Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

6 listopada 2017

NR 59 (Marzec 2015)

Fizjoterapia w rozejściu spojenia łonowego u kobiet ciężarnych

0 361

W czasie trwania ciąży organizm kobiety w szybkim tempie przechodzi szereg przemian pozwalających na rozwój płodu i rozwiązanie. Jedną z tych zmian jest poszerzanie objętości miednicy, co jest możliwe dzięki ruchomości stawów miednicy spotęgowanej poprzez działanie hormonów: progesteronu, estrogenów i relaksyny – odpowiedzialnych za wzmocnienie ukrwienia tkanek miękkich i uelastycznienie więzadeł. Zwiększa się zatem mobilność stawów krzyżowo-biodrowych, a co za tym idzie – ruchome staje się też połączenie spojenia łonowego. W prawidłowo zachodzących okresach ciąży dzieje się to w czasie bliskim rozwiązania – 36–38. tydzień ciąży, gdy dziecko zaczyna przemieszczać się do kanału rodnego. Fizjologicznie pozwala to na nacisk na szyjkę macicy i prowokację porodu.

Zdarza się jednak, że ciężarna zgłasza się z dolegliwościami okolicy spojenia łonowego już w 20.–26. tygodniu ciąży, gdy organizm nie jest jeszcze gotowy, ze względu na małą elastyczność więzadeł. W razie pojawienia się tego typu dolegliwości ginekolog położnik powinien wykluczyć problemy związane z patologią ciąży – cukrzycę, wielowodzie, hipertrofię płodu, skrócenie szyjki macicy czy przedwczesną akcję skurczową. Jeśli powyższe patologie zostaną wykluczone, ciężarną kobietę można poprowadzić przez pewien schemat rehabilitacji.

Struktury tworzące miednicę

Aby prawidłowo rozpatrywać dolegliwości bólowe okolicy spojenia łonowego, warto przypomnieć, jakie struktury tworzą miednicę oraz jakie stwarzają możliwości biomechaniczne. Kość krzyżowa połączona jest z kośćmi miednicznymi za pomocą dwóch symetrycznych, maziówkowych stawów krzyżowo-biodrowych, przy czym powierzchnie kości krzyżowej pokryte są chrząstką szklistą, natomiast każda z powierzchni stawowych kości biodrowej jest pokryta chrząstką włóknistą. Cały staw jest otoczony dwuwarstwową torebką stawową (część zewnętrzna – włóknista zabezpiecza przed nadmiarem ruchu, część wewnętrzna – maziówkowa odpowiada za odżywienie i nawilżenie stawu).

Stabilizację miednicy umożliwia połączenie dwóch mechanizmów ryglowania: biernego – strukturalnego (dzięki któremu część centralna nie opada poniżej części obocznych) oraz czynnego, wymuszonego – siłowego (który wymaga nakładów energii, potrzebnych do wywołania tarcia ograniczającego ruch). Stawy krzyżowo-biodrowe jako stawy płaskie posiadają dużą mobilność, ograniczoną poprzez silny układ mięśniowo-więzadłowo-powięziowy [1, 2].

Ryc. 1

Ryc.2

Do elementów aparatu więzadłowego stabilizującego torebkę stawową należą więzadła: krzyżowo-biodrowe brzuszne (słabsze, bardziej wrażliwe na niestabilność stawu krzyżowo-biodrowego), więzadło krzyżowo-biodrowe międzykostne, więzadło krzyżowo-guzowe, więzadło krzyżowo-biodrowe grzbietowe długie. Dwa ostatnie więzadła łatwo reagują na zmiany ustawienia kości krzyżowej i miednicy ze względu na przyczepy. Więzadło krzyżowo-guzowe zbudowane jest z trzech pasm: bocznego (guz kulszowy – kolec biodrowy tylny górny, łączącego się z włóknami mięśnia gruszkowatego), środkowego (guzki poprzeczne S3–S5, górna część kości guzicznej – guz kulszowy), górnego (więzadło międzykostne kości guzicznej – kolec biodrowy tylny górny). Skurcz mięśnia pośladkowego wielkiego aktywizuje więzadło. Jest ono również połączone z mięśniem wielodzielnym oraz przyczepem ścięgnistym mięśnia dwugłowego uda. Więzadło długie ma następujące przyczepy: grzebień krzyżowy boczny na wysokości S3–S4, kolec biodrowy tylny górny, rozcięgno m. prostownika grzbietu, m. wielodzielnego, więzadło krzyżowo-guzowe) i połączenia z powięzią piersiowo-lędźwiową. Więzadła ulegają rozluźnieniu w ruchu nutacji kości krzyżowej. Oprócz tego połączenie krzyżowo-lędźwiowe stabilizują więzadła krzyżowo-kolcowe, biodrowo-lędźwiowe i powięź biodrowo-lędźwiowa. Połączenia krzyżowo-guziczne i międzyguziczne mają charakter spojenia, które z czasem ulega kostnieniu [1].

Spojenie łonowe tworzą kości łonowe połączone krążkiem z chrząstki włóknistej. Jego struktura złożona głównie z kolagenu typu 1 pozwala na bardzo dobrą amortyzację, sprawia jednak, że nie ma on właściwości sprężystych, jest bardzo mało odporny na rozciąganie. Całość jest stabilizowana dodatkowo przez więzadła: łonowe górne, łukowate dolne, łonowe tylne i łonowe przednie. Więzadło łonowe tylne jest dosyć cienkie, jednak połączone z okostną bardzo wrażliwe na rozciąganie, natomiast więzadło łonowe przednie ma różnokierunkowy przebieg włókien, jest dosyć grube i połączone z rozcięgnem mm. prostych brzucha i mm. przywodzicieli długich.

W fizjologicznych warunkach na stabilizację miednicy i całego ciała oddziałują współgrające ze sobą anatomiczne taśmy mięśniowe: powierzchowna tylna, funkcjonalna tylna, funkcjonalna przednia oraz taśma układu bocznego. Na ich napięcie ma wpływ ustawienie kości krzyżowej i miednicy. W drugim trymestrze ciąży dochodzi do nagłego przyrostu masy ciała ciężarnej oraz do stopniowego przesuwania ogólnego środka ciężkości w przód z powodu powiększającej się macicy. Pociąga to za sobą pogłębienie nutacji kości krzyżowej względem kości biodrowych, w następstwie rozciąganie guzów kulszowych i spojenia łonowego oraz wzmożone ryglowanie stawów krzyżowo-biodrowych. Takie ustawienie kości krzyżowej prowokuje osłabienie napięcia mięśni dna miednicy, dodatkowo przez rosnącą macicę rozciągane są mięśnie taśmy anatomicznej przedniej, co również prowokuje rozluźnianie połączeń spojenia łonowego. Dodatkowo wzrasta napięcie taśmy anatomicznej tylnej powierzchownej i funkcjonalnej tylnej. Nie ma to większych konsekwencji w przypadku kobiet, u których nie stwierdzono nadmiernego przodopochylenia miednicy przed ciążą. Najbardziej narażone są kobiety wykonujące pracę stojącą, o leptosomatycznym typie budowy, ze słabą stabilizacją głęboką przed ciążą. W przypadku tego typu pacjentek warto zadbać o jak najwcześniejsze wyrównanie sił oddziałujących na stawy obręczy biodrowej oraz pracę nad utrzymaniem stabilnej postawy aż do rozwiązania [2–7].

Ryc.3

Rozchodzenie się spojenia łonowego

Ciężarne kobiety w chwili potwierdzenia ciąży zwykle obejmowane są opieką ginekologiczno-położniczą, w dalszym jednak ciągu panuje przekonanie, że nie mogą poddawać się zabiegom manualnym – masażom, terapii manualnej, nierzadko wykonywać ćwiczeń. Duża liczba kobiet ciężarnych powinna jednak zostać objęta opieką fizjoterapeutyczną, by pomóc im przejść przez szereg zmian, jakie czekają organizm. W dzisiejszych czasach dominuje sedentaryjny tryb życia, często kobiety ciężarne wykonują długotrwałą pracę stojącą. Tu można doszukiwać się przyczyn problemów z ustawieniem stawów miednicy i kręgosłupa. W badaniach epidemiologicznych można znaleźć dane świadczące o średnio 50% kobiet ciężarnych borykających się z dolegliwościami kręgosłupa, przy czym problem okolicy miednicznej dotyczy 20% z tej części [8].

Fizjologicznie do rozchodzenia się spojenia łonowego dochodzi w ostatnich dwóch tygodniach ciąży, to proces przygotowujący organizm ciężarnej do porodu, ulegający regeneracji w czasie kilku tygodni po porodzie. Zadaniem położnej i fizjoterapeuty jest przygotowanie ciężarnej w jak najlepszym stopniu do wstawienia się dziecka do kanału rodnego i zapobieganie powikłaniom porodu. Pomocne będą tu ćwiczenia dna miednicy (wykonywane w pozycji klęku podpartego lub siadu skrzyżnego), ćwiczenia relaksacyjne pomocne w nauce rozluźniania mięśni, ćwiczenia oddechowe) [8, 9].

Sytuacja zmienia się diametralnie, gdy z problemem rozchodzenia spojenia łonowego zgłasza się pacjentka w drugim trymestrze ciąży. Należy wtedy podjąć działania mające na celu odryglowanie jednego lub dwóch stawów krzyżowo-biodrowych, w tym przede wszystkim diagnostykę obręczy biodrowej, usunięcie napięć mięśniowych w okolicy biodrowo-lędźwiowej, rozluźnienie więzadeł okolicy biodrowo-krzyżowej, redukcję przodopochylenia miednicy, wzmocnienie mięśni dna miednicy, wzmocnienie stabilizacji, kinesiotaping właściwy dla diagnozowanej jednostki.

Diagnostyka

W trakcie wywiadu z pacjentką należy zebrać wszystkie dane na temat obecnych dolegliwości bólowych, a także dolegliwości sprzed ciąży. Oprócz dolegliwości odcinka lędźwiowego, miednicy i okolicy łonowej istotne są dane dotyczące nietrzymania moczu, zaburzeń krążenia oraz problemów z oddychaniem.

Wartość istotną może wnieść badanie nachylenia kąta krzywizn kręgosłupa, zwłaszcza kąta pochylenia miednicy: kąt linii łączącej spojenie łonowe i kolce biodrowe tylne górne z linią poziomą. Wartości niepokojące i sugerujące zbyt duże przodopochylenie określają wyniki przekraczające 50°. Kolejnym etapem jest przeprowadzenie testów pozwalających na weryfikację zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych.

Objaw mobilności stawów krzyżowo-biodrowych – badany w pozycji stojącej, ruch – naprzemienne unoszenie kończyn dolnych zgiętych w stawie kolanowym – terapeuta obserwuje ruch kolców biodrowych tylnych górnych. Wynik – brak ruchu oznacza zablokowanie w danym stawie krzyżowo-biodrowym.

Test Derbolowsky’ego – zmodyfikowany, by nie wywierać zbyt silnej tłoczni brzusznej: pacjentka w pozycji leżącej tyłem, podpartej na przedramionach, terapeuta przytrzymuje stawy skokowe w okolicy kostki przyśrodkowej. Ruch – przejście do siadu. Wynik testu – różnica w długości kończyn sugeruje zaryglowanie w stawie krzyżowo- biodrowym kończyny pozornie dłuższej.

Objaw Piedallu – można podzielić na dwa etapy: w pozycji siedzącej i stojącej – weryfikacyjny. Pierwszą część testu pacjentka wykonuje w pozycji siedzącej na krześle, uda wsparte na krześle, stopy oparte na podłożu. Ruch – pochylenie w przód. Terapeuta obserwuje ruch kolców biodrowych tylnych górnych. Wynik – wyprzedzanie przez jeden z kolców oznacza zablokowanie stawu po tej samej stronie. Weryfikacja polega na powtórzeniu testu w pozycji stojącej.

Jeśli wynik we wszystkich trzech testach był jednoznaczny, weryfikacja drugą częścią testu Piedellu pozwoli stwierdzić, czy ma się do czynienia z dysfunkcją krzyżowo-biodrową (bardziej zauważalna w pozycji siedzącej), czy też odwrotnie biodrowo-krzyżową (objaw wyprzedzania bardziej widoczny w pozycji stojącej). W pierwszym przypadku działania należy nakierować na transpozycję kości krzyżowej, w drugim kości biodrowej (Zdj. 1A–B, zdj. 2A–C).

Jeśli wyniki powyższych testów są ujemne, można przeprowadzić test dystrakcji. Polega on na wywieraniu nacisku na kolce biodrowe przednie górne powodującego ruch w stawach krzyżowo-biodrowych. Ból pojawiający się w okolicy krzyżowo-biodrowej wskazuje na zaburzenia w stawach (Zdj. 3).

Ostatecznie należy przeprowadzić dokładne badanie palpacyjne pozwalające stwierdzić rodzaj i charakter dysfunkcji. W przypadku zaburzeń stawowych można wykorzystać techniki stawowe. Polegają one na przywróceniu ruchomości stawu poprzez odtwarzanie właściwego kierunku ruchu. Zabiegi manualne, jak mobilizacje i/lub manipulacje, reprezentują metody leczenia biernego. Zakładają wykonywanie mobilizacji w kierunku ograniczenia ruchu, co ma na celu odtworzenie ruchu zaburzonego, uwzględniając odczucia subiektywne pacjenta. Należy skupić się tu głównie na ruchu kontrnutacji kości krzyżowej oraz mobilizacji bolesnego stawu krzyżowo-biodrowego [5, 12–14] (Zdj. 4–5).

Zaburzenia ze strony tkanek miękkich można zredukować za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni oraz terapii powięziowej. Dotyczy to głównie mięśni: czworobocznego lędźwi i gruszkowatego. Po opracowaniu stawów krzyżowo-biodrowych i regulacji napięć mięśniowych należy przystąpić do ćwiczeń angażujących mięśnie dna miednicy oraz korygujących przodopochylenie miednicy [15–19].


Ćwiczenie 1.

  • Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych, kolanowych, stopy oparte na podłożu
  • Ruch: izolowane napięcie mięśnia łonowo-guzicznego sprzężone z napięciem mięśnia poprzecznego. Utrzymanie w czasie 4 spokojnych oddechów. Aktywne rozluźnienie
  • Pozycja końcowa: pozycja wyjściowa
  • Liczba powtórzeń w serii: 10
  • Liczba serii: 2
  • Cel ćwiczenia: kontrola napięcia mięśni dna miednicy, stabilizacja miednicy w pozycji neutralnej, rozluźnienie stawów krzyżowo-biodrowych

Ćwiczenie 2. (Zdj. 7)

  • Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte na podłożu
  • Ruch: uniesienie bioder do granicy wysokości linii łączącej kolana i barki. Utrzymanie w czasie 4 spokojnych oddechów. Rozluźnienie
  • Pozycja końcowa: pozycja wyjściowa
  • Liczba powtórzeń w serii: 4
  • Liczba serii: 2
  • Cel ćwiczenia: ćwiczenie pomaga nauczyć kontroli pozycji miednicy, wzmocnić mięśnie stabilizujące miednicę

Ćwiczenie 3. (Zdj. 8)

  • Pozycja wyjściowa: klęk podparty, neutralna pozycja miednicy
  • Ruch: napięcie mięśnia dźwigacza odbytu. Utrzymanie w czasie 4 spokojnych oddechów. Rozluźnienie
  • Pozycja końcowa: pozycja wyjściowa
  • Liczba powtórzeń w serii: 10
  • Liczba serii: 2
  • Cel ćwiczenia: utrzymanie właściwej pozycji miednicy, rozluźnienie stawów krzyżowo-biodrowych

Ćwiczenie 4. (Zdj. 9A–C)

  • Przyrzą...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy