Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

11 grudnia 2018

NR 100 (Grudzień 2018)

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna
pacjentów po zawale mięśnia sercowego

0 45

Na przełomie ostatnich lat nastąpił szybki i zdecydowany rozwój poszczególnych działów medycyny. Szczególnie intensywnie rozwijała się szeroko pojęta kardiologia. Liczne choroby układu krążenia stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia pacjentów. Dlatego aby się temu przeciwstawić, należy wprowadzić różnorodne oraz kompleksowe działania.

Imponujące osiągnięcia w zakresie intensywnej terapii, kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii sprawiły, że coraz więcej pacjentów doznających ostrych incydentów sercowych szybko wraca do zdrowia i codziennego życia. Bardzo ważna w tym celu jest ścisła współpraca lekarzy, fizjoterapeutów, pielęgniarek, psychologów, socjologów oraz dietetyków. 

Anatomia układu sercowo-naczyniowego

Organizm człowieka jest zbudowany z wielu układów. Jednym z nich jest układ krążenia, w skład którego wchodzi zespół narządów składający się z układów krwionośnego i limfatycznego oraz wypełniających je płynów ustrojowych, takich jak krew i limfa. Układ krwionośny człowieka jest zamknięty, co sprawia, że krew krąży tylko w naczyniach krwionośnych i nie przedostaje się do jam ciała. Układ krwionośny składa się przede wszystkim z serca oraz naczyń krwionośnych, czyli żył, tętnic i naczyń włosowatych.

Serce

Serce to główny narząd układu krążenia, przyjmujący krew z naczyń i tłoczący ją do nich. Znajduje się w klatce piersiowej, w worku osierdziowym. Worek osierdziowy ma dwie warstwy – zewnętrzną włóknistą i wewnętrzną surowiczą. Blaszka surowicza przechodzi nieprzerwanie na powierzchnię serca i okrywa je, tworząc nasierdzie. Nasierdzie określane jest też mianem blaszki trzewnej, a blaszka zewnętrzna osierdzia nazywana jest blaszką ścienną. Między obu blaszkami osierdzia znajduje się jama osierdzia zawierająca nieco płynu surowiczego. Serce jest zbudowane z mięśnia wewnątrz wyścielonego wsierdziem. Składa się więc z wsierdzia, mięśnia i nasierdzia. 
Serce osoby dorosłej jest podzielone przegrodami na dwie części, z których każda zawiera przedsionek i komorę. Serce prawe jest wypełnione krwią żylną, składa się z prawego przedsionka i prawej komory. Przedsionek jest połączony z komorą ujściem przedsionkowo-komorowym, które jest zaopatrzone w zastawkę trójdzielną. Do prawego przedsionka spływa krew żylna z całego ciała żyłą główną górną i dolną oraz z mięśnia samego serca z zatoki wieńcowej. Z prawej komory wychodzi pień płucny, a w miejscu jego odejścia znajduje się zastawka. 

Serce lewe zawiera krew tętniczą. Podobnie jak serce prawe składa się z przedsionka i komory. Przedsionek łączy się z komorą ujściem przedsionkowo-komorowym, w którym znajduje się zastawka dwudzielna. Do lewego przedsionka żyłami płucnymi wpływa krew tętnicza. Z lewej komory wychodzi aorta, w miejscu odejścia znajduje się zastawka [1].
Zastawki serca zawsze w sposób skrupulatny regulują kierunek przepływu krwi. 

Naczynia krwionośne

Krew jest rozprowadzana po całym organizmie człowieka systemem skomplikowanych naczyń krwionośnych, w skład których wchodzą tętnice i żyły. Tętnicą nazywa się naczynie, które w sposób skrupulatny i dokładny prowadzi krew z serca. Natomiast żyłą krew płynie wyłącznie do serca. Pomiędzy tętnicami i żyłami znajdują się liczne naczynia włosowate. Należy pamiętać, iż w naczyniach tętniczych panuje wyższe ciśnienie niż w naczyniach żylnych i włosowatych.

W układzie sercowo-naczyniowym człowieka wyróżnia się dwa zamknięte układy krążenia: duży i mały. Krwiobieg duży rozpoczyna się w lewej komorze serca, a kończy w prawym przedsionku. Z lewej komory serca wychodzi aorta (główna tętnica), która dostarcza krew tętniczą do tkanek i narządów. Z łożyska kapilar powstają dwie małe żyłki, które przemieniają się w coraz większe i ostatecznie do prawego przedsionka uchodzą dwie żyły główne (górna i dolna).

Przyjęto, by zawałem nazywać każdy epizod martwicy mięśnia sercowego spowodowany niedokrwieniem, niezależnie od rozmiarów.  

Krwiobieg mały zaczyna się w prawej komorze serca i kończy w lewym przedsionku. Z prawej komory wychodzi pień płucny. Dzieli się na dwie tętnice płucne, które w płucach rozgałęziają się aż do utworzenia włośniczek otaczających pęcherzyki płucne. Między pęcherzykami i włośniczkami zachodzi wymiana gazowa. Krew oddaje dwutlenek węgla, pobiera tlen i żyłami płucnymi wraca do lewego przedsionka. Krążenie małe nosi też nazwę krążenia płucnego. W krążeniu dużym serce przyjmuje krew z całego układu żylnego i tłoczy ją do układu tętniczego. Między obu układami znajduje się sieć naczyń włosowatych. 

W naczyniach tętniczych panuje wysokie ciśnienie, zależne od pracy lewej komory serca i oporu tętniczek obwodowych. W czasie skurczu serca wynosi ono ok. 16,0 kPa (120 mmHg). Ciśnienie rozkurczowe jest odpowiednio niższe, wynosi ok. 10,7 kPa (80 mmHg). Ciśnienie nie jest jednakowe w całym układzie tętniczym, spada w miarę przepływu krwi do mniejszych tętnic i do łożyska naczyń włosowatych. Suma przekrojów tętniczek jest większa niż tętnic. W łożysku naczyń włosowatych następuje dalszy spadek ciśnienia i zwolnienie prądu krwi przepływającej. W naczyniach żylnych ciśnienie krwi jest niskie, a w dużych żyłach blisko serca – ujemne [1].

Układ limfatyczny

W skład układu krążenia wchodzi układ limfatyczny. Stanowi on w organizmie człowieka uzupełnienie układu krwionośnego. Płynąca w nim limfa to płyn ustrojowy, który przede wszystkim pośredniczy w wymianie składników pomiędzy krwią a innymi tkankami ciała. Układ limfatyczny pomaga również usunąć z organizmu nadmiar płynów i transportuje tłuszcze. U człowieka jest on otwarty. Oprócz naczyń limfatycznych do układu limfatycznego należą: węzły chłonne, grasica i grudki chłonne. Układ limfatyczny pełni wiele ważnych funkcji, takich jak zbieranie płynu tkankowego gromadzącego się w przestrzeniach międzykomórkowych, zatrzymywanie ciał obcych niesionych z prądem limfy i ochrona organizmu przed infekcjami.

Choroby układu krążenia – problem obecnej cywilizacji

Choroby układu sercowo-naczyniowego są poważnym problemem obecnej wysokorozwiniętej cywilizacji. Częstość ich występowania zwiększa się wraz z wiekiem. Różnorodne dysfunkcje w dużej mierze są poważnym zagrożeniem dla zdrowia, a nawet życia człowieka.

Choroba to dynamiczna reakcja ustroju na działanie czynnika chorobotwórczego prowadzącego do zaburzeń naturalnego współdziałania narządów i tkanek, a w następstwie do zaburzeń czynnościowych, zmian w narządach wewnętrznych i w całym organizmie. Może być wywołana przez rozmaite czynniki, różne są także mechanizmy jej powstania i rozwoju. Choroba może zaczynać się nagle, powoli lub w sposób utajony [2].

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią aktualnie jedną z najczęstszych przyczyn zgonów. Jest to przede wszystkim związane z niehigienicznym stylem życia, nieprawidłową dietą i różnorodnymi nałogami. Dieta bogata w tłuszcze nasycone zaburza przemianę materii i powoduje odkładanie się cholesterolu w naczyniach krwionośnych. Stres zwiększa wydzielanie adrenaliny, powoduje przyspieszenie akcji serca i w dużej mierze zwiększa jego siłę skurczu. Nikotyna zawarta głównie w dymie papierosowym znacznie zwęża naczynia krwionośne, różnorodne ciała smoliste odkładają się w drogach oddechowych. Zaburzenia w dowozie tlenu, za co jest odpowiedzialny 
m.in. układ krążenia, prowadzą na przestrzeni lat do nieodwracalnych zmian i śmierci poszczególnych komórek. Należy pamiętać, że od sprawności i prawidłowej wydolności układu sercowo-naczyniowego zależy prawidłowe funkcjonowanie organizmu człowieka. 

Rehabilitacja kardiologiczna jest definiowana jako całość działalności dla zapewnienia kardiologicznym chorym najlepszych możliwości fizycznych, umysłowych i warunków socjalnych, tak aby mogli oni dzięki własnemu wysiłkowi odzyskać miejsce w społeczności  i prowadzić aktywne życie. 

 

Wśród chorób układu krążenia wyróżniamy choroby serca oraz choroby naczyń tętniczych i żylnych. 
 

Do chorób serca zalicza się:

  • wady serca nabyte,
  • wady serca wrodzone,
  • zapalenie wsierdzia oraz osierdzia,
  • zapalenie mięśnia sercowego,
  • zwyrodnienie mięśnia sercowego,
  • zawał mięśnia sercowego,
  • zaburzenie rytmu serca,
  • dusznicę bolesną,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • ostrą niewydolność krążenia,
  • przewlekłą niewydolność krążenia [3].

Do chorób naczyń krwionośnych zalicza się:

  • miażdżycę tętnic,
  • zakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń,
  • guzkowate zapalenie okołotętnicze,
  • zatorowość [3].

 

Definicja zawału mięśnia sercowego

W 2000 r. ogłoszono wspólne stanowisko European Society of Cardiology i American College of Cardiology, w którym przedstawiono propozycje nowej definicji zawału serca. Przyjęto, by zawałem nazywać każdy epizod martwicy mięśnia sercowego spowodowany niedokrwieniem, niezależnie od rozmiarów. Zaś podstawowym kryterium oceny martwicy jest wzrost wartości troponiny i/lub CK-MB [4].

Według nowej definicji zawału (obowiązującej od początku XXI w.) rozpoznanie można oprzeć na stwierdzeniu typowego wzrostu i stopniowego spadku stężenia troponiny lub szybkiego wzrostu i spadku wartości CK-MB, przy współistnieniu co najmniej jednego z poniższych warunków:

  • typowego wywiadu dolegliwości bólowych,
  • pojawienia się w zapisie EKG patologicznego załamka Q,
  • obecności w zapisie EKG zmian charakterystycznych dla niedokrwienia [4, 5].

Wprowadzenie do praktyki klinicznej definicji zawału serca opartej na nowych, bardziej czułych kryteriach diagnostycznych pozwoliło rozpoznawać go w grupie chorych, u których dotychczas rozpoznano by niestabilną dławicę piersiową. Z drugiej strony zmniejszyła się liczba chorych z fałszywie dodatnim rozpoznaniem zawału serca, co pozwoliło na bardziej precyzyjne ustalenie wskazań do leczenia inwazyjnego. W nowej definicji zawału zastosowano powszechnie przyjęte kryterium, że zawał serca oznacza śmierć kardiomiocytów spowodowaną przedłużonym niedokrwieniem. O martwicy kardiomiocytów świadczy charakterystyczny, skorelowany z obszarem martwicy wzrost we krwi wartości biochemicznych markerów niedokrwienia [5].
|Epidemiologia zawału mięśnia sercowego
Częstsze występowanie zawału mięśnia sercowego odnotowuje się:

  • u mężczyzn,
  • u ludzi otyłych,
  • u ludzi w starszym wieku,
  • u ludzi z cukrzycą,
  • u ludzi palących papierosy,
  • u ludzi z nadciśnieniem tętniczym.

W USA częstość występowania ostrego zespołu wieńcowego (OZW) bez przetrwałego uniesienia odcinka ST rośnie od kilku lat. Szacuje się, że obecna liczba hospitalizacji z tego powodu wynosi 1 mln przypadków rocznie. Niektórzy autorzy uważają, że podobna liczba chorych z zawałem serca nie jest hospitalizowana i rozpoznana bądź też jest leczona ambulatoryjnie. Przeniesienie tych danych na liczbę ludności w Polsce da co najmniej 150 tys. przypadków OZW bez przetrwałego uniesienia odcinka ST na rok. Zgodnie z obserwacjami z badania Euro Heart Survey ASC taka sama lub nieco mniejsza powinna być liczba OZW z usunięciem odcinka ST. Oznacza to, że łączna częstość występowania OZW w Polsce może wynosić ponad 250 tys. przypadków rocznie. Liczba ta odbiega dalece od przytaczanej w wielu podręcznikach, nieuzasadnionej merytorycznie wartości 100 tys. zawałów serca rocznie, które jakoby zdarzają się co roku w naszym kraju [6, 7].

Objawy zawału mięśnia sercowego

Zawał serca objawia się zazwyczaj silnym, długotrwałym bólem (trwającym ok. 15–20 min). Chory opisuje ten ból przede wszystkim jako rozpierający, duszący oraz ściskający. Charakter bólu podczas incydentu sercowego jest tępy, palący i rwący. Dolegliwości bólowe są zlokalizowane zazwyczaj za mostkiem oraz po lewej stronie klatki piersiowej, sporadycznie po prawej. Ból promieniuje bardzo często do lewego barku, łokcia, dłoni, żuchwy oraz kręgosłupa. U niektórych osób dolegliwości związane z zawałem występują w sposób nietypowy i trudno je rozpoznać. Ma to miejsce przede wszystkim przy zawale dolnej ściany serca. 
Zawałowi towarzyszy znaczne ogólne osłabienie organizmu, które często może prowadzić do utraty przytomności. U dużej liczby chorych występują również zimne poty. Ciś-
nienie tętnicze krwi może być normalne, niskie lub podwyższone. Tętno zazwyczaj jest przyspieszone, ale w niektórych przypadkach może być zwolnione.

Definicja rehabilitacji kardiologicznej

Według WHO rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu jak największej sprawności [8]. Rehabilitacja kardiologiczna mieści się w podstawowej definicji, wymaga jednak ciągłego dostosowywania specjalistycznego postępowania rehabilitacyjnego do aktualnego stanu sercowo-naczyniowego pacjenta.

Rehabilitacja kardiologiczna jest definiowana jako całość działalności dla zapewnienia kardiologicznym chorym najlepszych możliwości fizycznych, umysłowych i warunków socjalnych, tak aby mogli oni dzięki własnemu wysiłkowi odzyskać miejsce w społeczności i prowadzić aktywne życie. Rehabilitacja jest integralną składową leczenia chorych na wszystkich jego etapach [9]. W przypadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego mówi się o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK).

Stałymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są:

  • ocena stanu klinicznego pacjenta,
  • optymalizacja leczenia farmakologicznego,
  • rehabilitacja fizyczna (kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego),
  • rehabilitacja psychoterapeutyczna,
  • diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca,
  • edukacja pacjentów i ich rodzin,
  • monitorowanie efektów kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej [10].

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna to proces, który należy:

  • wdrożyć jak najszybciej,
  • kontynuować w sposób stały,
  • prowadzić wieloetapowo,
  • dostosowywać indywidualnie do stanu pacjenta.

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna u osób po zawale mięśnia sercowego

Leczenie ogólnousprawniające to całokształt odpowiedniego postępowania w odniesieniu do osób chorych i niepełnosprawnych, które...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy