Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 lipca 2018

NR 71 (Kwiecień 2016)

Klinimetria kończyny górnej po udarze mózgu

1386

Planowanie i monitorowanie rehabilitacji chorego po udarze mózgu wymaga dokładnego zbadania i ustalenia punktu wyjścia, który będzie odniesieniem do uzyskanych efektów oddziaływania fizjoterapeutycznego. W celu precyzyjnej oceny stanu funkcjonalnego pacjenta konieczne jest wykorzystanie specyficznych i czułych metod klinimetrycznych1. Obecnie stosuje się wiele skal tworzonych na potrzeby oceny stanu chorego, w których uwzględnia się możliwie jak najwięcej czynników kształtujących. Wieloaspektowa ocena jest niezbędnym elementem obiektywizacji pomiaru wyników, jaka wynika z medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM). Mnogość skal z jednej strony daje duże możliwości obiektywizacji stanu funkcjonalnego pacjenta z jednoczesną oceną jego stanu zdrowia, z drugiej zaś wskazuje na brak jednego doskonałego narzędzia.

W procesie usprawniania szczególnych trudności nastręcza odbudowa funkcji kończyny górnej. Czynniki, takie jak wzmożone napięcie mięśniowe, zaburzenia czucia głębokiego i powierzchniowego, upośledzona gnozja, pomijanie stronne, mogą wydatnie wpłynąć na niezadowalające efekty terapii.

POLECAMY

Prawidłowo dobrane narzędzia oceny stanu funkcjonalnego kończyny górnej umożliwią określenie potencjału rehabilitacyjnego badanego, będą wskaźnikiem podejmowania kolejnych etapów usprawniania oraz – co niezwykle istotne – będą źródłem motywacji chorego do dalszej wytężonej pracy nad odzyskaniem samodzielności1

Coraz częściej podkreśla się konieczność prowadzenia dokładnej dokumentacji medycznej przez fizjoterapeutów. W obliczu nowo przyjętej ustawy o zawodzie fizjoterapeuty należy pamiętać o coraz większej odpowiedzialności spoczywającej na barkach fizjoterapeuty. Zatem stosowanie zobiektywizowanych narzędzi pomiarowych staje się koniecznością.

Podstawowe problemy z testami i skalami klinimetrycznymi mogą wynikać z konieczności wykorzystania standaryzowanych narzędzi, zbyt małej czułości 
(np. pacjent uzyskuje maksymalną liczbę punktów, mimo że ma jeszcze deficyty lub odwrotnie – u chorego ze znacznymi deficytami funkcjonalnymi, pomimo uzyskania pewnych funkcji, pacjent nadal uzyskuje zero punktów)2

Prawidłowo skonstruowana skala powinna być niezawodna we wszystkich przypadkach, komunikatywna, powtarzalna oraz na tyle czuła, by wykazywać istotne zmiany w kolejnych badaniach. Niewątpliwie istotnym elementem jest również doświadczenie osoby badającej, a wybór określonej skali zależy przede wszystkim od przystępności, czasu oraz prostoty wykonania3

Kończyna górna

Funkcja kończyny górnej uwarunkowana jest wielopłaszczyznowo. Odpowiada nie tylko za ruchy precyzyjne, chwytne czy manipulacyjne, ale również dostarcza 
informacji z otoczenia bez udziału wzroku. O funkcjonalności ręki świadczą przede wszystkim trzy parametry: jakość chwytu (dostosowanie ręki do kształtu trzymanego przedmiotu), wartość chwytu, która ma znaczenie dla przenoszenia obciążeń oraz wspominania już zdolność manipulacyjna ręki. Najczęściej jedna z rąk jest ręką wiodącą – manipulatorem, druga zaś spełnia funkcję stabilizującą. W tym właśnie aspekcie należy podkreślić możliwości ruchowe, jakie daje kończyna górna, lecz nie wolno zapominać o niezastąpionej wartości czucia i ruchów palców, gdzie zasadniczą rolę w ich wykonywaniu odgrywa przeciwstawne ułożenie kciuka. Oprócz podkreślenia możliwości ruchowych kończyny górnej po raz pierwszy Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia zdefiniowała ją jako podporową dla przenoszenia obciążeń, co jest związane z kontrolą i koordynacją ruchów dowolnych (ICF b7603)4.

Około połowy wszystkich pacjentów, którzy przeżyli udar mózgu, pozostaje niesprawnych w zakresie czynności funkcjonalnych kończyny górnej, w tym dłoni i ramienia5. Niedowład kończyny górnej jest częstą i niepożądaną konsekwencją udaru mózgu, która ogranicza wydajność w codziennych czynnościach (szczególnie w zakresie samoopieki i wykonywania obowiązków domowych), a tym samym znacznie ogranicza aktywności.

Umiejscowienie kończyny górnej bez udziału wzroku, nakierowanie kończyny na obiekt, możliwość oszacowania ciężaru podnoszonego przedmiotu, a także dostosowywanie siły i precyzji chwytu w zależności od obiektu to funkcje zależne od prawidłowej propriocepcji. Utrata czucia głębokiego i powierzchownego jest częstym problem pacjentów po przebytym udarze mózgu i występuje u niemalże 36–54% pacjentów. Utrata ta występuje często w przypadku uszkodzenia kontralateralnej, ale również ipsilateralej strony mózgu w odniesieniu do ciała pacjenta6. Strata czucia niesie ze sobą poważne konsekwencje, które wpływają na poczucie bezpieczeństwa, stabilności posturalnej oraz przede wszystkim na możliwości funkcjonalne, u podłoża których istotną rolę odgrywa prawidłowa propriocepcja. Zarówno czucie powierzchowne, jak i głębokie ma ścisłe powiązanie z odbudową funkcji kończyny górnej u pacjentów po udarze mózgu i jest wiarygodnym wyznacznikiem prognostycznym w zakresie długotrwałego odzyskiwania funkcji kończyny górnej. 

Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie najpowszechniej używanych metod klinimetrycznych stosowanych w ocenie funkcji kończyny górnej po udarze mózgu. Założeniem autorów było wybranie takich narzędzi, które nie wymagają zakupu kosztownego sprzętu, są powtarzalne oraz wygodne w wykonaniu w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. 

Skale klinimetryczne

Klinimetria pozwala na ilościowe przedstawienie za pomocą danych liczbowych zobiektywizowanego stanu pacjenta, przebiegu choroby oraz wyników leczenia. Współczesna medycyna wykorzystuje w tym celu odpowiednio skonstruowane klinimetryczne skale skriningowe, które umożliwiają maksymalizację efektywności terapii przy opracowywaniu strategii terapeutycznych czy doborze nowych metod rehabilitacyjnych. Prawidłowo skonstruowana skala powinna charakteryzować się wysoką czułością, swoistością, powtarzalnością pomiaru, a co najważniejsze – być komunikatywna i prosta w wykonaniu. Mnogość stosowanych skal dowodzi, że niestety nie ma jednego uniwersalnego narzędzia klinicznego dedykowanego tym celom, a wybór konkretnego testu uzależniony jest przede wszystkim od doświadczenia i wiedzy badającego. Niemniej jednak skale punktowe, które zostały przedstawione w niniejszej pracy, dowodzą, że są dobrym narzędziem stosowanym w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej w przypadku oceny funkcji kończyny górnej, a ich zastosowanie jest wymogiem prowadzenia i planowania badań naukowych. 

Motor Assessment Scale to skala, którą opracowano w 1985 r. W Australii jest uznawana za złoty standard w ocenie pacjenta udarowego, jest również według amerykańskich wytycznych skalą rekomendowaną7. To narzędzie dedykowane ocenie funkcji motorycznych po udarze mózgu, gdzie oceniane są możliwości ruchowe pacjenta zarówno z obniżonym napięciem mięśniowym, jak również z wykorzystaniem wzorców synergistycznych, aż do prawidłowego wykonania zadania ruchowego. Składa się z ośmiu sekcji, przy czym trzy z nich poświęcone są badaniu kończyny górnej. Ocenia się w nich funkcję obręczy barkowej i całej kończyny w pozycjach leżenia, siedzenia i stania, ruchy ręki (w pozycji siedzącej ocenia się możliwości chwytu cylindrycznego, chwytu oburącz, ruchy nadgarstka oraz opozycję kciuka) oraz wykonywanie czynności precyzyjnych (chwytanie długopisu, rysowanie linii, posługiwanie się łyżeczką, czesanie)8. Każda z części składa się z sześciu zadań. Pacjent jest proszony o wykonanie każdego zadania trzykrotnie, oceniający przyznaje punkty za najlepiej wykonaną czynność. Zadania punktowane są od 0 (zadanie niewykonalne) do 6 (optymalna aktywność motoryczna). Wyższy wynik punktowy świadczy o lepszej funkcji kończyny9 10.

Zmodyfikowana skala Ashworth (mAshworth) uważana jest za główną miarę klinicznej oceny spastyczności. Badanie to przeprowadza się w pozycji siedzącej i polega na wykonaniu szybkich ruchów biernych w poszczególnych stawach, tym samym ocenia się opór. Ruch powinien być wykonany w czasie nie dłuższym niż 1 sekunda. W tym teście 0 oznacza brak wzmożonego napięcia, a 4 – sztywność i ruch niemożliwy do wykonania. Zmodyfikowana skala Ashworth wyszczególnia jeszcze stopień 1+ jako stan pośredni między 1 a 211

Skala Brunnstrom (Brunnstrom stages of motor recovery) składa się z sześciu poziomów, osobno dla kończyny górnej oraz ręki. Poziom aktywności funkcjonalnej oceniany jest na podstawie jakości ruchu i odzwierciedla kontrolę motoryczną chorego. Wyższy stopień w skali świadczy o lepszym stanie funkcjonalnym. W tej skali 1 oznacza wiotkość, 2 – niewielkie zgięcie palców, 3 – możliwy globalny chwyt bez możliwości otwarcia ręki, tzw. chwyt hakowy, 4 – czynny wyprost palców w niewielkim zakresie, zdolność chwytania między kciuk a palec wskazujący, tzw. chwyt boczny, 5 – chwyt cylindryczny i sferyczny, czynny wyprost palców w niepełnym zakresie, 6 – obecne selektywne ruchy palców, ale mniej dokładne niż po stronie przeciwnej12 13.

Skala Fugla-Meyera (Fugl-Meyer motor assessment scale for upper extremity) to kompleksowy test składający się 33 zadań ruchowych. W pierwszej kolejności ocenie poddaje się nasilenie odruchów oraz występowanie synergii zgięciowej, wyprostnej i mieszanej w obrębie kończyny górnej. W kolejnych etapach testu ocenia się funkcję barku, łokcia, przedramienia, nadgarstka i dłoni u chorego po udarze. W ogólnej ocenie pacjent może uzyskać 66 punktów. Poszczególne zadania oceniane są w skali
0–2, gdzie 0 oznacza zadanie niemożliwe do wykonania, 1 – zadanie częściowo wykonane, 2 – zadanie wykonane w pełni prawidłowo14. Test ocenia ruchy globalne, ruchy precyzyjne, chwyt oraz koordynację i prędkość. Dodatkowo możliwe jest wykonanie podtestów H – ocena czucia powierzchniowego i głębokiego oraz J –
zakresu ruchów biernych oraz prowokacji bólu w tych ruchach15

Action research arm test (ARAT) wymaga użycia standaryzowanego zestawu. Składa się z 19 zadań ruchowych ocenianych w skali 0–3, gdzie 0 oznacza brak ruchu, a 3 – ruch normalny. Test podzielony jest na cztery podskale, w których ocenia się różne rodzaje chwytów z koniecznością uniesienia przedmiotów pionowo i ustawieniu w wyznaczonym położeniu (grasp), przelewania wody z jednego kubka do drugiego, przekładanie różnej wielkości rurek oraz metalowej podkładki (grip), chwyt szczepowy z wykorzystaniem małych przedmiotów, co wymusza użycie poszczególnych palców w odniesieniu do przedmiotu oraz ruchy globalne. Na każde zadanie badany ma 60 sekund. Poszczególne przedmioty wykorzystane w teście różnią się ciężarem, fakturą oraz kształtem, chory musi umieszczać je w określonych miejscach (różnej wielkości drewniane i granitowe klocki – na skrzynkę, metalowe rurki o różnym przekroju – na trzpieniu, kuleczki metalową i szklaną – do blaszanego pudełka itp.)16.

Skala oceny osiągnięć (goal attainment scalining – GAS) nie jest wystandaryzowanym narzędziem oceny funkcji, a raczej środkiem do określenia osiągniętych celów wyznaczonych przez pacjenta we współpracy z fizjoterapeutą. Jest zindywidualizowaną metodą opisaną w 1960 r. Nie może zastąpić standaryzowanych testów klinicznych i jej wynik nie może być porównywany z wynikami innych badań. Poprawa w skali GAS jest mierzona od –2 do +2. Oczekiwany cel jest określany przez pacjenta i zespół rehabilitacyjny przed podjęciem terapii, ma wtedy miano 0. Efekty gorsze od oczekiwanych uzyskują wynik –1 lub –2, a lepsze +1 lub +2. Jest jedną z polecanych metod oceny chorych ze spastycznością. Określa się ją jako metodę powtarzalną i czułą na wszelkie zmiany kliniczne oceny. Jest dobrą metodą uzupełniającą standaryzowane narzędzia oceny funkcji kończyny górnej17.

Ocena niezależności funkcjonalnej (functional independence measure – FIM) składa się z 18 zagadnień, które definiują poziom niepełnosprawności oraz zakres zależności od pomocy opiekuna. W teście 13 elementów opisuje zaburzenia funkcji motorycznych, a 5 zaburzenia funkcji poznawczych. Każde z zagadnień jest oceniane w siedmiostopniowej skali, gdzie 1 oznacza całkowitą zależność (mniej niż 25% samodzielności), a 7 – całkowitą niezależność (100%). W skali FIM badany może uzyskać 18–126 punktów. Za pomocą tego narzędzia możliwe jest ustalenie stopnia pomocy, jakiej wymaga chory podczas wykonywania codziennych czynności. W wielu ośrodkach skala FIM jest wykorzystywana rutynowo w momencie przyjęcia do placówki oraz ponownie przy wypisie chorego. W Stanach Zjednoczonych skala ta wykorzystywana jest m.in. w celu szacowania czasu pobytu chorego w placówce rehabilitacyjnej. Ma zastosowanie w ocenie chorych po udarze mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych, nowotworach mózgu oraz urazach rdzenia18. Skala FIM obejmuje takie zadania funkcjonalne, jak jedzenie, ubieranie się, kąpanie, korzystanie z toalety. Oceny dokonuje fizjoterapeuta we współpracy z zespołem pielęgniarskim19 20.

Test 9 otworów i kołków (9-hole peg test) to prosty test zręczności palców, który powszechnie stosowany jest przez terapeutów zajęciowych w wielu ośrodkach rehabilitacyjnych21. Określono w nim normy czasowe dla kończyny dominującej i niedominującej zależne od płci i wieku, wymaga wykorzystania wystandaryzowanego zestawu (blat z otworami o głębokości 1,3 cm i oddalonymi od siebie o 3,2 cm oraz kołki o długości 3,2 cm i grubości 0,64 cm, a także pojemnik na kołki, który znajduje się po stronie ręki dominującej). Test polega na umieszczeniu na czas wszystkich kołków w otworach, poczynając od ręki dominującej. Po jednym teście próbnym chory przystępuje do wykonania właściwego zadania. Pomiar czasu wykonania testu rozpoczyna się w momencie, kiedy pacjent dotyka pierwszego kołka, a kończy wówczas, gdy umieści ostatni kołek w otworze22.

Test Sollermana (Sollerman hand function test) składa się z 20 zadań ruchowych dla kończyny górnej. Ocenia funkcje chwytne najczęściej wykorzystywane w czynnościach dnia codziennego. Możliwość chwytania, jakość ruchu oraz czas są oceniane w pięciopunktowej skali 0–4. Zadania wykonuje się kończyną bardziej zajętą, poza trzema zadaniami, które wykonywane są oburęcznie. Do wykonania testu konieczny jest wystandaryzowany zestaw. Maksymalny czas wykonania pojedynczego zadania to 60 sekund. Wykonanie całego testu zajmuje ok. 20–25 minut. Osoba zdrowa uzyskuje w teście 80 punktów w ręce dominującej i 77–79 w niedominującej23. Skala Rivermead (Rivermead motor assessment – RMA) to bardzo rygorystyczny test oceniający możliwości pacjenta w systemie 0–1, który został opracowany w 1979 r. przez Lincoln i Leadbitter. Składa się z 38 zadań sklasyfikowanych w trzech sekcjach, w których oceniane są funkcje globalne, takie jak chociażby siedzenie bez podparcia, transfery, chodzenie w zamkniętej przestrzeni czy na zewnątrz na określonym dystansie oraz bieganie. Druga część odnosi się do tułowia i kończyny dolnej, trzecia zaś to testowanie kończyny górnej. Pacjenta bada się w pozycji leżenia tyłem, oceniając zdolność wysuwania obręczy barkowej z utrzymaniem w górze z zachowaną komponentą rotacji zewnętrznej oraz ruchomość stawu łokciowego. W pozycji siedzącej natomiast ocenianie są możliwości rotacyjne przedramienia (pronacji – supinacji). Sięganie w przód z pozycji siedzącej oburącz, chwytanie i uwalnianie przedmiotów różnej wielkości i kształtu, np. piłeczki tenisowej, ołówka i kartki papieru – co ma na celu sprawdzenie i dostosowanie odpowiednich chwytów w zależności od wielkości przedmiotu, jak chwyt koncentryczny, precyzyjny czy boczny. Poprzez konkretne zadania ruchowe, jakie ma wykonać pacjent, oceniana jest również mobilność stawu promieniowo-nadgarstkowego, kciuka, podpór na kończynie górnej oraz celowane ruchy precyzyjne. Wszystkie zadania testujące kończynę górną odnoszą się do strony bezpośrednio zajętej, chyba że test mówi inaczej, a na wykonanie każdego z nich pacjent ma trzy próby. Zadania ułożone są względem wzrastającego stopnia trudności, a zatem gdy w pierwszych trzech próbach dla kończyny górnej pacjent uzyska 0 punktów, wówczas należy przerwać badanie w tej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy