Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kompleksowy regionalny zespół bólowy
charakterystyka, leczenie i zapobieganie

Artykuły z czasopisma | 9 listopada 2012 | NR 33
30

Choroba Sudecka, określona w wyniku konsensusu American Pain Society jako kompleksowy zespół bólu regionalnego (KZBR), jest zespołem zmian patologicznych następujących wskutek reakcji układu współczulnego. Zmiany te obejmują kończynę górną lub dolną. Kompleksowy zespół bólu regionalnego utożsamiany jest z chorobą kości, która widoczna jest na radiogramie (RTG) w postaci plamistego zaniku struktury kości.

Po raz pierwszy schorzenie to opisał niemiecki chirurg Paul Sudeck (1990). Przypuszczał, że przyczyną powstania zespołu jest pojawienie się na skutek urazu zaburzeń humoralnych prowadzących do neurogennej reakcji zapalnej. Sudeck twierdził, że wskutek urazu dochodzi do miejscowej reakcji zapalnej wywołanej produktami zniszczonych urazem tkanek. Reakcja zapalna z kolei prowadzi do zaburzenia przepływu krwi i powstania dystrofii z silną bolesnością. Uszkodzony śródbłonek obecny w naczyniach włosowatych zwiększa ich przepuszczalność i przepływ krwi, prowadząc do ostrego zaniku kości [2].

POLECAMY

Istotną rolę odgrywają również pourazowe zaburzenia krążenia wywołane wskutek obrzęku lub zbyt ciasno założonego opatrunku gipsowego. Prowadzą one do przewlekłego zastoju krwi żylnej. Obecnie pojawia się wiele teorii mówiących o przyczynach powstawania KZBR, jednak żadna z nich nie wyjaśnia do końca jego patogenezy.

Kompleksowy regionalny zespół bólowy w większości przypadków występuje jako powikłanie po urazie, przeważnie po złamaniu kości promieniowej typy Collesa (19–35%), również jako powikłanie po uszkodzeniach nerwów obwodowych (2–5%) oraz bez urazu (10%). Zaobserwowano czynniki zwiększające ryzyko powstania zespołu bez urazu. Należą do nich:

  • zakażenia,
  • martwica tkanek miękkich,
  • zapalne choroby skóry,
  • uszkodzenia mózgu,
  • zalenie papierosów,
  • zespół bark–ręka,
  • uszkodzenia rdzenia kręgowego,
  • zabieg chirurgiczny,
  • zespół cieśni nadgarstka,
  • choroba niedokrwienna,
  • zawał serca.

Na podstawie obserwacji klinicznych stwierdzono, że KZBR występuje zazwyczaj u chorych w przedziale wiekowym 30–50 lat. Trzykrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn [2]. Dużym problemem rzutującym na leczenie i fizjoterapię jest zbyt późne rozpoznanie zespołu. Zdiagnozowanie w fazie zaniku kości jest spóźnione o kilka tygodni, co utrudnia leczenie i prowadzi do nieodwracalnego upośledzenia funkcji kończyny.

Typowymi objawami towarzyszącymi KZBR są dolegliwości bólowe, obrzęk, objawy naczyniowo-ruchowe, tj. zasinienie, zaczerwienienie skóry. Ból utrzymuje się od kilku tygodni do kilku miesięcy, a nawet 2 lat. Zespół przebiega w trzech fazach. Szczegółowo zostały one przedstawione w tabeli 1. [4, 6].

Tab. 1. Charakterystyka przebiegu kompleksowego zespołu bólu regionalnego
Faza Okres występowania Objawy
I (ostra) od kilku tygodni do kilku miesięcy
  • silny, piekący ból
  • przekrwienie, miękki w dotyku obrzęk, wzmożona ciepłota skóry
  • skóra napięta, błyszcząca o ciemnoczerwonym lub fioletowym zabarwieniu
  • dochodzi do stopniowego zaniku i zbliznowacenia mięśni, czego wynikiem jest ograniczenie ruchomości
  • po 3–8 tygodniach w obrazie radiologicznym pojawia się zatarcie struktury beleczkowej oraz drobne, plamiste odwapnienia w okolicy przynasad i nasad kości
II (dystroficzna) od 6 tygodni do 4 miesięcy
  • ból nasila się przy próbie ruchu, upośledzenie lub wzmożenie czucia dotyku
  • nadwrażliwość na zimno
  • przewlekły skurcz naczyń krwionośnych
  • skóra jest cienka, chłodna i wilgotna
  • paznokcie nie rosną, stają się kruche, porost włosów okolicy dłoni ulega zahamowaniu
  • dochodzi do stopniowego zaniku mięśni, zakres ruchu czynny i bierny ulega ograniczeniu
  • dochodzi do przykurczów i zesztywnień w stawach
  • w obrazie radiologicznym widoczne odwapnienie i zatarcie struktury kości
III (atroficzna) od 6 miesięcy do roku
  • nadwrażliwość na zmiany temperatury
  • bolesność podczas ruchu i przy obciążaniu kończyny, nawet podczas dotyku
  • skóra jest cienka, błyszcząca i chłodna
  • mięśnie zanikają, stawy ulegają zesztywnieniu
  • obrzęk zanika, skóra i paznokcie są w normalnym stanie
  • w obrazie radiologicznym obserwuje się zanik kośc

 

Choroba może zatrzymać się w I, II fazie lub całkowicie ustąpić. Faza atroficzna jest poważnym stadium choroby i trudno jest pacjentowi powrócić do sprawności.

Kompleksowy regionalny zespół bólowy w I fazie choroby objawami przypomina gruźlicę układu kostno-stawowego (szczególnie obraz RTG), dlatego też warto przybliżyć symptomy różnicujące oba schorzenia. W przypadku KZBR występują obrzęki nieustępujące po uniesieniu kończyny, są one bardziej rozlane i nie obejmują samej okolicy stawu, ból występuje pomimo unieruchomienia, występują zaburzenia naczynioruchowe. Badaniem umożliwiającym różnicowanie chorób jest scyntygrafia trójfazowa. Poza gruźlicą KZBR należy różnicować ze zmianami gośćcowymi i zniekształcającymi [6].

Badanie fizjoterapeutyczne jest istotnym elementem w planowaniu rehabilitacji pacjentów z KZBR. W wywiadzie należy uzyskać informacje dotyczące przyczyny powstania zespołu (po złamaniu, uszkodzenie nerwów czy inne), czasu, jaki minął od pierwszych objawów, charakterystyki bólu, zaburzeń wegetatywnych (tj. zaburzenia snu, koncentracji, kołatanie serca itp.), stosunków społecznych. W badaniu przedmiotowym należy ocenić zaburzenia kończyn, ograniczenia czynności życia codziennego, subiektywne odczucie bólu, np. za pomocą wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS), ciepłotę i kolor kończyn, zakres ruchu [5].

Leczenie opiera się na farmakoterapii i rehabilitacji, często także psychoterapii. W zależności od stopnia zaawansowania choroby zasady rehabilitacji różnią się od siebie. Należy pamiętać, że nawrót do I fazy choroby jest możliwy na każdym etapie, pomimo wielomiesięcznej poprawy.

FAZA I – OSTRA

W przypadku, gdy zespół zostanie rozpoznany wcześnie i podjęte zostanie leczenie, istnieje 80% szans na uzyskanie poprawy. Podstawowym celem leczenia i rehabilitacji na tym etapie jest działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe zmniejszające wzmożony przepływ krwi. Efekty te uzyskuje się poprzez zastosowanie leków przeciwbólowych bądź blokad obwodowych lub zwojowych. W niektórych przypadkach podawane są także leki antydepresyjne. Metody leczenia farmakologicznego należy uzupełniać przez krótkie unieruchomienie kończyny w pozycji czynnościowej oraz chłodzenie. Wskazane jest wysokie ułożenie kończyny. Poprawia ono krążenie krwi i miejscowy metabolizm. Zalecane są także kąpiele oziębiające zdrowej kończyny. Ich zastosowanie ma na celu efekt reakcji odruchowej chorej kończyny.

W okresie ostrym niewskazane jest stosowanie żadnych zabiegów z zakresu kinezyterapii (zwłaszcza biernych). Szczególnie przeciwwskazane jest stosowanie zabiegów z zakresu ciepłolecznictwa, ponieważ nasilą one przekrwienie. Nieumiejętne stosowanie rehabilitacji w ostrym i dystroficznym stadium choroby przeważnie prowadzi do zaostrzenia choroby i pogorszenia stanu pacjenta. Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych dopuszczalne jest stosowanie pola magnetycznego małej częstotliwości oraz ultradźwięków. W przypadku nasilenia bólu i obrzęku należy przerwać fizykoterapię.

  1. Magnetoterapia jest metodą nietermiczną i może być stosowana w ostrym stadium choroby oraz u dzieci. Zabiegi mogą być wykonywane na gips, bandaż lub wszczepione implanty metalowe. Pole magnetyczne małej częstotliwości powoduje, że jony rytmicznie przemieszczają się w komórce, prowadząc do hiperpolaryzacji jej błony. Wpływa to korzystnie na przemianę materii. Dochodzi także do normalizacji elektrycznego potencjału błony komórkowej i wykorzystania tlenu przez komórkę. W przypadku KZBR obejmującego kończynę górną wskazane jest stosowanie pola magnetycznego małej częstotliwości o parametrach: impuls prostokątny, natężenie stopniowo od 2 mT do 14 mT, częstotliwość 10–30 Hz, czas zabiegu 10–30 minut. Dla kończyny dolnej zalecane są parametry: impuls prostokątny, natężenie stopniowo od 1 mT do 7 mT, częstotliwość 5–10 Hz, czas zabiegu 10–30 minut. Pierwsze 10 zabiegów należy wykonać codziennie, następnie 2–3 zabiegi tygodniowo [3, 6, 7].
  2. Ultradźwięki wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przyspieszają przepływ limfy w naczyniach i zwiększają procesy wchłaniania, zmniejszają napięcie mięśni oraz przyspieszają proces gojenia się tkanek miękkich i tkanki kostnej. Wykazują również działanie termiczne. W okresie ostrym przeciwwskazane jest stosowanie zabiegów dających taki efekt, dlatego też należy odpowiednio dobrać parametry zabiegu na tym etapie fizykoterapii (krótki czas zabiegu, niski procent wypełnienia, mała gęstość mocy). Literatura podaje następujące parametry w leczeniu KZBR w fazie ostrej: częstotliwość pracy 1 MHz, 25% wypełnienia, częstotliwość 100 Hz, gęstość mocy 0,5 W/cm², czas zabiegu 5 minut, nadźwiękawianie miejscowe bądź w obrębie dermatomu.

FAZA II – DYSTROFICZNA

Celem rehabilitacji w drugim okresie zespołu jest poprawa przepływu krwi, poprawa trofiki tkanek, działanie przeciwbólowe, przywrócenie zakresu ruchu. Należy także kontynuować terapię z poprzedniej fazy. Możliwe jest uzupełnienie rehabilitacji o ćwiczenia i inne zabiegi z zakresu fizykoterapii.

  1. Ćwiczenia bierne wskazane są w stanach po unieruchomieniu, chorobach układu krążenia. Przeciwwskazaniem jest ostry stan zapalny stawu i tkanek okołostawowych. Celem ćwiczeń jest niedopuszczenie do wytworzenia zrostów i przykurczów w stawie, ułatwienie krążenia krwi i chłonki. Wszystkie ruchy w stawie należy powtórzyć 20–30 razy w każdym stawie, 1–2 razy dziennie. W przypadku KZBR dłoni lub przedramienia należy ćwiczyć biernie ruchy zginania grzbietowego i dłoniowego nadgarstka, odwodzenia łokciowego i promieniowego ręki, obwodzenia oraz zginania i prostowania palców i dodatkowo odwodzenia, przywodzenia, odprowadzania i przeciwstawiania kciuka. Ćwiczenia należy prowadzić tak, aby nie przekraczać granicy bólu.
  2. Ćwiczenia prowadzone (wspomagane). Mają na celu wzmacnianie mięśni przez umożliwienie im pracy. Kinezyterapeuta prowadzi ruch, a pacjent współdziała w miarę swoich możliwości. Ćwiczenia należy prowadzić tak, aby nie przekraczać granicy bólu. Czas i liczbę powtórzeń należy dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta. Podczas prowadzenia ćwiczeń należy wspomagać początkowy i końcowy zakres ruchu.
  3. Ćwiczenia czynne. Zwiększają siłę i wytrzymałość, utrzymują i zwiększają zakres ruchu oraz poprawiają koordynację ruchową. Ich wykonywanie wskazane jest przy zmniejszonym zakresie ruchu i osłabieniu siły mięśniowej. W gabinetach fizjoterapeutycznych doskonałym rozwiązaniem do prowadzenia ćwiczeń czynnych jest tablica do ćwiczeń manualnych. W warunkach domowych pacjent może wykonywać ćwiczenia przy użyciu przedmiotów domowych. Przykłady ćwiczeń czynnych nadgarstków i palców opisano poniżej.

Ćwiczenie 1 Siad, przedramię w nawróceniu spoczywa na stole, dłoń swobodnie poza jego krawędzią. Ruch zginania grzbietowego i dłoniowego, odwodzenia łokciowego i promieniowego ręki (zdj. 1). W czasie ćwiczenia przedramię należy przytwierdzić do podłoża, na jakim się opiera. Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 20 razy dla każdego ruchu, kilka razy dziennie.

Zdj. 1. Ćwiczenie czynnych ruchów nadgarstka

 

Ćwiczenie 2 Siad, przedramię i dłoń w nawróceniu spoczywa na stole, palce poza jego krawędzią. Ruch odwodzenia i przywodzenia, zginania i prostowania palców (zdj. 2). Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 20 razy dla każdego ruchu, kilka razy dziennie.

Zdj. 2. Ćwiczenie czynne palców

 

Ćwiczenie palców można osiągnąć poprzez zwijanie i rozwijanie (rolowanie) bandaża palcami rąk, zataczanie kółek o różnych rozmiarach długopisem na papierze, naprzemienne dotykanie kciukiem pozostałych palców, skręcanie kartki papier.

  1. Kąpiel wirowa kończyn Stanowi formę delikatnego masażu dzięki ruchom wirowym wody. Zabieg powoduje rozluźnienie tkanek, zmniejszenie napięcia mięśniowego, poprawę ukrwienia i złagodzenie bólu. Temperatura wody powinna wynosić 32–40°C, czas zabiegu 15–20 minut [7].
  2. Jonoforeza lignokainowo‑wapniowa Lignokaina wykazuje działanie przeciwbólowe, wapń ułatwia gojenie, reguluje skurczanie i rozkurczanie naczyń krwionośnych, wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Jonoforeza lignokainowo-wapniowa zalecana jest w terapii obrzęków, zespołów bólowych, utrudnionym zroście kostnym. Lek należy wprowadzić z elektrody dodatniej. Anodę z podkładem lekowym należy ułożyć w miejscu zmian chorobowych, katodę przeciwlegle. W przypadku KZBR dłoni można owinąć każdy palec gazą zwilżoną roztworem leku, na stronie dłoniowej i grzbietowej ułożyć anody połączone przewodem rozwidlonym. Katodę należy ułożyć na przedramieniu. Czas zabiegu wynosi 10–20 minut, należy ostrożnie dawkować natężenie prądu z uwagi na możliwość zaburzeń czucia [3].
  3. Terapia mikroamperowa MENS Wykazuje działanie regeneracyjne uszkodzonych tkanek, skraca czas leczenia ran i złamań oraz powoduje zniesienie bólu ostrego i przewlekłego. W terapii KZBR zalecane jest stosowanie prądów o jednoczesnym działaniu przeciwbólowym i wspomagającym gojenie o parametrach: częstotliwość 70 Hz, natężenie 200 μA, nachylenie 1 lub 2, czas 5 minut (wg Kahna) bądź dla fazy I: częstotliwość 400 Hz, natężenie 100 μA, czas impulsu 1 ms, czas zabiegu 15 minut, i dla fazy II: częstotliwość 0,3 Hz, natężenie 40 μA, czas impulsu 100 ms, czas zabiegu 15 minut (wg Morinagi). Natężenie należy ostrożnie dawkować z uwagi na możliwość zaburzeń czucia [8].
  4. Laseroterapia Jest skuteczną metodą terapii KZBR, ponieważ jej działanie promieniowania laserowego przyspiesza procesy metaboliczne upośledzone wskutek choroby. Innymi efektami są zwiększenie limfy z miejsc objętych stanem zapalnym (przeciwobrzękowo), zwiększenie zawartości wapnia i gęstości beleczek kostnych, zwiększenie stężenia endorfin (przeciwbólowo). Podczas zabiegu temperatura tkanek nie wzrasta powyżej 1°C, wobec tego zabieg może być wykonywany w stanie ostrym, podostrym oraz przewlekłym. W terapii zalecane są parametry (utrudniony zrost kości, stan zapalny): 830–980 nm, częstotliwość 3000 Hz (niższa w ostrzejszym stanie), dawka 4 J/cm² [3, 7].
  5. Ultradźwięki W fazie dystroficznej zalecane są parametry zabiegu: częstotliwość pracy 1 MHz, 50% wypełnienia, częstotliwość 100 Hz, gęstość mocy 0,8 W/cm², czas zabiegu 8 minut.

FAZA III – ATROFICZNA

W ostatniej fazie dochodzi do nieodwracalnych zmian i często potrzebne są zabiegi operacyjne, jednak warto w dalszym ciągu stosować farmakoterapię i rehabilitację. Celem fizjoterapii w okresie atrofii jest wzmocnienie siły mięśniowej oraz utrzymanie dotychczasowych efektów fizjoterapii prowadzonej w poprzednich etapach. Poza dotychczasową fizykoterapią i ćwiczeniami czynnymi, biernymi i prowadzonymi kinezyterapię uzupełnia się o redresje oraz ćwiczenia wzmacniające.

 

  1. Redresje Celem ćwiczeń redresyjnych jest rozciągnięcie przykurczonych stawów i uzyskanie pełnej lub częściowej biernej ruchomości, ewentualne przygotowanie stawów do rekonstrukcyjnego zabiegu operacyjnego. W przypadku KZBR obejmującego okolicę ramienia i przedramienia nie należy wykonywać redresji na stawie łokciowym. Należy pamiętać o stabilizacji stawu proksymalnego. Redresje należy wykonywać 20–30 minut. Przykłady ćwiczeń autored...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy