Koncepcja Bobath w terapii zespołu odpychania u pacjenta po udarze mózgu – opis przypadku

Tak zwany zespół odpychania objawia się poprzez:

• wychylenie osi pionowej ciała o ok. 20–35° w stronę przeciwną do uszkodzonej półkuli mózgu,
• aktywny opór pacjenta na działania terapeuty/opiekuna próbującego przywrócić mu rzeczywistą pozycję pionową.

Takie zachowanie jest obserwowane u pacjenta zarówno w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej, jak i podczas chodu, choć u różnych pacjentów może ono występować w różnych zestawieniach oraz z różnym nasileniem. Może ono powodować problemy i nieporozumienia podczas opieki i rehabilitacji („pacjent niewspółpracujący”, „pacjent złośliwy”), ale również prowadzić do upadków pacjenta w kierunku porażonej strony ciała, spadku lub braku samodzielności pacjenta oraz obniżenia się jego jakości życia. Zespół odpychania jest zespołem stosunkowo często spotykanym:

• u pacjentów po udarze występuje w 9,4–27,77% przypadków,
• u pacjentów po uszkodzeniu czaszkowo-mózgowym występuje w mniej niż 1% przypadków.

Liczba pacjentów z niezdiagnozowanym lub błędnie zdiagnozowanym zespołem odpychania pozostaje nieznana. Należy również zaznaczyć, że częstotliwość występowania zespołu odpychania u pacjentów z uszkodzeniami w obrębie prawej półkuli mózgu (17,4%) może być znacząco wyższa od analogicznego parametru dla pacjentów z uszkodzeniami w obrębie lewej półkuli mózgu (9,5%). Niepodjęcie terapii ukierunkowanej na zespół odpychania lub jej przerwanie może spowodować samoczynne wygaśnięcie, które jednak kompensuje jego objawy tylko w pewnym stopniu, z ryzykiem późniejszych nawrotów (ponownego uaktywnienia się zespołu odpychania). Jednocześnie może to powodować opóźnienie spodziewanej poprawy funkcjonalnej o czas od 3 tygodni do nawet 3 miesięcy. Dodatkowy czynnik utrudniający diagnozę może stanowić współwystępowanie zespołu odpychania oraz zespołu pomijania jednostronnego (unilateral neglect). 
Kluczowe znaczenie ma w związku z tym wczesna identyfikacja i diagnostyka zespołu odpychania z wykorzystaniem jednego z następujących narzędzi:

• skali objawów klinicznych w zespole odpychania (Scale for Contraversive Pushing – SCP),
• zmodyfikowanej skali objawów klinicznych w zespole odpychania (Modified Scale for Contraversive Pushing – MSCP),
• Burke Laterpulsion Scale (BLS).

Terapia prawidłowo zdiagnozowanego zespołu odpychania opiera się na przestrzeganiu kilku podstawowych zasad:

1. Założenie braku nieprawidłowości w pracy błędnika oraz narządu wzroku u pacjenta;
2. Założenie, że pacjenci z zespołem odpychania nie potrafią spontanicznie odnieść się do pionowych elementów otoczenia i trzeba im w tym pomóc;
3. Udział, oprócz sesji fizjoterapii ukierunkowanej na wygaszanie zespołu odpychania, całego zespołu wielodyscyplinarnego oraz (po przeszkoleniu) rodziny/opiekunów w wygaszaniu omawianego zespołu;
4. Zapewnienie podczas sesji terapeutycznych oraz podczas pozostałej aktywności pacjenta dużej ilości bodźców zewnętrznych (elementów pionowych, w tym przyciągających uwagę, np. dzięki świeceniu) uzupełniających informację pacjenta w zakresie rzeczywistego kierunku pionowego oraz orientacji w stosunku do nich ciała pacjenta;
5. Zapewnienie pacjentowi motywacji i sprzężenia zwrotnego w postaci werbalnej komunikacji z terapeutą lub innymi otaczającymi go osobami;
6. Prowadzenie terapii stopniowo i w miarę możliwości we wszystkich pozycjach: w leżeniu, w siadzie, w pozycji stojącej oraz jako element reedukacji chodu;
7. Stosowanie zasady symetrii w każdej pozycji jako elementu czynności życia codziennego.

Należy pamiętać, że czas terapii może być zróżnicowany w zależności od rodzaju i natężenia objawów zaobserwowanych u pacjenta, jego zaangażowania oraz zaangażowania rodziny/opiekunów.
Celem pracy jest przybliżenie udziału rodziny/opiekunów w terapii pacjentów z zespołem odpychania.

Koncepcja Karla i Berty Bobathów

Podstawowe zasady leżące u podstaw koncepcji terapii pacjentów z deficytami neurologicznymi rozwiniętej od lat 40. XX w.
przez Karla i Bertę Bobathów są następujące:

• możliwie wczesne rozpoczęcie terapii,
• terapia trwająca 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, wykorzystująca wszystkie elementy wykonywane przez pacjenta (oraz inne osoby w jego otoczeniu: personel medyczny, rodzinę, opiekunów) i w jego obecności w celu wdrażania wzorców fizjologicznych wzmacniających efekty terapii oraz unikania wzorców patologicznych,
• dopasowywanie stopnia wsparcia do potrzeb pacjenta – zarówno w terapii, jak i czynnościach codziennego życia (activities of daily living –ADL),
• unikanie bólu,
• regulacja napięcia mięśniowego,
• możliwie wczesne uwzględnienie terapii strony porażonej,
• praca nad równowagą,
• nacisk na ruch funkcjonalny oparty na opanowanych przez pacjenta zdolnościach.

Niezwykle ważnym elementem terapii metodą NDT-Bobath jest właściwa opieka oraz edukacja rodziny/opiekunów pacjenta. Ze względu na częstotliwość kontaktu z chorym ich wkład w unikanie patologicznych wzorców ruchowych oraz torowanie fizjologicznych wzorców ruchowych może być bardzo duży oraz przełożyć się na większą efektywność wysiłków całego wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego.

Należy zaznaczyć, że sami twórcy uważali swoją koncepcję za otwartą na zmiany i rozwój nauki w kolejnych latach. Zgodne z ich wolą jest zatem, aby każdy z certyfikowanych terapeutów metody NDT-Bobath, do których należy również autorka niniejszej pracy, dbał nie tylko o przestrzeganie jej zasad, ale również o jej rozwój zgodnie z najnowszą wiedzą i praktyką medyczną.

Opis przypadku

Materiał badawczy: Mężczyzna, 68 lat, stan po udarze niedokrwiennym mózgu, 10 tygodni po udarze mózgu, niedowład połowiczy lewostronny. Pacjent trafił na oddział w celu wdrożenia rehabilitacji. Podczas terapii zdiagnozowano zespół odpychania zarówno w pozycji siedzącej, jak i stojącej. Po obserwacji dnia pacjenta stwierdzono także nieprawidłowe wielogodzinne przebywanie w wózku w pozycji wychylonej w lewo.
Narzędzia badawcze: Do diagnostyki zespołu odpychania użyto skali objawów klinicznych w zespole odpychania.
Terapia: W celu terapii zespołu odpychania wdrożono postępowanie adekwatne do opisywanego już w innych opracowaniach zespołu odpychania. Efekty były niewspółmiernie małe w stosunku do ilości oddziaływań wdrożonych podczas terapii. Po obserwacji przebiegu dnia pacjenta zaobserwowano przyjmowanie przez niego wielogodzinnej nieprawidłowej pozycji w odchyleniu w lewo. Oprócz terapii właściwej dla zespołu odpychania wdrożono edukację opiekunów. Pacjent był kontrolowany w czasie całej swojej aktywności (wózek, łóżko).
Wyniki: Wdrożenie korekcji również podczas okresów innych niż jednostka terapeutyczna przyniosło wymierny postęp. Po 15 sesjach terapeutycznych oraz wzmożonej kontroli pozycji pacjenta w czasie innym niż jednostka terapeutyczna otrzymano wygaszenie zespołu odpychania z wynikiem w skali zespołu odpychania z 3 na 0,75.

Dyskusja 

Błędem w terapii zespołu odpychania jest skupianie się na jego wygaszaniu wyłącznie na sesjach terapeutycznych bez właściwej całodobowej opieki ukierunkowanej na ten sam cel.

Pacjent po udarze może przebywać nawet do kilkunastu godzin dziennie w wózku. Jego niewłaściwa postawa może spowodować pogłębie...