Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 lutego 2021

NR 123 (Luty 2021)

Kciuk narciarza – objawy, diagnostyka i rehabilitacja

193

Sezon zimowy w pełni. Pomimo panującej pandemii i nałożonych na większość społeczeństwa ograniczeń z pewnością niektórzy będą mieli możliwość uczestnictwa w sportach zimowych. Jazda na nartach, jako najpopularniejszy z nich, niesie ze sobą nie tylko wiele przyjemności, ale też niestety ryzyko kontuzji. Jedną z nich jest tzw. kciuk narciarza (ang. skier's thumb), a dokładnie – uszkodzenie łokciowego więzadła pobocznego stawu śródręczno-paliczkowego kciuka.

Narciarstwo zjazdowe jest sportem, w którym ryzyko uszkodzeń w obrębie aparatu ruchu jest dość wysokie. Mogą one wynikać z niewłaściwej techniki, nadmiernej brawury, a także warunków od narciarza niezależnych, takich jak niewłaściwie przygotowany stok, inni uczestnicy zjazdu, przypadek… Dużo tych zmiennych. Najczęściej występującymi urazami są uszkodzenia w obrębie kończyn dolnych i prym wiodą tutaj wszelkiego rodzaju uszkodzenia obejmujące staw kolanowy oraz kości udowe i kości podudzia. Należy jednak pamiętać, że zdarzają się również inne. Jednym z nich jest tzw. kciuk narciarza (ang. skier’s thumb), a dokładnie – uszkodzenie łokciowego więzadła pobocznego stawu śródręczno-paliczkowego kciuka. Warto pamiętać, że uszkodzenie to może występować również u graczy w rugby, piłkę nożną, piłkę siatkową, piłkę ręczną, popularne jest też wśród bramkarzy. Pierwszy opisał je Campbell, który nazwał je kciukiem gajowego (u gajowych było to związane ze sposobem, w jaki uśmiercali zające) [1], ale to Gerber i wsp. spopularyzowali termin „kciuk narciarza” [2].

POLECAMY

Mechanizm powstawania urazu

Staw śródręczno-paliczkowy (MCP) jest stawem, w którym zachodzą głównie ruchy zgięcia i wyprostu. Więzadła poboczne (UCL) i więzadło poboczne promieniowe (RCL) zapewniają stabilność odpowiednio w przypadku uszkodzenia koślawego i szpotawego [3]. Oprócz więzadeł (stabilizacja statyczna) ograniczenie naprężenia koślawego jest kontrolowane przez stabilizatory dynamiczne, którymi są mięśnie zewnętrzne (prostowniki kciuka krótki i długi, zginacz długi kciuka) i wewnętrzne (przywodziciel kciuka, odwodziciel kciuka i zginacz kciuka).
Do uszkodzenia więzadła UCL (łokciowe więzadło poboczne kciuka) dochodzi najczęściej w mechanizmie ucisku kciuka w kierunku koślawości – siły działają w płaszczyźnie czołowej na zgięty staw (np. wskutek upadku na odwiedziony kciuk lub gdy kijek narciarski ucisnął na UCL w trakcie upadku. Dlatego ważne jest, aby przeszkolić narciarza w sposobie odrzucania kijka przy upadku). 

Objawy

Uszkodzenie łokciowego więzadła pobocznego stawu śródręczno-paliczkowego kciuka objawia się zmniejszeniem siły chwytu i może prowadzić do dłoniowego nadwichnięcia paliczka proksymalnego.
Dodatkowo pacjenci zgłaszają szereg innych objawów, do których należą:

  • ból w trakcie ruchu, 
  • obrzęk w obrębie stawu, szczególnie u podstawy kciuka,
  • wybroczyna po łokciowej stronie stawu śródręczno-paliczkowego kciuka (MCP),
  • spadek siły chwytu kończyny górnej, w której doszło do uszkodzenia,
  • wyczuwalna w dotyku głowa I kości śródręcza,
  • patologiczne odchylenie odłokciowe kciuka w pozycji pełnego zgięcia lub ustawienie rotacyjne [4].

Diagnostyka

Diagnostyka uszkodzenia (tzw. kciuka narciarza) polega na przeprowadzeniu pełnego protokołu badania ortopedycznego uwzględniającego:

  • badanie podmiotowe (wywiad) – dokładne informacje o mechanizmie, w jakim doszło do uszkodzenia oraz objawach bezpośrednio po uszkodzeniu;
  • badanie przedmiotowe:
  • oglądanie (obrzęk, zasinienie, deformacja w obrębie stawu MCP),
  • badanie manualne (zakres ruchu czynnego, biernego oraz ewentualny ból w trakcie ruchu, testy oporowe). Próba przesunięcia kciuka w kierunku dopromieniowym powinna być porównana ze zdrową stroną. Odchylenie rzędu 10–20° (w porównaniu z drugą ręką) wskazuje jedynie na częściowe zerwanie ciągłości więzadła. W przypadku większej wartości – ok. 30° – można wnioskować, że doszło do uszkodzenia całkowitego (zdj. 1 i 2);
  • badania dodatkowe:
  • RTG – ocenia się struktury kostne i ewentualne złamania (wykonuje się zdjęcie AP i boczne, aby wykluczyć ewentualne złamania. Badania pokazują, że powiązane z uszkodzeniem tkanek miękkich złamania kości występują w mniej więcej 20–30% uszkodzeń UCL) [6],
  • USG – czynnościowo sprawdza się funkcjonowanie aparatu więzadłowego w obrębie stawu MCP,
  • MRI – to bardzo dokładne badanie pozwalające w pełni ocenić struktury w obrębie stawu MCP oraz całej dłoni. Według badań ma ono czułość rzędu 96% i swoistość 95% w przypadku uszkodzeń UCL, co sprawia, że jest najlepszym wyborem w ocenie tego uszkodzenia [7].
     
1. Pozycja wyjściowa do badania przemieszczenia dopromieniowego kciuka

 

2. Wyznaczanie kąta przemieszczenia dopromieniowego kciuka

Leczenie

Uszkodzenia w obrębie UCL mogą być leczone na dwa sposoby: zachowawczo i operacyjnie. Jest to uzależnione od kilku czynników:

  • czasu od wystąpienia uszkodzenia,
  • stopnia uszkodzenia,
  • tego, czy występuje uszkodzenie Stenera,
  • współistniejących uszkodzeń tkanek otaczających,
  • czynników związanych z pacjentem (np. wykonywanym przez pacjenta zawodem lub uprawianą przez niego dyscypliną sportową).

Powikłaniem pojawiającym się w trakcie uszkodzenia może być tzw. uszkodzenie typu Stenera. W obrębie stawu śródręczno-paliczkowego kciuka łokciowe więzadło poboczne przykryte jest przez rozcięgno przywodzicieli. Zdarza się, że podczas urazu dochodzi do uwięźnięcia rozcięgna przywodziciela kciuka pomiędzy kikutami UCL. Taki stan jest wskazaniem do rewizji operacyjnej uszkodzenia, gdyż nieleczony prowadzi do niestabilności. Prosty manewr zgięcia i wyprostu stawu międzypaliczkowego kciuka podczas badania ultrasonograficznego pozwala na określenie interpozycji rozcięgna pomiędzy kikutami UCL [5].

Fizjoterapia

Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku leczenia zachowawczego kciuka narciarza należy rozpocząć jak najwcześniej. Kciuk należy unieruchomić na okres sześciu tygodni w szynie (zdj. 3). Stopniowo po trzech–czterech tygodniach rozpoczyna się fizjoterapię. Wcześniej można pracować na pozostałych elementach kończyny górnej.
 

3. Stabilizator nadgarstka z kciukiem


Początkowo pracuje się w obrębie ruchomości biernej (w celu odzyskania ROM – range of motion), jednak bez wchodzenia w ruchy koślawienia. Pacjent rozpoczyna ćwiczenia czynne, gdy odzyska pełną ruchomość. Pracuje się w zakresie bezbolesnym. Jeżeli u pacjenta obserwuje się niezmieniające się dolegliwości bólowe, należy wykonać dodatkową diagnostykę ortopedyczną (być może konieczne będzie zweryfikowanie postępowania i zastosowanie leczenia operacyjnego).
Po sześciu tygodniach od urazu stopniowo rozpoczyna się pracę nad chwytem (zdj. 4 i 5). Należy skupić się na odzyskaniu pełnej sprawności funkcjonalnej pacjenta oraz pełnym powrocie funkcji w obrębie stawu śródręczno-paliczkowego kciuka i całej dłoni. W przypadku pacjenta uprawiającego czynnie dyscyplinę sportową z aktywnym użyciem kończyny górnej przez kilka miesięcy powinien on jeszcze w trakcie dużych obciążeń zabezpieczać uszkodzoną strukturę stabilizatorem dynamicznym umożliwiającym wykonywanie aktywności, ale zabezpieczającym kciuk narciarza przed nadmiernym koślawieniem.
 

4. Chwyt szczypcowy

 

5. Chwyt opuszkowy

Zastosowanie NLPZ

Wspomaganie powrotu do pełnej sprawności, szczególnie w początkowym etapie, gdy występują nasilone dolegliwości bólowe w miejscu urazu, można uzyskać poprzez zastosowanie produktu z grupy NLPZ, np. diklofenaku (takim preparatem jest np. Diky w aerozolu). Zastosowanie takiego produktu wpływa korzystnie na zmniejszenie stanu zapalnego towarzyszącego uszkodzeniom tkanek miękkich. Trzeba pamiętać, że zapalenie powstałe w efekcie uszkodzenia z jednej strony jest korzystne dla organizmu (przyspiesza naturalne procesy regeneracyjne oraz ogranicza działanie uszkodzenia na funkcjonowanie zdrowych tkanek w okolicy). Niestety z drugiej strony wzmożona produkcja mediatorów stanu zapalnego sprzyja nasileniu dolegliwości bólowych. 

Grupę leków zawierających jako składnik aktywny NLPZ można stosować miejscowo w okolicy urazu. Pozwalają one na ograniczenie przyjmowania środków przeciwbólowych w formie doustnej, a dzięki zastosowaniu miejscowemu działają w miejscu uszkodzenia. Preparat może być stosowany już od drugiej doby po urazie. Jest łatwy w zastosowaniu (aerozol), a dodatkowa zawartość olejku miętowego daje efekt chłodzący. 
Leczenie można zakończyć, gdy ustąpią objawy (ból i obrzęk). Leczenie nie powinno trwać dłużej niż siedem–osiem dni bez konsultacji z lekarzem. Pacjent powinien zgłosić się do lekarza, jeżeli po upływie trzech dni nie wystąpi poprawa.

Zabieg operacyjny i rehabilitacja po zabiegu

W przypadku całkowitego uszkodzenia ścięgna często można zauważyć złamanie awulsyjne w obrębie przyczepu ścięgna do kości. Konieczne jest wtedy wykonanie zabiegu operacyjnego. Polega on na doszyciu więzadła do miejsca jego anatomicznego przyczepu z zastosowaniem kotwicy lub drutów Kirschnera, tak aby w przyszłości mogło się ono zabliźnić i umożliwiło odzyskanie stabilności w obrębie stawu śródręczno-paliczkowego kciuka (o technice operacyjnej decyduje operator). 
Zabieg powinien zostać przeprowadzony w ciągu dwóch tygodni po przebytym urazie. Późniejszy czas może mieć istotne znaczenie w procesie regeneracji pooperacyjnej, a także dla efektów rehabilitacji. 
Do trzeciego–szóstego tygodnia po zabiegu pacjent jest zabezpieczony stabilizatorem. W zależności od decyzji lekarza operującego pierwsze czynne i bierne ruchy w obrębie kciuka rozpoczynamy po trzech–czterech tygodniach od operacji. Początkowo są one bardzo delikatne, do granicy bólu o niewielkim zakresie. Unika się wszelkich ruchów przebiegających z naciskiem bocznym na staw MCP kciuka. Wykonywane są kilka razy dziennie po uprzednim zdjęciu stabilizatora.
Po szóstym–ósmym tygodniu rozpoczyna się stopniowo ćwiczenia obciążające obejmujące kciuk narciarza i nadgarstek. Należy zaplanować progresję ćwiczeń w celu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy