Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

28 października 2017

NR 32 (Październik 2012)

Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów
Część III Porównawcza ocena metod określania nadmiernej ruchomości stawów

0 47

Podstawą rozpoznawania nadmiernej ruchomości stawów jest odpowiednia metoda pomiarów zakresu ruchu w stawach. Konieczne są przy tym kryteria oceny, jakie wyniki badania należy uznać za nieprawidłowe.

W poprzednich częściach pracy (I i II) przedstawiono definicję nadmiernej ruchomości stawów (NRS), jej podłoże, główne objawy i ogólne zasady rozpoznawania [1, 2]. Uzasadniono również celowość wykrywania tego zaburzenia z punktu widzenia klinicznego, możliwości profilaktyki i leczenia.
Kryteria oceny wyników badania powinny być możliwie najprostsze, szczególnie gdy stosuje się je w badaniach epidemiologicznych. Natomiast z punktu widzenia ich przydatności w badaniu „pojedynczych” przypadków trzeba prowadzić precyzyjne pomiary umożliwiające monitorowanie leczenia.
Należy pamiętać, aby zawsze brać pod uwagę obszar etniczny, wiek i płeć badanych, wykonywaną przez nich pracę i wpływ dominującej kończyny. Podczas pomiarów w błąd może wprowadzać nabyta nadmierna ruchomość w danym stawie, wynikająca z kompensacji zmniejszonej ruchomości powiązanych z nim stawów. Przykładem jest zwiększona ruchomość stawów biodrowych przy ograniczonej ruchomości kręgosłupa.
Dorosły chory z nadmierną ruchomością stawów (NRS) zgłasza się do lekarza – rodzinnego, ortopedy, reumatologa – najczęściej z powodu bólu stawów, okresowych zmian zapalnych w ich obrębie (obrzęk, wysięk), powtarzających się podwichnięć. W przypadkach chorych z zespołem nadmiernej ruchomości stawów (ZNRS) oprócz tych objawów stwierdza się również występowanie żylaków, przepuklin i innych [2]. Wreszcie – wywiad i objawy mogą wskazywać na jedną z ciężkich chorób związanych z NRS, jak zespół Ehlersa-
Danlosa lub Marfana [2]. Często zdarza się, że NRS nie była przez pacjenta i jego otoczenie zauważana. W związku z genetycznym uwarunkowaniem NRS niezwykle ważny jest wywiad rodzinny.

Niektóre cechy osoby z NRS można zauważyć już podczas wywiadu. Obserwuje się wówczas np. przeprost w stawach palców rąk lub „okręcanie” podudzi wokół siebie w pozycji siedzącej, opieranie stóp o podłoże na bocznej powierzchni (zdj. 1).
W badaniu przedmiotowym można zauważyć zwiększoną rozciągliwość skóry, często rozstępy skórne lub cienkie blizny po zabiegach chirurgicznych. Należy ocenić budowę, symetrię i postawę ciała, a następnie ustawienie, ew. cechy zapalne i ruchomość stawów (ruchy czynne i bierne).

Zdj. 1. „Okręcanie” podudzi w pozycji siedzącej

RODZAJE SKAL STOSOWANYCH W DIAGNOSTYCE NADMIERNEJ RUCHOMOŚCI STAWÓW

Aby na podstawie zakresu ruchomości stawów ocenić, czy mamy do czynienia z NRS, potrzebne są obiektywne kryteria. Jako badanie skriningowe zaproponowano zadanie osobie badanej pięciu pytań.
Odpowiedzi na nie mogą wstępnie potwierdzić NRS (tab. 1) [3]. Niezależnie od tego
badania należy zastosować odpowiednią skalę, pozwalającą na obiektywną ocenę ewentualnej NRS.
Pierwszą taką skalę opracowali Carter i Wilkinson w 1964 r. [4]. Cztery lata później Beighton i Horan [5] dokonali jej modyfikacji, ograniczając ocenę ruchomości stawów śródręczno-paliczkowych rąk tylko do palca V i rezygnując z oceny ruchomości stawów skokowych, która zdaniem autorów jest bardzo zróżnicowana w ogólnej populacji. Wprowadzili natomiast ocenę ruchomości tułowia i stawów biodrowych. Kolejną modyfikacją skali było wprowadzenie przez Beightona i wsp. [6, 7] punktacji wyników poszczególnych pomiarów od 0 do 9 (tab. 2, zdj. 2–5).

Tab. 1. Kwestionariusz dla określenia nadmiernej ruchomości stawów wg Hakima i Grahame’a

Pytanie     

Odpowiedź

Czy możesz obecnie (lub kiedykolwiek wcześniej) położyć ręce płasko na podłodze bez zginania kolan? 

TAK    

NIE

Czy możesz obecnie (lub kiedykolwiek wcześniej) przyciągnąć kciuk do przedramienia?

TAK    

NIE

Czy jako dziecko zadziwiałeś/aś swoich przyjaciół, przybierając dziwne pozycje ciała albo czy mogłeś/aś wykonywać szpagat?

TAK    

NIE

Czy jako dziecko lub nastolatek miałeś/aś przemieszczenia w stawach barkowych lub kolanowych więcej niż jednokrotnie?

TAK    

NIE

Czy możesz stwierdzić, że masz „podwójne stawy”?

TAK    

NIE

Tab. 2. Dziewięciopunktowa skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Beightona

Badanie    

Punktacja

Bierne zgięcie grzbietowe w V stawie śródręczno-paliczkowym ≥ 90°

Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny

Możliwość biernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia

Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny

Przeprost w stawie łokciowym ≥ 10°

Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny

Przeprost w stawie kolanowym ≥ 10° 

Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny

Możliwość położenia rąk płasko na podłodze podczas skłonu do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych

1 punk

Największa możliwa liczba punktów

9 punktów

Rozpoznanie NRS

 ≥ 4

Tab. 3. Skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Rotes-Querola

Wyniki badania wg skali Beightona oraz: 

Wyniki

Możliwość rotacji w obrębie barku i kręgosłupa szyjnego

> 90°

Zwiększona możliwość zgięcia bocznego w szyjnym i lędźwiowym odcinku kręgosłupa    

 

Zwiększony kąt przywodzenia w stawie biodrowym (kąt nie został określony)    

 

Zgięcie grzbietowe w I stawie śródstopno-paliczkowym

> 90°

Uzyskanie 4 lub więcej punktów dowodzi NRS. Skala Beightona jest łatwa do zastosowania i nie wymaga długiego czasu badania. Jest ona szczególnie przydatna w badaniach epidemiologicznych. Wykazuje wysoką powtarzalność wyników [8–10].
Jej wadą jest ograniczenie oceny ruchomości stawów do wymienionych, a jak wiadomo NRS często stwierdza się także w obrębie szyjnego i piersiowego odcinka kręgosłupa, barków, stawów biodrowych i I stawu śródstopno-paliczkowego (zdj. 6–10). Ponadto w omawianej skali pomiary dotyczą głównie stawów kończyn górnych, podczas gdy NRS obejmuje często kończyny dolne.
Aby umożliwić precyzyjniejsze pomiary, opracowywano wielokrotnie kolejne skale. Niektóre z nich stosowane są tylko krajach, w których zostały ułożone [11]. Powstały także skale będące modyfikacją skali Beightona.
Jedna z nich to skala Rotés‑Querola [12], w której dodano rotację stawów barkowych i szyjnego odcinka kręgosłupa > 90°, zwiększony zakres zgięcia bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa i przywodzenia w stawie biodrowym oraz zgięcie grzbietowe I stawu śródstopno-paliczkowego > 90° (tab. 3). Skala ta rzadko bywa stosowana.
Częściej autorzy prac dotyczących NRS posługują się skalą Contompasis [13] (tab. 4). Jest to skala półilościowa, pozwalająca na
monitorowanie zakresu ruchomości stawów. Liczba punktów obliczonych na podstawie wyników badania ocenianych tą skalą u osoby zdrowej powinna wynosić 22. Uznano, że liczba punktów > 40 świadczy o NRS, najwyższa możliwa to 72. W badaniu tym można uwzględnić stopień nadmiernej ruchomości, np. zgięcie kręgosłupa (i równocześnie stawów biodrowych), oceniane pod...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy