odsetek dzieci je odczuwa. Ustalenie rozpoznania NRS u dzieci jest bardzo trudne. Można ją podejrzewać po wykluczeniu wszystkich ewentualnych przyczyn powodujących występujące dolegliwości. Poprzez badanie kliniczne i badania laboratoryjne należy wykluczyć młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), a także występowanie objawów zespołu Ehlersa-Danlosa czy Marfana.
Głównym objawem występującym u dzieci z ZNRS jest ból, przede wszystkim kończyn dolnych. Często jest on związany z przebytym urazem. W nielicznych przypadkach mogą powstać obrzęki stawów kończyn dolnych, wyjątkowo rzadko wysięki. Czas ich trwania jest stosunkowo krótki i wynosi najwyżej kilka dni [14]. U dzieci, u których przebieg NRS nie jest bezobjawowy, występujący ból może być uporczywy, długotrwały, może się przekształcić w zespół bólu przewlekłego (ZBP).
U dzieci, podobnie jak u dorosłych, do oceny zakresu ruchomości stawów stosuje się głównie skalę Beightona, jednak wykonanie pomiaru zakresu ruchów biernych jest tym trudniejsze, im młodsze jest dziecko. Je...