Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

26 lipca 2021

NR 128 (Lipiec 2021)

Kompleksowa fizjoterapia po podaniu komórek macierzystych CD34+ do stawów biodrowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej

79

W dzisiejszej wysoko rozwiniętej cywilizacji coraz popularniejsze, a przede wszystkim coraz skuteczniejsze są różnorodne metody leczenia biologicznego. Zalicza się do nich m.in. podanie fibryny bogatopłytkowej lub komórek macierzystych, np. CD34+. Stawy ze względu na swoją budowę często narażone są na różnego rodzaju choroby. Szczególnie stawy narządu ruchu, np. staw biodrowy, są podatne na liczne przeciążenia, które w perspektywie czasu prowadzą do różnych chorób, np. zwyrodnieniowej. W tym względzie wskazana jest szczególnie kompleksowa terapia z zastosowaniem komórek macierzystych CD34+.

Połączenia kości

Kości tworzące szkielet są ze sobą połączone w sposób:

POLECAMY

  • nieruchomy – są to zrosty kostne – kościozrosty,
  • mało ruchomy – są to połączenia za pomocą tkanki włóknistej, tzw. więzozrosty, lub tkanki chrzęstnej – chrząstkozrosty,
  • połączenia włókniste – w połączeniach tych tkanka łączna włóknista spaja przylegające do siebie powierzchnie kości, np. więzozrost piszczelowo-strzałkowy łączący dolne odcinki kości goleni lub odcinki kości leżące w pewnych odległościach od siebie, np. błona międzykostna lub więzadła łączące wyrostki kręgów. Pewną odmianą zrostu więzadłowego są szwy czaszki, w których niewielka ilość tkanki łącznej znajduje się między dostosowanymi do siebie kształtem brzegami kości. Przy brzegach nierównych, pozazębianych szew przebiega linią nierówną i nosi nazwę szwu piłowatego. Szwy takie są między kośćmi sklepienia czaszki. Przy brzegach kości prawie gładkich lub gładkich szew ma przebieg prostoliniowy i nazywa się szwem płaskim. Szwy takie łączą kości twarzy. Kość ciemieniowa łączy się z kością skroniową szwem łuskowym, w którym brzegi kości są skośnie ścięte i zachodzą na siebie jak łuski. Wklinowanie odnosi się do sposobu umocowania zębów w zębodołach. Zębodoły mają kształt stożkowatych wgłębień, w których tkwią również stożkowate korzenie zębów. Od powierzchni korzenia do powierzchni zębodołu biegnie układ włókien tkanki łącznej umocowujący ząb, a także pozwalający na pewne niewielkie ruchy. Omówione połączenia umożliwiają pewną nieznaczną ruchomość kości,
  • połączenia chrząstkowe – materiałem łączącym kości jest w tym typie połączeń chrząstka szklista lub włóknista, jest to więc chrząstkozrost. Chrząstka szklista występuje w połączeniach kości na podstawie czaszki oraz między odcinkami kości miednicy w młodym wieku, przed ukończonym procesem kostnienia. Chrząstka włóknista spaja trzony kręgów, występuje również między kośćmi łonowymi, tworząc ich połączenie, zwane spojeniem łonowym,
  • ruchomy – połączenia ruchome noszą nazwę stawów lub połączeń maziowych [1].

W połączeniach maziowych zwanych stawami odcinki kości są od siebie oddzielone wąską przestrzenią, zwaną jamą stawową. Staw zawiera składniki stałe, konieczne do jego budowy i czynności, oraz urządzenia uzupełniające. Wyróżnia się:

  • powierzchnie stawowe – są to odcinki kości wygładzone i pokryte chrząstką szklistą, tylko w niektórych stawach jest chrząstka włóknista. Chrząstka szklista nie jest pokryta ochrzęstną, przez co powierzchnia jej jest idealnie gładka. Powierzchnie stawowe są różnych kształtów: płaskie, kuliste, wydłużone, walcowate, ale z zasady są do siebie dostosowane: powierzchni kulistej odpowiada powierzchnia wklęsła, płaskiej – płaska. Dysproporcje kształtów wymagają uzupełnień korygujących,
  • torebkę stawową – jest jednym z czynników utrzymujących kości w stawie. Składa się z dwóch warstw: zewnętrznej włóknistej i wewnętrznej maziowej. Błona włóknista przyrasta zazwyczaj do brzegów powierzchni stawowych, jest różnej grubości i różnie napięta. Grubieje w miejscach, w których wrastają w nią więzadła stawowe. Stan napięcia torebki jest związany z ruchomością stawu. Błona maziowa jest wiotka, zawiera liczne komórki i jest obficie unaczyniona. Tworzy fałdy zawierające tkankę tłuszczową i drobne wypustki zwane kosmkami. Błona maziowa wydziela maź, która powleka powierzchnie stawowe,
  • jamę stawową – jest to wąska przestrzeń między powierzchniami stawowymi i torebką stawową zawierającą maź stawową [1].

Oprócz wymienionych elementów stanowiących niezbędne składniki stawu mogą istnieć inne, uzupełniające. Są to: 

  • obrąbki stawowe – jest to pasmo chrząstki włóknistej, które otacza brzeg powierzchni stawowej typu panewki, tj. powierzchni wklęsłej, dostosowanej do wypukłej główki. Jeśli panewka jest za mała i za płytka w stosunku do główki, to obrąbek powiększa ją i pogłębia,
  • krążki stawowe – są to chrząstki włókniste, które znajdują się między powierzchniami stawowymi; na obwodzie są one zrośnięte z torebką stawową i dzięki temu dzielą jamę stawową na dwie odrębne części (dwa piętra). Wyrównują one powierzchnie stawowe, są w pewnym sensie amortyzatorami. Mogą być chrząstki śródstawowe w formie pasm dzielących niecałkowicie jamę stawową. Występują one jedynie w stawie kolanowym, mają kształt litery C i noszą nazwę łąkotek. Pogłębiają one zbyt płaskie w stosunku do kłykci kości udowej powierzchnie kłykci kości piszczelowej, 
  • więzadła wewnątrzstawowe – łączą odcinki kości, leżąc w jamie stawowej, pokryte błoną maziową. Regulują one zakres pewnych ruchów stawu,
  • kaletki maziowe – są to uchyłki błony maziowej sięgające poza obręb jamy stawowej. Tworzą one różnej wielkości woreczki wypełnione mazią, leżą w otoczeniu stawów, w miejscach, do których dochodzą więzadła i ścięgna mięśni, i umożliwiają swobodne ślizganie się tych elementów w sąsiedztwie stawów [1].

Oprócz omówionych składników stawów istnieją jeszcze czynniki zewnętrzne konieczne do utrzymania wchodzących w skład stawu kości. Są nimi: 

  • ciśnienie atmosferyczne,
  • napięcie mięśni otaczających staw.

W niektórych stawach odgrywa rolę ponadto ich obciążenie, np. w stawach kończyny dolnej [1].

Podział stawów

Stawy można dzielić na podstawie różnych kryteriów: 

  • liczby łączących się kości, 
  • kształtu powierzchni stawowych,
  • ruchomości,
  • liczby osi [1]. 

Wyróżnia się m.in.:

  • staw prosty – składa się jedynie z dwóch kości,
  • staw złożony – składa się z kilku kości. Ponieważ ruchomość stawu wyraża się liczbą osi i zależy od kształtu powierzchni stawowych, można te kryteria ująć wspólnie,
  • staw płaski – ma płaskie powierzchnie stawowe, które pozwalają jedynie na przesuwanie się kości w stosunku do siebie,
  • staw zawiasowy – ma powierzchnie stawowe zróżnicowane, jedna ma kształt walca, druga odpowiadającą jej wklęsłą panewkę. Jest to staw jednoosiowy – oś biegnie poprzecznie do osi długiej łączących się kości. W takim stawie odbywa się ruch zginania i prostowania, w sumie ruch zawiasowy. Stawy takie mają silne więzadła poboczne,
  • staw obrotowy – jest stawem również jednoosiowym, oś biegnie wzdłuż długiej osi kości, które dokonują w stosunku do siebie obrotu. Powierzchnie stawowe mają odpowiednie kształty główki i panewki,
  • staw eliptyczny – ma powierzchnie stawowe w kształcie elipsy. Jest to staw dwuosiowy, osie przecinają się pod kątem prostym. Wzdłuż osi poprzecznej odbywa się ruch zginania i prostowania, wzdłuż osi podłużnej – ruch odwodzenia i przywodzenia. Sumowanie ruchów daje dodatkowy ruch, zwany obwodzeniem,
  • staw siodełkowaty – ma powierzchnie ukształtowane jak siodło, tzn. są one w jednej płaszczyźnie wypukłe, a w drugiej wklęsłe. Jest to staw dwuosiowy,
  • staw kulisty – ma jedną z powierzchni w kształcie główki mniej lub bardziej wypukłej i drugą w kształcie odpowiednio wklęsłej panewki. Jest to staw wieloosiowy, pozwalający na dowolne ruchy: zginanie i prostowanie, odwodzenie i przywodzenie, obrót na zewnątrz i do wewnątrz oraz na sumowanie ruchów. Jakkolwiek w stawie kulistym istnieje właściwy kształt główki i panewki, pojęć tych używa się również w odniesieniu do innych stawów, nazywając główką powierzchnię wypukłą, a panewką powierzchnię wklęsłą [1].

Anatomia stawu biodrowego

Silny pierścień kostny miednicy jest oparty na kończynach dolnych za pośrednictwem stawów biodrowych. Staw biodrowy jest jednym z największych stawów organizmu, chociaż nie najbardziej obciążonym. Ten wieloosiowy staw jest stawem kulistym. Główkę stawową tworzy głowa kości udowej, stanowiąca dwie trzecie kuli. 
Głęboka panewka stawowa jest utworzona przez kość miedniczną. Panewka jest otoczona obrąbkiem panewkowym, który ją znacznie pogłębia. Obrąbek przerzuca się nad wcięciem panewki, tworząc więzadło poprzeczne panewki. Chrząstka stawowa nie pokrywa całej powierzchni panewki, tworzy tylko powierzchnię księżycowatą, leżącą przy brzegu panewki i otwartą ku dołowi i przodowi. Dół panewki nie jest pokryty chrząstką stawową. Wypełnia go tkanka tłuszczowa oraz więzadło głowy kości udowej. Więzadło to nie odgrywa roli w mechanizmie stawu. Przypuszczano, że ma ono zasadnicze znaczenie dla odżywiania głowy kości udowej. Możliwe, że przy ruchach rozprowadza ono maź stawową po powierzchni chrząstek. 
Torebka stawowa, gruba i mocna, przyczepia się na kości miednicznej do brzegu panewki, na zewnątrz od obrąbka. Na kości udowej przyczep torebki leży z przodu na krętarzu większym i kresie międzykrętarzowej, od tyłu ok. 1,5 cm powyżej grzebienia międzykrętarzowego, obejmując większą część szyjki. Torebka jest krótka, nieco skręcona i napięta w pozycji stojącej ciała. Dlatego też położenie spoczynkowe stawu występuje przy lekkim zgięciu, odwodzeniu i obrocie na zewnątrz. Przy zapaleniu stawu biodrowego chory odruchowo układa kończynę w opisanym położeniu spoczynkowym, przy którym bóle są najmniejsze. 
Torebka stawowa ma silne więzadła wzmacniające ją i hamujące nadmierne ruchy kończyny, dzięki czemu zostają odciążone mięśnie. Należą do nich więzadła:

  • biodrowo-udowe, 
  • łonowo-udowe,
  • kulszowo-udowe. 

Jak wynika z nazw, rozpoczynają się one na wszystkich częściach składowych kości miednicznej. 
Więzadło biodrowo-udowe odchodzi od kolca biodrowego przedniego dolnego. Jego włókna rozchodzą się wachlarzowato i kończą się na kresie międzykrętarzowej. Jak łatwo wywnioskować, więzadło hamuje ruchy nadmiernego prostowania stawu. Ma to duże znaczenie podczas chodu czy biegu, kiedy kończyna zakroczna siłą bezwładności dąży ku tyłowi. Więzadło to ma również znaczenie dla utrzymania stawu w normalnym położeniu w pozycji stojącej. Część boczna więzadła, która przyczepia się do odcinka górnego kresy międzykrętarzowej, ma jeszcze inne znaczenie. Należy ona do najsilniejszych więzadeł organizmu. Jej przebieg jest prawie poziomy. Ze względu na kierunek przebiegu hamuje ona przywodzenie kończyny. Przy postawie obunożnej nie ma to większego znaczenia, natomiast przy staniu na jednej kończynie, kiedy miednica ma tendencję do opadania na stronę przeciwną, a mięśnie odwodziciele nie działają z jakichkolwiek powodów, zadanie zahamowania tego ruchu spada na opisywaną część więzadła biodrowo-udowego. Poza wymienionymi czynnościami więzadło hamuje obrót uda na zewnątrz. 
Więzadło łonowo-udowe, najsłabsze z omawianych więzadeł, wzmacnia dolną i przyśrodkową ścianę torebki. Rozpoczyna się na gałęzi górnej kości łonowej i kończy się razem z dolnym pasmem więzadła biodrowo-udowego. Hamuje nadmierne odwodzenie uda oraz obrót na zewnątrz. Część włókien ma przebieg śrubowaty, otaczając torebkę okrężnie. 
Więzadło kulszowo-udowe, silniejsze od poprzedniego, rozpoczyna się na kości kulszowej i biegnie po tylnej ścianie torebki stawowej. Przebiegając prawie poziomo, więzadło kończy się na brzegu przednim krętarza większego. W ten sposób hamuje ono nadmierne prostowanie uda, obrót do wewnątrz i przywodzenie uda. Część włókien wzmacnia zewnętrzną warstwę okrężną torebki stawowej [1]. 
Wszystkie trzy więzadła są powiązane po stronie wewnętrznej torebki włóknistej warstwą okrężną. Warstwa ta przebiega w najwęższym miejscu torebki i przyczynia się do utrzymania głowy kości udowej w panewce. 
Słabym miejscem torebki jest trójkątna przestrzeń między więzadłem biodrowo-udowym a więzadłem łonowo-udowym, a szczególnie dolna ściana torebki między więzadłem kulszowo-udowym a więzadłem łonowo-udowym. Przy silnym odwodzeniu uda tu najłatwiej może się wyśliznąć głowa kości udowej z panewki, zwłaszcza że tutaj trafia ona na wcięcie panewki. W przypadku zwichnięć nigdy nie ulega zerwaniu więzadło biodrowo-udowe, które przytrzymując głowę kości udowej, pozwala jej na ześliźnięcie się ku tyłowi albo rzadziej – ku przodowi. Przy ześlizgnięciu się do tyłu głowa kości udowej układa się na powierzchni zewnętrznej talerza kości biodrowej (zwichnięcie biodrowe) lub na górnej części kości kulszowej. W zwinięciach tylnych kończyna jest przywiedziona i obrócona do wewnątrz. W zwichnięciach przednich głowa trafia powyżej kości łonowej lub pod nią. W tych zwichnięciach kończyna ustawia się w pozycji odwodzenia i obrotu na zewnątrz [1].
W wypadku zwichnięcia stawu biodrowego długość względna kończyny mierzona od kolca biodrowego przedniego górnego do szczytu kostki przyśrodkowej zostaje skrócona lub wydłużona, zależnie od rodzaju zwichnięcia. Natomiast długość bezwzględna – szczyt krętarza większego – nie ulega zmianie. Oba wymiary skracają się przy złamaniu kości udowej. W wypadku złamania szyjki występuje skrócenie względne tej kości, natomiast długość bezwzględna pozostaje bez zmian [1]. 
Dla celów klinicznych potrzebne bywa określenie położenia krętarza większego, które pozwala na ustalenie diagnozy przy zmianach patologicznych występujących w okolicy stawu biodrowego. Linia poprzeczna przeprowadzona przez szczyt krętarza większego przechodzi w przybliżeniu przez środek głowy kości udowej. Jeżeli przy lekko zgiętym stawie biodrowym połączy się linią prostą guz kulszowy i kolec biodrowy przedni górny, to leży na tej linii. Jeżeli zajmuje on inne położenie, to mamy do czynienia ze zwichnięciem stawu lub złamaniem szyjki kości udowej. Opisana linia pomocnicza nosi nazwę linii Rosera–Nelatona. Istnieje jeszcze kilka innych metod określenia położenia krętarza większego, łącznie z metodami radiologicznymi [1]. 

Tętnice
W zaopatrzeniu stawu biodrowego biorą udział tętnice wszystkich trzech przylegających okolic biodra. Od przodu z trójkąta udowego dochodzą gałązki stawowe obu tętnic okalających udo: przyśrodkowej i bocznej (od tętnicy udowej głębokiej); stanowią one główne źródło krwi. Obie tętnice zespalają się, wytwarzając dokoła szyjki kości udowej pierścień tętniczy podobny do pierścienia dokoła kości ramiennej. Od tego pierścienia na kości udowej biegną do stawu liczne gałązki wstępujące. 
Okolica przyśrodkowa stawu zaopatrzona jest w bardzo zmiennym stopniu przez gałąź panewkową, stanowiącą odnogę gałęzi tylnej tętnicy zasłonowej (od tętnicy biodrowej wewnętrznej). Gałąź panewkowa biegnie przez wcięcie panewki do jej dna i zaopatruje podściółkę tłuszczową i więzadło głowy; odgałęzienie jej – tętnica więzadła głowy – jak już wiadomo, wnika do tegoż wierzchołka i dochodzi do głowy kości udowej. 
Od tyłu wreszcie z okolicy pośladkowej biegną do stawu słabe gałązki tętnicy pośladkowej dolnej i górnej (od tętnicy biodrowej wewnętrznej) [2].

Naczynia chłonne
Naczynia chłonne stawu biodrowego towarzyszą naczyniom krwionośnym i kierują się tak jak one do okolic biodra. Chłonka strony przedniej stawu biodrowego zmierza do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich, strony przyśrodkowej (przez kanał zasłonowy) i tylnej – do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych [2].

Nerwy
Nerwy zaopatrujące staw biodrowy pochodzą z gałązek nerwów:

  • udowego, 
  • zasłonowego,
  • kulszowego. 

Powierzchnię przednią stawu zaopatruje nerw udowy, powierzchnię przyśrodkową stawu – nerw zasłonowy, powierzchnie tylną stawu – nerw kulszowy.

Biomechanika stawu biodrowego

Najbardziej ruchomy staw kończyny dolnej, staw biodrowy, jest stawem wieloosiowym, w którym mogą się odbywać ruchy w trzech płaszczyznach zasadniczych oraz bardzo duża liczba rozmaitych ruchów w płaszczyznach dowolnych, przechodzących przez środek stawu. W płaszczyźnie strzałkowej odbywają się ruchy zginania i prostowania dokoła osi poprzecznej. Ruchy odwodzenia i przywodzenia zachodzą dokoła osi strzałkowej. Wreszcie ruchy obrotu przebiegają w płaszczyźnie poziomej dokoła osi pionowej. Wymieniając ruchy stawu biodrowego, przyjmuje się, że punkty stałe leżą na miednicy, natomiast przyczepy mięśni na kościach kończyny wolnej są punktami ruchomymi. Tak też jest przy wszystkich ruchach kończyny wolnej. 
Staw biodrowy jest narażony na zmienne obciążenia. Na przykład jest on obciążony w pozycji pionowej podczas stania, natomiast odciążony przy zwisach lub w pozycji siedzącej. Ponieważ środek ciężkości całego ciała leży na wysokości kości krzyżowej, a więc w pobliżu poziomu stawów biodrowych, środek ciężkości tułowia łącznie z głową leży znacznie powyżej tego poziomu. Wynika z tego, że tułów w stosunku do kończyn wykazuje równowagę chwiejną, czyli że miednica balansuje na stawach biodrowych. Wobec tego dla utrzymania równowagi w pozycji stojącej zarówno miednica, jak i tułów powinny być ustawione tak, aby środek ciężkości w rzucie pionowym nie wychodził poza granice podstawy ciała. 
Wiadomo, że podstawę zakreślają linie biegnące wzdłuż brzegów bocznych stóp, połączone od tyłu linią prostą przeprowadzoną przez pięty, a od przodu linią palców stóp i linią łączącą końce paluchów. Ponieważ środek ciężkości tułowia leży do przodu od linii łączącej środki stawów biodrowych, istnieje tendencja opadania miednicy ku przodowi, a więc zwiększenia się jej nachylenia. Aby kąt pochylenia wynoszący, jak wiadomo, ok. 65° został utrzymany, miednica musi być pociągana albo ku górze od przodu, albo ku dołowi w części tylnej. Oczywiście jedynie druga możliwość może być brana pod uwagę, a więc przy ustalonych kończynach powinny być pociągane ku dołowi kolce biodrowe tylne. Innymi słowy, powinno nastąpić prostowanie stawu biodrowego. Ruch ten powodują przede wszystkim mięśnie pośladkowe wielkie, które u żadnego z kręgowców nie są rozwinięte w tym stopniu co u człowieka. Dalej idzie grupa mięśni uda – półścięgnisty, półbłoniasty i głowa długa mięśnia dwugłowego oraz przywodziciel wielki. Stanowią one bardzo silny zespół, wspomagany w małym stopniu przez mięśnie zasłaniacze, czworoboczny uda i smukły [1].
Z ustawieniem miednicy jest ściśle związane ustawienie kręgosłupa. I tu przede wszystkim musi on być zabezpieczony przed zginaniem się do przodu, gdyż środek ciężkości tułowia leży, jak wiadomo, przed kręgosłupem. Właściwe ustawienie kręgosłupa zapewnia mięsień prostownik grzbietu, który rozpoczyna się na kości krzyżowej, a więc również na miednicy. 
Przechodząc do dynamiki stawu biodrowego, należy zacząć od ruchów miednicy zachodzących przy kończynach ustalonych. Będą to więc ruchy zmieniające kąt pochylenia miednicy. Występują one przy ruchach pochylania się do przodu, jak przy głębokim ukłonie, a więc przy skłonach tułowia. Jeżeli będzie to ruch powolny, zostanie on wykonany pod wpływem siły ciążenia, przy zwolnieniu napięcia mięśni prostujących kręgosłup i ww. mięśni prostujących staw biodrowy. Również te same mięśnie przy silniejszym ich napięciu spowodują wyprostowanie się tułowia i miednicy. Natomiast szybki skłon powodują zginacze stawu biodrowego [1].
Przyczepy mięśni na kościach kończyny wolnej mogą być punktami stałymi nie tylko w pozycji stojącej. Jeżeli w pozycji leżącej na grzbiecie ustali się kończyny dolne (przez ich obciążenie, wprowadzenie pod przedmiot stały itp.), to np. podczas siadania spowoduje się również zgięcie stawu biodrowego przez zmniejszenie kąta między płaszczyzną wchodu miednicy a osią długą kończyn. 
Już wspomniano, że zasadniczymi ruchami przy miednicy ustalonej są zginanie i prostowanie, gdyż dzięki nim odbywa się przenoszenie ciała do przodu, a więc chód, bieg czy skok. Zginanie stawu biodrowego powodują przede wszystkim dwa silne mięśnie: biodrowo-lędźwiowy i prosty uda. Wspomagają ten ruch wszystkie przywodziciele z wyjątkiem wielkiego, mięśnie pośladkowe oraz mięsień krawiecki. Oba ruchy – zginania i prostowania – mają zasadnicze znaczenie podczas chodzenia. Ruch posunięcia ciała ku przodowi powoduje kończyna zakroczna, a więc oparta na podłożu. Kiedy kolano jest wyprostowane, następuje prostowanie stawu biodrowego. Jednocześnie odbywa się przeniesienie do przodu kończyny wykrocznej przez zgięcie stawu biodrowego aż do chwili oparcia jej na podłożu [1].
Otóż przy wykonywaniu każdego kroku całe ciało jest przez pewien czas oparte na jednej kończynie. Zmienia to warunki równowagi, gdyż płaszczyzna podparcia zmniejsza się do wielkości powierzchni zajmowanej przez jedną stopę. Jest oczywiste, że przy podparciu się na stopie zakrocznej, np. prawej, miednica pozbawiona podparcia po stronie lewej powinna dla zachowania równowagi pochylić się w prawo. Ten ruch powodują odwodziciele uda, które nie mogąc działać na ustaloną kończynę, zbliżają grzebień biodrowy miednicy po stronie prawej do krętarza większego, unosząc jednocześnie lewą połowę miednicy ku górze wraz z kończyną, która zyskuje swobodę w ruchu do przodu. Sprawność odwodzicieli jest więc niezbędnym warunkiem normalnego chodu [1]. 
Silnie obciążony staw biodrowy musi być ustalony przez działanie grup antagonistycznych. W mechanice stawu biodrowego dużą rolę odgrywają ruchy obrotowe. Wiążą one ze sobą wymienione poprzednio ruchy, nadając im płynność. Większość mięśni obracających udo, jak mięsień gruszkowaty, oba zasłaniacze, oba mięśnie bliźniacze czy mięsień czworoboczny uda, ma przebieg poprzeczny lub zbliżony do poprzecznego. Rozpoczynając się na kościach miednicy, mięśnie te bądź same leżą po stronie tylnej stawu biodrowego (bliźniacze, czworoboczny), bądź też kończą się ścięgnami zdążającymi do krętarza większego po stronie tylnej stawu. Są to mięśnie obracające udo na zewnątrz. Wspomagają je mięśnie o innym przebiegu włókien, a więc przywodziciele – oprócz wielkiego mięsień biodrowo-lędźwiowy i mięsień pośladkowy wielki. Obrót do wewnątrz powodują: przywodziciel wielki, napinacz powięzi szerokiej oraz mięśnie pośladkowe mały i średni [1].
Ruchy stawu biodrowego odbywają się dokoła trzech osi zasadniczych. Należy pamiętać, że omawiany staw ma teoretycznie nieskończoną liczbę osi, a tym samym możliwości ruchów. Oto przykładowa analiza paru ruchów odbywających się dokoła innych osi niż poprzednio omówione. 
Jeżeli w pozycji stojącej na jednej kończynie zegnie się drugą w stawie biodrowym, unosząc ją ku przodowi do poziomu, i następnie odwiedzie ją o 45° ku bokowi, to kończyna przyjmie położenie skośne jako skutek jednoczesnego zgięcia i częściowego odwodzenia. Następnie bezpośrednio dołącza się kończynę uniesioną do kończyny opartej. Powtarza się kilkakrotnie ruch unoszenia i opuszczania kończyny. Oto analiza tego ruchu: odbywa się on w płaszczyźnie pionowej, ustawionej pod kątem 45° w stosunku do płaszczyzn zarówno strzałkowej, jak i czołowej, przechodzących przez staw. Oś ruchu prostopadła do płaszczyzny, w której się odbywa, biegnie przez środek stawu od przodu i strony przeciwnej – ku tyłowi i stronie kończyny wykonującej ruch. Przy tym ruchu są czynne zarówno zginacze, jak i odwodziciele stawu biodrowego. Należy pamiętać, że określenia kierunku osi zasadniczych stawów są stosowane do postawy pionowej człowieka. W pozycji leżącej określenia te nie będą odpowiadały rzeczywistemu przebiegowi osi. Na przykład ta sama oś pionowa dla pozycji stojącej będzie w pozycji leżącej osią strzałkową itp. [1].
W ruchu obrotowym w pozycji siedzącej, np. na krześle, w analizie przeszkadza nieco to, że kończyny są zgięte w stawach kolanowych. Można wyłączyć zgięcie kolan, przyjmując pozycję siedzącą na podłodze z wyciągniętymi kończynami. Jeżeli przy zetkniętych piętach będzie się zbliżać i oddalać końce stóp, to nastąpi obrót uda dokoła osi podłużnej przy zgiętych stawach biodrowych. Podczas tego ruchu działają jedynie mięśnie obracające udo. W pozycji siedzącej na krześle obroty uda można wykonać, odsuwając na boki i zbliżając stopy przy zetkniętych stale kolanach [1].
Jak wspomniano, wszystkie mięśnie stawu biodrowego współdziałają podczas rozmaitych ruchów kończyn. Jednak poruszają one nie tylko kończynę, ale i miednicę. Ponieważ miednica jest ściśle związana z kręgosłupem, jej ruchy wywołują również ruchy kręgosłupa. Na przykład przy każdym kroku pochylenie miednicy w jedną stronę wywołuje wyrównawcze zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa w stronę przeciwną. W przypadku niewielkiego skrócenia jednej kończyny występuje stałe skośne ustawienie miednicy z korygującymi skrzywieniami bocznymi kręgosłupa, które w pełni mogą wyrównać czynności kończyn [1].

Działanie mięśni stawu biodrowego

Najsilniejszym zginaczem jest mięsień prosty uda, mniej więcej o jedną czwartą mniejszą siłę ma mięsień biodrowo-lędźwiowy, następnym z kolei jest mięsień napinający powięź szeroką i mięsień krawiecki. Szereg pomocniczych mięśni w ruchach zginania bierze już tylko udział drugorzędny. 
Z wielkiej pracy prostowników w stawie biodrowym prawie połowę wykonuje mięsień pośladkowy wielki. Poza nim głównymi prostownikami są mięśnie: przywodziciel wielki, półbłoniasty i pośladkowy średni. Dzięki sile mięśnia pośladkowego wielkiego prostowniki stawu biodrowego przeważają znacznie siłę zginaczy. 
Najsilniejszym przywodzicielem uda jest przywodziciel wielki; wykonuje on przeszło jedną czwartą pracy wszystkich mięśni przywodzących. Głównymi przywodzicielami poza nim są: część mięśnia pośladkowego wielkiego, przywodziciel długi, przywodziciel krótki i mięsień półbłoniasty. 
Praca mięśni odwodzących jest znacznie mniejsza niż przywodzących. Głównymi odwodzicielami są mięśnie pośladkowe wraz z mięśniem napinającym powięź szeroką i mięśniem prostym uda. 
Ruchy obrotowe na zewnątrz są wykonywane ze znaczną siłą w porównaniu do obrotu do wewnątrz. Głównym obracaczem na zewnątrz jest mięsień pośladkowy wielki, który wykonuje jedną trzecią całej pracy. Jest on wspomagany głównie przez części tylne obu pozostałych mięśni pośladkowych, przez zasłaniacz wewnętrzny i mięsień biodrowo-lędźwiowy. 
Obrót do wewnątrz jest najsłabszym ruchem w stawie biodrowym. Tłumaczy się to po części tym, że ruch ten prawie nigdy nie występuje samodzielnie, lecz zwykle wspomagany jest przez inne czynniki, np. przez siłę ciężkości, która obraca kończynę do wewnątrz. Najskuteczniejszym mięśniem obracającym udo do wewnątrz jest część przywodziciela wielkiego i część przednia mięśnia pośladkowego małego [2].

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego

Różnorodne choroby układu kostno-stawowego powodują często u wielu pacjentów pogorszenie ich stanu funkcjonalnego. Często osoby takie mają ogromne problemy z wykonaniem nawet najprostszych czynności dnia codziennego. Dlatego aby zapobiec takiemu stanowi rzeczy, należy bezwzględnie wprowadzić wielokierunkowe i kompleksowe działania.
Dane statystyczne dowodzą, że choroby zwyrodnieniowe są aktualnie jednym z najczęstszych schorzeń organizmu ludzkiego [3], a wraz z różnorodnymi schorzeniami o charakterze zapalnym narządu ruchu człowieka w perspektywie lat stanowią główną przyczynę niepełnosprawności [4].
Choroba zwyrodnieniowa jest to wieloczynnikowy, skomplikowany proces prowadzący w perspektywie czasu do dysproporcji w zakresie tworzenia i degeneracji chrząstki stawowej, a w szczególności warstwy podchrzęstnej kości. Intensywnie postępujący proces chorobowy prowadzi do zainfekowania wszystkich zdrowych tkanek stawu.
W ostatnich latach nastąpił gwałtowny postęp w badaniach nad zrozumieniem istoty choroby zwyrodnieniowej. Wyniki tych badań zmieniły w sposób znaczący spojrzenie na samą istotę choroby, jak również na ocenę skutecznego jej leczenia. 
W świetle aktualnej wiedzy przyjmuje się, że choroba zwyrodnieniowa jest schorzeniem całego aparatu stawowo-więzadłowego, w skład którego wchodzą: 

  • chrząstka stawowa, 
  • błona maziowa, 
  • otaczające staw mięśnie,
  • więzadła [5].

Prowadzone na przestrzeni lat szczegółowe badania, których nadrzędnym celem jest dokładne poznanie istoty schorzenia i towarzyszących mu mechanizmów odpowiedzialnych za uszkodzenie stawu oraz tkanek okołostawowych, doprowadziły w perspektywie czasu do powstania definicji choroby zwyrodnieniowej. 
Najczęściej cytowana i akceptowana w piśmiennictwie definicja choroby zwyrodnieniowej stawów została opracowana wspólnie przez ekspertów American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation oraz Orthopedic Research and Education Foundation. Według tej definicji choroba zwyrodnieniowa stawów jest grupą schorzeń, które pomimo odmiennej etiologii prowadzą do podobnych efektów biologicznych, morfologicznych i klinicznych. Proces chorobowy dotyczy nie tylko chrząstki stawowej, ale także pozostałych elementów stawu, w tym podchrzęstnej warstwy kości, więzadeł, torebki stawowej, błony maziowej oraz mięśni okołostawowych. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości oraz owrzodzeń i ubytków chrząstki stawowej, a także do stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej z wykształcaniem osteofitów i torbieli [6].
Istnieje wiele skal oceniających stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawów. Wyróżnia się m.in.:

  • skalę Kellgrena–Lawrence’a – to jedna z najstarszych skal służących do oceny stopnia nasilenia zmian radiologicznych w chorobie zwyrodnieniowej. Powstała w 1957 r. pięciostopniowa skala uwzględnia: 
  • zwężenie szpary stawowej, 
  • obecność osteofitów, 
  • obecność torbieli zwyrodnieniowych,
  • obecność sklerotyzacji podchrzęstnej, 
  • skalę IFR (Indyvidual Radiografic Feature) – w której istniejące osteofity i zwężenie szpary stawowej ocenia się suwmiarką,
  • skalę Altmana. 

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego jest dosyć częstym schorzeniem w dzisiejszych czasach. Prowadzi ona w perspektywie czasu do zaburzenia funkcjonowania człowieka w codziennym życiu.
Do głównych jej przyczyn zalicza się m.in.:

  • wiek,
  • otyłość,
  • zaburzenia gospodarki hormonalnej,
  • uprawianie sportów,
  • wcześniejsze skumulowane urazy, zwłaszcza narządu ruchu,
  • predyspozycje uwarunkowane genetycznie,
  • siedzący tryb życia,
  • płeć żeńską,
  • zaburzenia osi stawu,
  • wiotkość aparatu torebkowo-więzadłowego.

Głównymi objawami są m.in.:

  • ból – który może promieniować np. do pośladka lub do pachwiny. Nasila się przede wszystkim podczas długiego chodzenia lub wchodzenia po schodach,
  • sztywność – zwłaszcza poranna lub po okresach dłuższego bezruchu, np. podczas długiego siedzenia,
  • ograniczenie ruchomości,
  • osłabienie siły mięśni otaczających bezpośrednio staw,
  • osłabienie wytrzymałości mięśni bezpośrednio otaczających staw,
  • zaniki mięśniowe okolicy uda i goleni,
  • pochylanie się do przodu – zwłaszcza podczas chodzenia,
  • wysięk stawowy,
  • tkliwość palpacyjna,
  • trzeszczenie,
  • tarcie wewnątrzstawowe,
  • zaburzenie prawidłowych obrysów stawowych.
  • złe samopoczucie, podenerwowanie.

Diagnostyka i leczenie
Kompleksowa diagnostyka w przypadku c...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy