Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia w uogólnionej hipermobilności stawów

Artykuły z czasopisma | 26 lipca 2018 | NR 76
400

Uogólniona hipermobilność stawowa (UHS) oznacza zwiększony zakres ruchu w stawach w porównaniu do normy uwzględniającej wiek, płeć oraz rasę przy braku chorób układowych [1–3]. Należy jednak zaznaczyć, że do opisania tego zjawiska wykorzystuje się w piśmiennictwie także inne określenia, np. wiotkość stawów, zespół hipermobilności konstytucjonalnej, hipermobilność stawowa, zespół łagodnej hipermobilności oraz zespół łagodnej hipermobilności stawowej [1–3].

Wpływ uogólnionej hipermobilności stawów

U osób z UHS obserwuje się częstsze występowanie: bólów kręgosłupa, bólów stawów obwodowych – głównie stawu kolanowego i stóp, zaburzeń postawy ciała, np. o typie skoliozy funkcjonalnej, postawy lordotycznej czy pleców kołyskowych (sway-back posture) oraz stóp płaskich [4–7] (zdj. 1–2). Częstsze występowanie hipermobilności stawowej stwierdza się również u dzieci i młodzieży ze skoliozą idiopatyczną [8, 9]. 

Osoby ze zwiększoną ruchomością stawów są także bardziej narażone na urazy, do których może dochodzić pod wpływem intensywnie prowadzonych ćwiczeń oraz codziennej aktywności fizycznej. Przyczyną tego może być zaburzona propriocepcja oraz koordynacja wzrokowo-ruchowa, co ogranicza zdolność prawidłowej oceny kątowego położenia stawów oraz typowe dla osób z UHS zwiększanie stabilności postawy ciała przez przyjmowanie krańcowych pozycji w stawach [10, 11] (zdj. 3–4).

Należy również zwrócić uwagę, że mimo iż typowe dla osób z UHS jest zwiększenie zakresu ruchu w stawach, to stwierdza się u nich także zwiększoną aktywność niektórych mięśni (np. grupy tylnej mięśni uda) [12]. Fakt ten tłumaczy się kompensacyjną stabilizacją nadruchomych stawów i ma on istotne znaczenie z punktu widzenia diagnostyki oraz prawidłowego zaplanowania fizjoterapii – co opisano w dalszej części artykułu.

Epidemiologia uogólnionej hipermobilności stawów

Dane na temat częstości występowania UHS u dzieci i młodzieży są zróżnicowane i mieszczą się w przedziale 7–65% [1, 2, 13–17]. Tak duże rozbieżności wynikają z różnic metodologicznych – wielkości progowej przyjmowanej w badaniach przesiewowych, płci oraz wieku badanych, a także zastosowanych skal i testów [2]. 

Wydaje się, że najbardziej wiarygodne są dane wskazujące na występowanie UHS u 10–15% chłopców oraz 20–40% dziewcząt [1].

Metody oceny uogólnionej hipermobilności stawów

Skala Cartera i Wilkinsona 

Jedną z pierwszych skal wprowadzonych do oceny UHS była skala Cartera i Wilkinsona (tab. 1). Opiera się ona na ocenie: biernego przeprostu palców ręki (palce II–V)
do uzyskania ich ustawienia równolegle do tylnej powierzchni przedramienia, zgięcia grzbietowego stopy powyżej 45°, przywiedzenia kciuka do przedniej powierzchni przedramienia, przeprostu stawu łokciowego powyżej 10° oraz przeprostu stawu kolanowego powyżej 10°. Do rozpoznania nadruchomości stawów potrzebne jest uzyskanie co najmniej 3 pozytywnych wyników na 5 możliwych. Ograniczeniem tej skali jest przeprowadzenie oceny występowania UHS na podstawie badania obejmującego tylko jedną stronę ciała [17–19].

Test Marshalla 

Kolejnym testem stosowanym w ocenie zwiększonej ruchomości stawów jest test Marshalla (tab. 1). Polega on na ocenie biernej ruchomości kciuka w kierunku przedramienia i jej zakwalifikowaniu do jednego z pięciu stopni: 

  • I° x < 45° przywiedzenia kciuka, 
  • II° 45° ≤ x < 90°C przywiedzenia,
  • III° 90° ≤ x < 135° przywiedzenia,
  • IV° x ≥ 135° przywiedzenia,
  • V° dotknięcie kciukiem do przedniej powierzchni przedramienia (gdzie x oznacza zakres ruchu).

Ze względu na prostotę testu oraz krótki czas potrzebny na jego przeprowadzenie test ten znajduje powszechne zastosowanie w warunkach klinicznych. Jego ograniczeniem jest jednak ocena UHS w oparciu tylko o jeden staw [2, 20].

Skala Bulbeny

Skala Bulbeny (tab. 1) to 10-stopniowa skala, w której bierze się pod uwagę objawy zarówno ze strony stawów kończyn górnych (m.in. zakres rotacji zewnętrznej stawu ramiennego), jak i dolnych (m.in. zakres zgięcia stawów kolanowych) oraz skóry (ocena pojawiania się wybroczyn po urazach) [2].

Test Beightona 

W praktyce klinicznej do oceny UHS najczęściej wykorzystywanym testem jest 9-punktowy test Beightona (tab. 1, zdj. 5) [1, 21–24]. O popularności tego testu decyduje jego prostota oraz mała czasochłonność przy jednocześnie wysokiej rzetelności. Test Beightona składa się z następujących elementów: 

  • ocena wyprostu stawu śródręczno-paliczkowego V palca powyżej 90°, 
  • ocena przywiedzenia kciuka do przedniej powierzchni przedramienia, 
  • ocena przeprostu stawu łokciowego powyżej 10°, 
  • ocena przeprostu stawu kolanowego powyżej 10°, 
  • ocena skłonu tułowia w przód w pozycji stojącej z położeniem rąk płasko na podłożu. Badanie przeprowadza się dla obu stron – prawej i lewej. 

Pozytywny wynik w poszczególnych próbach wiąże się z przyznaniem jednego punktu. Do rozpoznania UHS wymagane jest uzyskanie minimum 5 punktów u dziewcząt, natomiast dla chłopców co najmniej 4. Zaleca się, aby obiektywizować ocenę zakresu ruchu w stawach poprzez wykorzystanie goniometru [24]. 

Tab. 1. Zestawienie prezentowanych w pracy metod stosowanych do oceny uogólnionej hipermobilności stawowej. W kolumnach podano liczbę punktów przyznawanych za wystąpienie danego objawu (za Czaprowski i wsp. [2]) * 1 punkt dla każdej strony
Kryterium Beighton Carter i Wilkinson Marshall Bulbena
Kciuk do przedramienia 1* 1 Stopnie I–V 1
Przeprost stawu łokciowego > 10° 1* 1   1
Przeprost V palca > 90° w stawie śródręczno-paliczkowym 1* 1
Bierny przeprost palców II–V do ich równoległego ustawienia do przedramienia
  1
Przeprost stawu kolanowego > 10° 1* 1    
Zgięcie grzbietowe stopy   1 (> 45°)   1 (>20°)
Skłon z położeniem dłoni na podłożu 1      
Bierna rotacja zewnętrzna stawu ramiennego > 85°       1
Zgięcie stawów kolanowych do dotknięcia piętami pośladków       1
Bierne boczne przemieszczenie rzepki       1
Bierne odwodzenie stawu biodrowego > 85°       1
Przeprost palucha w stawie śródstopno-paliczkowym > 90°       1
Pojawianie się wybroczyn po niewielkim urazie       1
Wynik maksymalny 9 5 V 10
Minimalna liczba punktów potrzebna do rozpoznania 5 dziewczęta,
4 chłopcy
3   kobieta  5, mężczyzna  4 

Diagnostyka uogólnionej hipermobilności stawów a ocena elastyczności mięśni

W praktyce fizjoterapeutycznej powszechnie wykorzystuje się różne testy służące do oceny zakresu ruchu w stawach oraz elastyczności mięśni. Można do nich zaliczyć m.in. test uniesienia wyprostowanej w stawie kolanowym kończyny dolnej (straight leg raise test), test kąta podkolanowego, zmodyfikowany test Thomasa/test Jandy wykorzystywany do oceny jedno- i dwustawowych zginaczy stawu biodrowego, test skłonu bocznego tułowia czy test palce-podłoga [25]. Należy jednak podkreślić, że na ich podstawie nie można zróżnicować dzieci pod kątem występowania lub nie UHS [25]. Wykazano bowiem, że wyniki uzyskiwane w wyżej wymienionych testach nie różnią się między osobami z oraz bez UHS. Fakt ten można tłumaczyć nadaktywnością niektórych mięśni, jaka występuje u osób z UHS. Nadaktywność ta dotyczy zazwyczaj mięśni dwu- i wielostawowych i może być odpowiedzialna za zmniejszenie np. zakresu zgięcia stawu biodrowego przy wyprostowanym stawie kolanowym. Konsekwencją tego może być niewłaściwe zakwalifikowanie dziecka z UHS jako osoby z ograniczoną elastycznością mięśni oraz poddanie go ćwiczeniom rozciągającym [25].

Fizjoterapia w przebiegu uogólnionej hipermobilności stawów

Ćwiczenia rekomendowane

Fizjoterapia jest podstawowym elementem leczenia mięśniowo-szkieletowych następstw UHS [3, 26, 27]. Celem fizjoterapii skierowanej do osób z UHS powinna być: 

  • poprawa stabilizacji centralnej/dolnego tułowia (core stability) (zdj. 6), 
  • poprawa kontroli nad pozycją kręgosłupa oraz stawów obwodowych poprzez ćwiczenia stabilizacyjne (zdj. 7–8),
  • poprawa propriocepcji i balansu (zdj. 9), 
  • nauka ergonomii ze szczególnym zwróceniem uwagi na unikanie odpoczynku w pozycjach końcowego zakresu ruchu w stawach (zdj. 10A–C), 
  • wykorzystanie strategii behawioralnych w ostrych lub przewlekłych dolegliwościach bólowych, 
  • poprawa ogólnej sprawności fizycznej poprzez wysiłki aerobowe, 
  • zwiększenie świadomości w zakresie samooceny i kontroli postawy ciała, 
  • reedukacja chodu (zdj. 11),
  • zwiększenie aktywności mięśni odpowiedzialnych za stabilizację stawów (głównie mięśnie jednostawowe, np. pośladkowy wielki, pośladkowy średni) oraz zmniejszenie/inhibicja kompensacyjnie zwiększonej aktywności mięśni mobilizatorów (głównie mięśnie dwu- i wielostawowe, np. naprężacz powięzi szerokiej uda, prosty uda, grupa tylna mięśni uda). Dopiero poprawa funkcji mięśni stabilizatorów daje podstawę do zmniejszania nadmiernej aktywności mobilizatorów. Nieuwzględnienie tego może prowadzić do pozbawienia narządu ruchu kompensacyjnego zabezpieczenia nadruchomych stawów [2, 3, 12, 26–29].

Ćwiczenia nierekomendowane

W postępowaniu terapeutycznym nie zaleca się stosowania ćwiczeń rozciągających, mimo że badanie niektórych m...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy