Dołącz do czytelników
Brak wyników

Koncepcja pracy z aparatem mowy i kompleksem mięśni gnykowych u osób z porażeniem połowiczym twarzy po udarze niedokrwiennym mózgu

Artykuły z czasopisma | 8 lipca 2015 | NR 63
0 63

Zaburzenia naczyniowe mózgu, a także wynikające z nich choroby, to coraz częstsza bolączka krajów dobrze rozwiniętych. Zaraz za chorobami serca i nowotworami udar stanowi trzecią przyczynę zgonów, a bardzo często prowadzi do stałej niepełnosprawności. Pod pojęciem udaru kryje się cała specyfika upośledzenia krążenia mózgowego [1]. 

Udary dzieli się na niedokrwienne, gdzie zaburzony jest transport krwi do mózgu, oraz krwotoczne, w których dochodzi do wynaczynienia krwi z łożyska naczyniowego. Zdarza się również, że ma miejsce krwotok w niedokrwionym obszarze mózgu, tzw. transformacja krwotoczna, w wyniku której często następuje nagłe pogorszenie stanu klinicznego pacjenta.

POLECAMY

Do zmniejszenia ukrwienia mózgu przyczynia się spadek ciśnienia skurczowego krwi poniżej 90 mm Hg lub gwałtowne obniżenie powyżej 40 mm Hg [3]. Przyczyną niedokrwienia, inaczej zwanego zawałem mózgu, jest w większości przypadków znaczne zwężenie lub zamknięcie światła naczynia krwionośnego doprowadzającego krew do określonego obszaru mózgu. Taki stan może być bardzo groźny w skutkach i poprzez gwałtowne przyspieszenie procesu martwiczego doprowadzić do poważnych ubytków neurologicznych, a nawet śmierci. Według Światowej Organizacji Zdrowia, o udarze mówi się wówczas, gdy objawy utrzymują się u pacjenta powyżej 24 godzin i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa [4].

Dzięki sieci naczyń i różnorodności połączeń istnieje jednak możliwość awaryjnego krążenia obocznego – indywidualnego, zależnego od stanu anatomicznego każdego pacjenta. Funkcjonowanie tego systemu wiąże się również ściśle z chorobami współistniejącymi, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroby serca i krwi oraz z zespołami, tj. ZZA (zespół zależności alkoholowej), który wystepuje dodatkowo ze stanami splątania, agresji, drażliwości itp. Generalna zdolność mózgu do procesów autoregulacji krążenia jest w dużej mierze podyktowana ogólnym ciśnieniem krwi tętniczej i żylnej.

Etiologia:

  • miażdżyca – pęknięcie blaszki miażdżycowej w obrębie tętnic (szyjnych, wewnątrzczaszkowych), dochodzi do zatkania światła naczynia i zaburzenia przepływu krwi,
  • lipohialinoza małych naczyń – proces zwyrodnieniowy głębokich naczyń przeszywających, powodujący deficyt w zaopatrywaniu w krew głębokich struktur mózgowia,
  • krwotok śródmózgowy – spowodowany nieleczonym nadciśnieniem tętniczym, ale również chorobami współistniejącymi, jak nowotwory, urazy, przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe.

Rzadsza przyczyna udarów to choroby ścian naczyń, które powinny być szczególnie brane pod uwagę, gdy udar wystąpi u człowieka młodego [2].

Czynniki ryzyka wystąpienia udaru:

  • zaburzenia gospodarki lipidowej,
  • cukrzyca,
  • palenie tytoniu, alkohol,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • niewłaściwa dieta,
  • brak ruchu,
  • otyłość,
  • obciążenia genetyczne [4].

Najczęściej do udarów dochodzi nagle, bez wcześniejszych oznak, które zwiastowałyby niedokrwienie. Bywa również, że incydent ma miejsce w nocy podczas odpoczynku lub wręcz przeciwnie – podczas wzmożonego wysiłku. Wówczas w wyniku upośledzenia drogi korowo-rdzeniowej pojawia się porażenie połowicze, zaburzenia mowy i świadomości. Porażenie występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji ogniska niedokrwiennego.

W 2006 r. w Helsingborgu odbyła się druga konferencja uzgodnieniowa, zorganizowana m.in. przez Towarzystwo Chorób Wewnętrznych, która miała na celu wyznaczenie nowych celów, a także aktualizację postanowień bieżących do roku 2015.

Omówiono pięć głównych aspektów postępowania w udarze mózgu:

  1. Organizację służb medycznych,
  2. Leczenie w ostrej fazie udaru mózgu,
  3. Profilaktykę,
  4. Rehabilitację po udarze,
  5. Ocenę rokowania i jakości leczenia udaru mózgu [5].

Rehabilitacja po udarze

Im szybciej zostanie rozpoczęta rehabilitacja (od momentu pojawienia się objawów), tym proces rehabilitacyjny jest skuteczniejszy i lepiej rokuje na przyszłe życie pacjenta. Według ustaleń z konferencji, rehabilitacja winna być prowadzona tak długo, jak tylko odnotowywana jest poprawa [5]. 

Przebieg procesu chorobowego u pacjenta dotkniętego udarem nie jest jednoznaczny, ma często bardzo dynamiczny przebieg. Zależy od jego podłoża, rozległości i zmienia się w miarę upływu czasu.

  • Objawy najczęściej występujące w porażeniu połowiczym:
  • zaburzenia równowagi i koordynacji,
  • problemy z chodzeniem,
  • zaburzenia manualne, brak chwytu,
  • wzmożone napięcie mięśniowe bądź też osłabione napięcie,
  • depresja, labilność behawioralna,
  • zaburzenia mowy oraz przełykania.

Zaburzenia mowy oraz przełykania

Zaburzenia grupy wyższych czynności nerwowych: mowy, afazja czuciowa (chory sam mówi, ale nie rozumie tego, co się do niego mówi), afazja ruchowa (chory rozumie, co się do niego mówi, ale nie jest w stanie sam się wypowiedzieć) występują wtedy, gdy ogniska niedokrwienne dotyczą półkul dominujących.

Mowa i przełykanie, niekiedy również zaburzenia oddechowe, to czynności, które rzekomo powinny być zostawione do wyuczenia przez logopedów, tymczasem w łatwy sposób – za pomocą różnorodnego warsztatu działań fizjoterapeutycznych – można przeprowadzić całą terapię, tak aby osiągnąć jak najlepsze efekty w trakcie regularnych ćwiczeń.

Każdy terapeuta przed rozpoczęciem terapii ustala najbardziej dogodną kolejność działań rehabilitacyjnych – indywidualny dla każdego tok terapeutyczny, który składa się z następujących etapów:

  1. Postępowanie diagnostyczne:
    • opieranie się na badaniach wykonanych zarówno przez lekarzy, jak i na samodzielnie wykonanych testach funkcjonalnych i klasyfikacji według poszczególnych skal,
  2. Szacowana ocena rokowań:
    • na podstawie stanu psychicznego i neurologicznego pacjenta,
  3. Ocena funkcjonalna pacjenta:
    • wzięcie pod uwagę stanu zdrowia chorego z okresu przed udarem – informacje zebrane najczęściej w wywiadzie. Zweryfikowanie obecności chorób współistniejących, w tym ogólnej wydolności krążeniowej. Ważne, aby odnotować stan pacjenta przed terapią, a także w trakcie realizacji każdego punktu usprawniania,
    • uwzględniać każdą zaistniałą zmianę stanu klinicznego pacjenta.
  4. Plan rehabilitacyjny:
    • ustalenie priorytetów i dokładnej kolejności działania,
  5. Realizacja założonych postanowień:
    • praca nad torowaniem wzorców ruchowych, usprawnianie w zakresie czynności życia codziennego itp.

Poniżej została przedstawiona przykładowa skala klinimetryczna – skala uszkodzeń „Repty”, na podstawie której w sposób obiektywny można określić rozległość uszkodzeń mózgu, a także stan innych układów i narządów. Taka ocena pozwala na zaplanowanie terapii ściśle według potrzeb i możliwości pacjenta oraz daje szanse na odnotowywanie postępów.

Szczegółowego rozwinięcia wymagają punkty 7 i 8, w których pacjent, aby otrzymać 9 pkt, musi samodzielnie unieść kończynę górną i utrzymać ją w tej pozycji co najmniej przez 10 sekund. Natomiast kończyna dolna powinna być uniesiona pod kątem 30° przez co najmniej 5 sekund [6].

Tab. 1. Skala uszkodzeń „Repty” (według Opary)
1. Świadomość
pełna 6
reaguje na słabe bodźce 3
reaguje tylko na ból 0
2. Pytanie o miesiąc i wiek
obie odpowiedzi prawidłowe 6
jedna odpowiedź prawidłowa 3
obie odpowiedzi złe 0
3. Polecenie zamknięcia oczu i zgięcia 
lub wyprostowania palców
spełnia oba 6
spełnia jedno 3
nie spełnia 0
4. Ruchy gałek ocznych
pełne 6
niepełne 3
utrwalone zbaczanie 0
5. Pole widzenia
prawidłowe 6
częściowe niedowidzenie połowicze 3
całkowite niedowidzenie połowicze 0
6. Niedowład nerwu twarzowego
brak 6
częściowy 3
całkowity 0
7. Siła mięśniowa kończyny górnej 
(niedowładnej)
pełna 9
niedowład nieznaczny 6
niedowład znaczny 3
bezwład 0
8. Siła mięśniowa kończyny dolnej
pełna 9
niedowład nieznaczny 6
niedowład znaczny 3
bezwład 0

 

9. Ataksja
brak 6
w jednej kończynie 3
w dwóch kończynach (górnej i dolnej) 0
10. Czucie bólu
prawidłowe 6
ból odczuwany jako dotyk 3
brak 0
11. Reakcja na bodźce wzrokowe, 
czuciowe, słuchowe
prawidłowa 6
częściowa 3
brak 0
12. Dyzartria
brak 6
mowa bełkotliwa 3
mowa całkowicie niezrozumiała 0
13. Afazja
brak 9
częściowa 6
znaczna 3
całkowita 0
14. Napięcie mięśniowe
prawidłowe 4
znacznie wzmożone spastycznie w jednej kończynie 2
znaczne wzmożone w obu kończynach lub wiotkie 0
15. Zwieracze
prawidłowe 9
częściowe nietrzymanie moczu i stolca 6
nietrzymanie moczu lub stolca 3
nietrzymanie moczu i stolca 0

Praca z pacjentem neurologicznym

W procesie rehabilitacji bierze udział nie tylko sam chory i terapeuta, ale również jego rodzina. Postępowanie powinno być zaaprobowane przez obydwie strony, a wszelkie wątpliwości powstające w trakcie pracy winne być wyjaśniane na bieżąco.

W pracy z pacjentem neurologicznym bardzo ważne jest, aby skoncentrować się w pierwszej kolejności na rzeczach najistotniejszych i tu bardzo często pojawiają się problemy z artykulacją i przełykaniem.

Fizjoterapeuta jest przy pacjencie udarowym najwcześniej, ponieważ usprawnianie pacjenta zaczyna się już w pierwszych dobach pobytu w szpitalu. Dlatego ma możliwość wyjaśnienia i demonstracji pacjentowi ćwiczeń, które mogłyby wydawać się stricte logopedyczne. Ważne jest przedstawienie rodzinie, jak kluczowa jest w tym momencie pionizacja pacjenta i częsta zmiana pozycji ułożeniowych, tak aby zapobiegać utrwalaniu się nieprawidłowych wzorców ruchowych. Długotrwała niezmienna pozycja może prowadzić do osłabienia napięcia mięśniowego i w efekcie do zwiększenia spastyki w późniejszym okresie.

Ważne jest też poinformowanie rodziny o specyfice afazji i poinstruowanie o konieczności bycia wyrozumiałym i cierpliwym w stosunku do pacjenta.
Zdarzają się bowiem sytuacje, zwłaszcza we wczesnym okresie, kiedy pacjent nie wytrzymuje presji, bezsilności i załamuje się nerwowo. Utrudnia to dalszą rehabilitację, a także może prowadzić do pogorszenia stanu klinicznego.

Techniki pracy z aparatem mowy

Poniżej zostaną zaproponowane metody i techniki pracy z aparatem mowy i kompleksem mięśni gnykowych, których relaksacja może być pomocna, a także znacznie usprawnić proces rehabilitacyjny i logopedyczny.

Terapia oparta jest na technikach powięziowych, pracy z punktami spustowymi i ma bezpośrednio związek z terapią czaszkowo-krzyżową i ćwiczeniami logopedycznymi.

Przykładowe postępowanie terapeutyczne

  1. Wzmacnianie zasobów EV4 (wyjątkowo u pacjentów z epizodami neurologicznymi i ciśnieniowymi, bezpieczniejsza jest praca od nóg bądź kości krzyżowej).

  1. Rozluźnienie podstawy czaszki, w tym praca na...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy