Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 lipca 2018

NR 71 (Kwiecień 2016)

Klinimetria kończyny górnej po udarze mózgu

0 15

Planowanie i monitorowanie rehabilitacji chorego po udarze mózgu wymaga dokładnego zbadania i ustalenia punktu wyjścia, który będzie odniesieniem do uzyskanych efektów oddziaływania fizjoterapeutycznego. W celu precyzyjnej oceny stanu funkcjonalnego pacjenta konieczne jest wykorzystanie specyficznych i czułych metod klinimetrycznych1. Obecnie stosuje się wiele skal tworzonych na potrzeby oceny stanu chorego, w których uwzględnia się możliwie jak najwięcej czynników kształtujących. Wieloaspektowa ocena jest niezbędnym elementem obiektywizacji pomiaru wyników, jaka wynika z medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM). Mnogość skal z jednej strony daje duże możliwości obiektywizacji stanu funkcjonalnego pacjenta z jednoczesną oceną jego stanu zdrowia, z drugiej zaś wskazuje na brak jednego doskonałego narzędzia.

W procesie usprawniania szczególnych trudności nastręcza odbudowa funkcji kończyny górnej. Czynniki, takie jak wzmożone napięcie mięśniowe, zaburzenia czucia głębokiego i powierzchniowego, upośledzona gnozja, pomijanie stronne, mogą wydatnie wpłynąć na niezadowalające efekty terapii.

Prawidłowo dobrane narzędzia oceny stanu funkcjonalnego kończyny górnej umożliwią określenie potencjału rehabilitacyjnego badanego, będą wskaźnikiem podejmowania kolejnych etapów usprawniania oraz – co niezwykle istotne – będą źródłem motywacji chorego do dalszej wytężonej pracy nad odzyskaniem samodzielności1

Coraz częściej podkreśla się konieczność prowadzenia dokładnej dokumentacji medycznej przez fizjoterapeutów. W obliczu nowo przyjętej ustawy o zawodzie fizjoterapeuty należy pamiętać o coraz większej odpowiedzialności spoczywającej na barkach fizjoterapeuty. Zatem stosowanie zobiektywizowanych narzędzi pomiarowych staje się koniecznością.

Podstawowe problemy z testami i skalami klinimetrycznymi mogą wynikać z konieczności wykorzystania standaryzowanych narzędzi, zbyt małej czułości 
(np. pacjent uzyskuje maksymalną liczbę punktów, mimo że ma jeszcze deficyty lub odwrotnie – u chorego ze znacznymi deficytami funkcjonalnymi, pomimo uzyskania pewnych funkcji, pacjent nadal uzyskuje zero punktów)2

Prawidłowo skonstruowana skala powinna być niezawodna we wszystkich przypadkach, komunikatywna, powtarzalna oraz na tyle czuła, by wykazywać istotne zmiany w kolejnych badaniach. Niewątpliwie istotnym elementem jest również doświadczenie osoby badającej, a wybór określonej skali zależy przede wszystkim od przystępności, czasu oraz prostoty wykonania3

Kończyna górna

Funkcja kończyny górnej uwarunkowana jest wielopłaszczyznowo. Odpowiada nie tylko za ruchy precyzyjne, chwytne czy manipulacyjne, ale również dostarcza 
informacji z otoczenia bez udziału wzroku. O funkcjonalności ręki świadczą przede wszystkim trzy parametry: jakość chwytu (dostosowanie ręki do kształtu trzymanego przedmiotu), wartość chwytu, która ma znaczenie dla przenoszenia obciążeń oraz wspominania już zdolność manipulacyjna ręki. Najczęściej jedna z rąk jest ręką wiodącą – manipulatorem, druga zaś spełnia funkcję stabilizującą. W tym właśnie aspekcie należy podkreślić możliwości ruchowe, jakie daje kończyna górna, lecz nie wolno zapominać o niezastąpionej wartości czucia i ruchów palców, gdzie zasadniczą rolę w ich wykonywaniu odgrywa przeciwstawne ułożenie kciuka. Oprócz podkreślenia możliwości ruchowych kończyny górnej po raz pierwszy Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia zdefiniowała ją jako podporową dla przenoszenia obciążeń, co jest związane z kontrolą i koordynacją ruchów dowolnych (ICF b7603)4.

Około połowy wszystkich pacjentów, którzy przeżyli udar mózgu, pozostaje niesprawnych w zakresie czynności funkcjonalnych kończyny górnej, w tym dłoni i ramienia5. Niedowład kończyny górnej jest częstą i niepożądaną konsekwencją udaru mózgu, która ogranicza wydajność w codziennych czynnościach (szczególnie w zakresie samoopieki i wykonywania obowiązków domowych), a tym samym znacznie ogranicza aktywności.

Umiejscowienie kończyny górnej bez udziału wzroku, nakierowanie kończyny na obiekt, możliwość oszacowania ciężaru podnoszonego przedmiotu, a także dostosowywanie siły i precyzji chwytu w zależności od obiektu to funkcje zależne od prawidłowej propriocepcji. Utrata czucia głębokiego i powierzchownego jest częstym problem pacjentów po przebytym udarze mózgu i występuje u niemalże 36–54% pacjentów. Utrata ta występuje często w przypadku uszkodzenia kontralateralnej, ale również ipsilateralej strony mózgu w odniesieniu do ciała pacjenta6. Strata czucia niesie ze sobą poważne konsekwencje, które wpływają na poczucie bezpieczeństwa, stabilności posturalnej oraz przede wszystkim na możliwości funkcjonalne, u podłoża których istotną rolę odgrywa prawidłowa propriocepcja. Zarówno czucie powierzchowne, jak i głębokie ma ścisłe powiązanie z odbudową funkcji kończyny górnej u pacjentów po udarze mózgu i jest wiarygodnym wyznacznikiem prognostycznym w zakresie długotrwałego odzyskiwania funkcji kończyny górnej. 

Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie najpowszechniej używanych metod klinimetrycznych stosowanych w ocenie funkcji kończyny górnej po udarze mózgu. Założeniem autorów było wybranie takich narzędzi, które nie wymagają zakupu kosztownego sprzętu, są powtarzalne oraz wygodne w wykonaniu w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. 

Skale klinimetryczne

Klinimetria pozwala na ilościowe przedstawienie za pomocą danych liczbowych zobiektywizowanego stanu pacjenta, przebiegu choroby oraz wyników leczenia. Współczesna medycyna wykorzystuje w tym celu odpowiednio skonstruowane klinimetryczne skale skriningowe, które umożliwiają maksymalizację efektywności terapii przy opracowywaniu strategii terapeutycznych czy doborze nowych metod rehabilitacyjnych. Prawidłowo skonstruowana skala powinna charakteryzować się wysoką czułością, swoistością, powtarzalnością pomiaru, a co najważniejsze – być komunikatywna i prosta w wykonaniu. Mnogość stosowanych skal dowodzi, że niestety nie ma jednego uniwersalnego narzędzia klinicznego dedykowanego tym celom, a wybór konkretnego testu uzależniony jest przede wszystkim od doświadczenia i wiedzy badającego. Niemniej jednak skale punktowe, które zostały przedstawione w niniejszej pracy, dowodzą, że są dobrym narzędziem stosowanym w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej w przypadku oceny funkcji kończyny górnej, a ich zastosowanie jest wymogiem prowadzenia i planowania badań naukowych. 

Motor Assessment Scale to skala, którą opracowano w 1985 r. W Australii jest uznawana za złoty standard w ocenie pacjenta udarowego, jest również według amerykańskich wytycznych skalą rekomendowaną7. To narzędzie dedykowane ocenie funkcji motorycznych po udarze mózgu, gdzie oceniane są możliwości ruchowe pacjenta zarówno z obniżonym napięciem mięśniowym, jak również z wykorzystaniem wzorców synergistycznych, aż do prawidłowego wykonania zadania ruchowego. Składa się z ośmiu sekcji, przy czym trzy z nich poświęcone są badaniu kończyny górnej. Ocenia się w nich funkcję obręczy barkowej i całej kończyny w pozycjach leżenia, siedzenia i stania, ruchy ręki (w pozycji siedzącej ocenia się możliwości chwytu cylindrycznego, chwytu oburącz, ruchy nadgarstka oraz opozycję kciuka) oraz wykonywanie czynności precyzyjnych (chwytanie długopisu, rysowanie linii, posługiwanie się łyżeczką, czesanie)8. Każda z części składa się z sześciu zadań. Pacjent jest proszony o wykonanie każdego zadania trzykrotnie, oceniający przyznaje punkty za najlepiej wykonaną czynność. Zadania punktowane są od 0 (zadanie niewykonalne) do 6 (optymalna aktywność motoryczna). Wyższy wynik punktowy świadczy o lepszej funkcji kończyny9 10.

Zmodyfikowana skala Ashworth (mAshworth) uważana jest za główną miarę klinicznej oceny spastyczności. Badanie to przeprowadza się w pozycji siedzącej i polega na wykonaniu szybkich ruchów biernych w poszczególnych stawach, tym samym ocenia się opór. Ruch powinien być wykonany w czasie nie dłuższym niż 1 sekunda. W tym teście 0 oznacza brak wzmożonego napięcia, a 4 – sztywność i ruch niemożliwy do wykonania. Zmodyfikowana skala Ashworth wyszczególnia jeszcze stopień 1+ jako stan pośredni między 1 a 211

Skala Brunnstrom (Brunnstrom stages of motor recovery) składa się z sześciu poziomów, osobno dla kończyny górnej oraz ręki. Poziom aktywności funkcjonalnej oceniany jest na podstawie jakości ruchu i odzwierciedla kontrolę motoryczną chorego. Wyższy stopień w skali świadczy o lepszym stanie funkcjonalnym. W tej skali 1 oznacza wiotkość, 2 – niewielkie zgięcie palców, 3 – możliwy globalny chwyt bez możliwości otwarcia ręki, tzw. chwyt hakowy, 4 – czynny wyprost palców w niewielkim zakresie, zdolność chwytania między kciuk a palec wskazujący, tzw. chwyt boczny, 5 – chwyt cylindryczny i sferyczny, czynny wyprost palców w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy