Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów
Część III Porównawcza ocena metod określania nadmiernej ruchomości stawów

W poprzednich częściach pracy (I i II) przedstawiono definicję nadmiernej ruchomości stawów (NRS), jej podłoże, główne objawy i ogólne zasady rozpoznawania [1, 2]. Uzasadniono również celowość wykrywania tego zaburzenia z punktu widzenia klinicznego, możliwości profilaktyki i leczenia.
Kryteria oceny wyników badania powinny być możliwie najprostsze, szczególnie gdy stosuje się je w badaniach epidemiologicznych. Natomiast z punktu widzenia ich przydatności w badaniu „pojedynczych” przypadków trzeba prowadzić precyzyjne pomiary umożliwiające monitorowanie leczenia.
Należy pamiętać, aby zawsze brać pod uwagę obszar etniczny, wiek i płeć badanych, wykonywaną przez nich pracę i wpływ dominującej kończyny. Podczas pomiarów w błąd może wprowadzać nabyta nadmierna ruchomość w danym stawie, wynikająca z kompensacji zmniejszonej ruchomości powiązanych z nim stawów. Przykładem jest zwiększona ruchomość stawów biodrowych przy ograniczonej ruchomości kręgosłupa.
Dorosły chory z nadmierną ruchomością stawów (NRS) zgłasza się do lekarza – rodzinnego, ortopedy, reumatologa – najczęściej z powodu bólu stawów, okresowych zmian zapalnych w ich obrębie (obrzęk, wysięk), powtarzających się podwichnięć. W przypadkach chorych z zespołem nadmiernej ruchomości stawów (ZNRS) oprócz tych objawów stwierdza się również występowanie żylaków, przepuklin i innych [2]. Wreszcie – wywiad i objawy mogą wskazywać na jedną z ciężkich chorób związanych z NRS, jak zespół Ehlersa-
Danlosa lub Marfana [2]. Często zdarza się, że NRS nie była przez pacjenta i jego otoczenie zauważana. W związku z genetycznym uwarunkowaniem NRS niezwykle ważny jest wywiad rodzinny.

Niektóre cechy osoby z NRS można zauważyć już podczas wywiadu. Obserwuje się wówczas np. przeprost w stawach palców rąk lub „okręcanie” podudzi wokół siebie w pozycji siedzącej, opieranie stóp o podłoże na bocznej powierzchni (zdj. 1).
W badaniu przedmiotowym można zauważyć zwiększoną rozciągliwość skóry, często rozstępy skórne lub cienkie blizny po zabiegach chirurgicznych. Należy ocenić budowę, symetrię i postawę ciała, a następnie ustawienie, ew. cechy zapalne i ruchomość stawów (ruchy czynne i bierne).

Zdj. 1. „Okręcanie” podudzi w pozycji siedzącej

RODZAJE SKAL STOSOWANYCH W DIAGNOSTYCE NADMIERNEJ RUCHOMOŚCI STAWÓW

Aby na podstawie zakresu ruchomości stawów ocenić, czy mamy do czynienia z NRS, potrzebne są obiektywne kryteria. Jako badanie skriningowe zaproponowano zadanie osobie badanej pięciu pytań.
Odpowiedzi na nie mogą wstępnie potwierdzić NRS (tab. 1) [3]. Niezależnie od tego
badania należy zastosować odpowiednią skalę, pozwalającą na obiektywną ocenę ewentualnej NRS.
Pierwszą taką skalę opracowali Carter i Wilkinson w 1964 r. [4]. Cztery lata później Beighton i Horan [5] dokonali jej modyfikacji, ograniczając ocenę ruchomości stawów śródręczno-paliczkowych rąk tylko do palca V i rezygnując z oceny ruchomości stawów skokowych, która zdaniem autorów jest bardzo zróżnicowana w ogólnej populacji. Wprowadzili natomiast ocenę ruchomości tułowia i stawów biodrowych. Kolejną modyfikacją skali było wprowadzenie przez Beightona i wsp. [6, 7] punktacji wyników poszczególnych pomiarów od 0 do 9 (tab. 2, zdj. 2–5).

Tab. 1. Kwestionariusz dla określenia nadmiernej ruchomości stawów wg Hakima i Grahame’a

Pytanie	Odpowiedź
Czy możesz obecnie (lub kiedykolwiek wcześniej) położyć ręce płasko na podłodze bez zginania kolan?	TAK	NIE
Czy możesz obecnie (lub kiedykolwiek wcześniej) przyciągnąć kciuk do przedramienia?	TAK	NIE
Czy jako dziecko zadziwiałeś/aś swoich przyjaciół, przybierając dziwne pozycje ciała albo czy mogłeś/aś wykonywać szpagat?	TAK	NIE
Czy jako dziecko lub nastolatek miałeś/aś przemieszczenia w stawach barkowych lub kolanowych więcej niż jednokrotnie?	TAK	NIE
Czy możesz stwierdzić, że masz „podwójne stawy”?	TAK	NIE

Tab. 2. Dziewięciopunktowa skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Beightona

Badanie	Punktacja
Bierne zgięcie grzbietowe w V stawie śródręczno-paliczkowym ≥ 90°	Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny
Możliwość biernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia	Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny
Przeprost w stawie łokciowym ≥ 10°	Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny
Przeprost w stawie kolanowym ≥ 10°	Po 1 punkcie dla prawej i lewej kończyny
Możliwość położenia rąk płasko na podłodze podczas skłonu do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych	1 punk
Największa możliwa liczba punktów	9 punktów
Rozpoznanie NRS	≥ 4

Tab. 3. Skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Rotes-Querola

Wyniki badania wg skali Beightona oraz:	Wyniki
Możliwość rotacji w obrębie barku i kręgosłupa szyjnego	> 90°
Zwiększona możliwość zgięcia bocznego w szyjnym i lędźwiowym odcinku kręgosłupa
Zwiększony kąt przywodzenia w stawie biodrowym (kąt nie został określony)
Zgięcie grzbietowe w I stawie śródstopno-paliczkowym	> 90°

Uzyskanie 4 lub więcej punktów dowodzi NRS. Skala Beightona jest łatwa do zastosowania i nie wymaga długiego czasu badania. Jest ona szczególnie przydatna w badaniach epidemiologicznych. Wykazuje wysoką powtarzalność wyników [8–10].
Jej wadą jest ograniczenie oceny ruchomości stawów do wymienionych, a jak wiadomo NRS często stwierdza się także w obrębie szyjnego i piersiowego odcinka kręgosłupa, barków, stawów biodrowych i I stawu śródstopno-paliczkowego (zdj. 6–10). Ponadto w omawianej skali pomiary dotyczą głównie stawów kończyn górnych, podczas gdy NRS obejmuje często kończyny dolne.
Aby umożliwić precyzyjniejsze pomiary, opracowywano wielokrotnie kolejne skale. Niektóre z nich stosowane są tylko krajach, w których zostały ułożone [11]. Powstały także skale będące modyfikacją skali Beightona.
Jedna z nich to skala Rotés‑Querola [12], w której dodano rotację stawów barkowych i szyjnego odcinka kręgosłupa > 90°, zwiększony zakres zgięcia bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa i przywodzenia w stawie biodrowym oraz zgięcie grzbietowe I stawu śródstopno-paliczkowego > 90° (tab. 3). Skala ta rzadko bywa stosowana.
Częściej autorzy prac dotyczących NRS posługują się skalą Contompasis [13] (tab. 4). Jest to skala półilościowa, pozwalająca na
monitorowanie zakresu ruchomości stawów. Liczba punktów obliczonych na podstawie wyników badania ocenianych tą skalą u osoby zdrowej powinna wynosić 22. Uznano, że liczba punktów > 40 świadczy o NRS, najwyższa możliwa to 72. W badaniu tym można uwzględnić stopień nadmiernej ruchomości, np. zgięcie kręgosłupa (i równocześnie stawów biodrowych), oceniane podczas skłonu do przodu na podstawie odległości rąk od podłogi, obejmuje 6 możliwości. Odróżnia się dotknięcie opuszkami palców, całym palcami (zdj. 11), dłońmi, nadgarstkami i przedramionami.
Skala ta nie nadaje się do badań epidemiologicznych, ponieważ wymaga żmudnych i czasochłonnych badań. Nie została także dotychczas – podobnie jak skala Rotés-Querola – oceniona pod względem powtarzalności na odpowiednio dużej populacji.

Tab. 4. Półilościowa skala oceny nadmiernej ruchomości stawów wg Contompasis – zmodyfikowana

Badanie	Punktacja
Bierne przyciąganie kciuka do przedramienia
Kciuk nie dotyka przedramienia i jest oddalony od niego pod kątem 30°–75°	2
Kciuk dotyka przedramienia	4
Kciuk „wbija się” łatwo w przedramię	5
Kciuk może być przesunięty poza oś przedramienia	6
Bierne zgięcie grzbietowe w V stawie śródręczno-paliczkowym
30°–85°	2
90°–100°	4
100°–120°	5
> 120°	6
Bierny przeprost w stawie łokciowym
0°–5°	2
10°–15°	4
16°–20°	5
> 20	6
Bierny przeprost w stawie kolanowym
0°–5°	2
10°–15°	4
16°–20°	5
> 20	6
Zgięcie kręgosłupa ku przodowi w celu położenia rąk na podłodze przed złączonymi stopami przy wyprostowanych stawach kolanowych
Nie ma kontaktu z podłogą	2
Opuszki palców dotykają podłogi	4
Palce dotykają podłogi	5
Dłonie dotykają podłogi	6
Nadgarstki dotykają podłogi	7
Przedramiona dotykają podłogi	8
Test elastyczności stopy (zgięcie grzbietowe w stawie skokowym i pozycja kości piętowej jak przy uderzaniu piłki). Określa się stopień „eversion” kości piętowej:
0°–2°	2
3°–5°	4
6°–10°	5
11–15°	6
> 15°	7
Wartość prawidłowa   <22pp.

Z przedstawionego omówienia wynika, że najlepszym narzędziem w badaniach epidemiologicznych pozostaje skala Beightona. Jest ona także bardzo przydatna w codziennej praktyce klinicznej. Równocześnie należy pamiętać, aby badanie u poszczególnych chorych uzupełnić pomiarem ruchomości innych stawów, a w każdym przypadku przeprowadzić diagnostykę w kierunku rozpoznania zespołów, w których NRS jest tylko jednym z objawów (zob. część II) [2].

Zdj. 2. Przyciąganie kciuka do przedramienia

Zdj. 3. Przeprost w V stawie śródręcz­no-‑paliczkowym > 90°

Zdj. 4. Przeprost w stawie łokciowym > 10°

Zdj. 5. Dotknięcie podłogi całą powierzchnią dłoniową rąk podczas skłonu do przodu

Zdj. 6. Nadmierna ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa

Zdj. 7. Nadmierna ruchomość odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa (skręt tułowia)

Zdj. 8. Nadmierna ruchomość stawów śródręczno-paliczkowych II–V

Zdj. 9A–B. Nadmierna ruchomość w stawach barkowych.
A. Rotacja zewnętrzna B. Rotacja wewnętrzna

Zdj. 10. Nadmierne odwodzenie stawów biodrowych

Zdj. 11. Nadmierna ruchomość stawu śródstopno-paliczkowego I

OCENA NADMIERNEJ RUCHOMOŚCI STAWÓW W WIEKU ROZWOJOWYM

Nadmierna ruchomość stawów w wieku rozwojowym występuje często. W większości przypadków przebiega bezobjawowo, nie powodując żadnych dolegliwości. Przyjmuje się, że tylko niewielki odsetek dzieci je odczuwa. Ustalenie rozpoznania NRS u dzieci jest bardzo trudne. Można ją podejrzewać po wykluczeniu wszystkich ewentualnych przyczyn powodujących występujące dolegliwości. Poprzez badanie kliniczne i badania laboratoryjne należy wykluczyć młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), a także występowanie objawów zespołu Ehlersa-Danlosa czy Marfana.
Głównym objawem występującym u dzieci z ZNRS jest ból, przede wszystkim kończyn dolnych. Często jest on związany z przebytym urazem. W nielicznych przypadkach mogą powstać obrzęki stawów kończyn dolnych, wyjątkowo rzadko wysięki. Czas ich trwania jest stosunkowo krótki i wynosi najwyżej kilka dni [14]. U dzieci, u których przebieg NRS nie jest bezobjawowy, występujący ból może być uporczywy, długotrwały, może się przekształcić w zespół bólu przewlekłego (ZBP).
U dzieci, podobnie jak u dorosłych, do oceny zakresu ruchomości stawów stosuje się głównie skalę Beightona, jednak wykonanie pomiaru zakresu ruchów biernych jest tym trudniejsze, im młodsze jest dziecko. Jest to uzależnione od umiejętności nawiązania kontaktu i współpracy z dzieckiem, od wielkości zastosowanej siły przy wykonywaniu ruchów biernych i od wrażliwości na ból samego dziecka [15]. Z uwagi na fakt, że skala Beightona obejmuje badanie zakresu ruchomości tylko kilku stawów i koncentruje się przede wszystkim na stawach kończyn górnych, u dzieci z NRS, u których dolegliwości dotyczą głównie stawów kończyn dolnych, wydaje się celowym dodatkowe ocenianie zakresu ruchomości większej liczby stawów.