Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia kliniczna

14 czerwca 2022

NR 136 (Maj 2022)

Kontrola posturalna jako pochodna funkcji ręki

0 305

Główna trudność sterowania ruchami jest rozpatrywana jako konieczność wyłączenia/ redukcji nadmiernych stopni swobody jednych połączeń stawowych w celu podwyższenia kontroli mobilności pozostałych. Ciało ludzkie posiada 240 kinematycznych stopni swobody, 72 przypadają na kończyny górne, a po 25 na każdą z rąk. Oprócz tego sprężystość mięśni agonistycznych i antagonistycznych wprowadza do układu dodatkowe tzw. dynamiczne stopnie swobody, czyniąc z ręki jeden z najdoskonalszych fragmentów układu kostno-stawowo-mięśniowego [2].

Osobowość i charakter człowieka oraz specyfika jego działalności uzewnętrzniają się w wyglądzie i zręczności jego rąk. Ręka ludzka ma złożoną budowę anatomiczną, jest wyposażona w szereg wyspecjalizowanych receptorów o dużej wrażliwości, posiada także rozległą sensomotoryczną reprezentację korową. Często jest porównywana do precyzyjnej maszyny o wysokim stopniu wyspecjalizowania i doskonałości, dokładnie uporządkowanej w jednostce ważącej mniej niż 50 dag. Wykorzystując to jedyne w swoim rodzaju narzędzie, człowiek realizuje zamysły mózgu w szerokim spektrum czynnościowym [1].
Sir Charles Bell, XIX-wieczny anatom, fizjolog i neurolog, pisał: „To dzięki ręce robotnik zarabia na życie, rodzice pieszczą swoje dzieci, muzyk gra sonaty, ociemniały czyta, a głuchoniemy mówi”.
Wśród 240 kinematycznych stopni swobody charakteryzujących ciało człowieka aż 72 przypadają na kończyny górne, a po 25 na każdą z rąk. Oprócz tego sprężystość mięśni agonistycznych i antagonistycznych wprowadza do układu dodatkowe tzw. dynamiczne stopnie swobody, czyniąc z ręki jeden z najdoskonalszych fragmentów układu kostno-stawowo-mięśniowego [2].
Jako wszechstronne narzędzie chwytne ręka umożliwia wykonywanie czynności siłowych i transportowych, stanowi organ precyzyjnej i wielopłaszczyznowej manipulacji, realizuje zadania komunikacyjne w obszarze gestykulacji i komunikacji nonwerbalnej, percepcyjno-poznawcze oraz interakcyjno-społeczne, jest również źródłem ekspresji i artyzmu człowieka.
Zgodnie z teorią budowy ruchów N.A. Bernsteina skuteczność motoryczna jest ściśle związana z propriocepcją (feedforward system) oraz możliwością uzyskania za jej pomocą informacji o wyniku ruchu (feedback system). Jednak przy tak dużej liczbie stopni swobody niezbędne staje się zestrojenie (koordynacja) ruchów poszczególnych segmentów, by wykreować aktywność harmonijną przestrzennie, estetyczną i efektywną czynnościowo oraz o prawidłowym timingu (zgodność czasowa poszczególnych sekwencji zadania motorycznego, gwarantująca ekonomię ruchu) [3].
Główna trudność sterowania ruchami jest rozpatrywana jako konieczność zamrożenia (redukcji) nadmiernych stopni swobody jednych połączeń stawowych w celu podwyższenia kontroli mobilności w pozostałych.
Traktują o tym fazy kontroli motorycznej – uniwersalne narzędzie diagnostyczno-terapeutyczne stosowane w koncepcji PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation). Swoją strukturą odzwierciedlają one progresję rozwojową człowieka ukierunkowaną na automatyzację ruchów dowolnych z zachowaniem strategii posturalnych i równoważnych. Pozwalają na podstawie prawidłowości rozwoju ontogenetycznego ustalić aktualne stadium kontroli sensomotorycznej pacjenta oraz dostosować optymalne procedury terapeutyczne [4].
Wyróżnia się cztery fazy kontroli motorycznej:

POLECAMY

  • mobilność – rozumiana jako zdolność jednosekwencyjnego osiągnięcia nowej pozycji wyjściowej bądź możliwość uzyskania korekcji postawy ciała wymagającej odpowiedniej ruchomości stawowej oraz aktywności mięśniowej w skurczu koncentrycznym;
  • stabilność – zdolność utrzymania skorygowanej postawy ciała, opartej na izometrycznej aktywności mięśniowej przeciwstawnych lokalizacyjnie zespołów synergistycznych;
  • mobilność na stabilności, określana również jako koordynacja – rozpatrywana jako jednoczesna zdolność kontroli elementu statycznego (postawy ciała) za pomocą izometrycznej lub auksotonicznej pracy mięśniowej oraz elementu mobilnego, stanowiącego dźwignię zawieszoną na części stabilnej. Powstała w ten sposób wielozadaniowość wymusza na układzie rozdzielność sterowania kontrolą – kognitywnie monitorowana jest składowa mobilna, natomiast podkorowo (automatycznie) – składowa statyczna;
  • zręczność – rozpatrywana wieloprofilowo jako czynności realizowane z nieprzewidywalnym wpływem środowiskowym (chwiejna płaszczyzna podparcia, czynnik czasowy, przybory i przyrządy), przekierowaniem sterowania korowego na inne zadania, np. liczenie, literowanie, sekwencyjne uzyskanie trudniejszej rozwojowo pozycji wyjściowej, przemieszczanie się względem podłoża w dowolnej pozycji wyjściowej interpretowane jako szeroko rozumiana lokomocja.

Pacjent poddawany stymulacji z wykorzystaniem zasad głównych i technik koncepcji PNF uczy się osiągać nową pozycję wyjściową lub korygować dotychczasową (mobilność), buduje w niej kontrolę stabilizacyjną (stabilność), wykonuje ruchy dowolne, nie tracąc korekcji (koordynacja), może kontynuo-
wać zadanie pomimo zmieniających się warunków zewnętrznych (zręczność), np. limitu przestrzennego bądź czasowego [5].

Opis przypadku

Do gabinetu zgłosił się pacjent w wieku 44 lat, dwa miesiące po przebytym rozległym urazie mechanicznym ręki lewej oraz licznych uszkodzeniach w obrębie przedramienia i ramienia. Mężczyzna był leczony operacyjnie w trzeciej dobie po wypadku.

W trakcie zabiegu wykonano:

  • zespolenie wewnętrzne płytą kości promieniowej, łokciowej, ramiennej oraz kciuka za pomocą drutów,
  • rekonstrukcję tkanek miękkich (nerw promieniowy, mięśnie przedramienia i kłębu kciuka) i łożyska naczyniowego,
  • przeszczep skóry w okolicy mięśni zginaczy na wewnętrznej powierzchni przedramienia.

Ze względu na typ obrażeń – rany szarpane i zmiażdżenia – rokowania nie były pomyślne. Pacjent zgłaszał silne dolegliwości bólowe w obrębie całej kończyny, przeczulicę w okolicy przedramienia i stawu promieniowo-nadgarstkowego, brak czucia i intensywny obrzęk w obrębie grzbietowej powierzchni ręki i palców, rozległe, nieelastyczne blizny, suchość oraz ciemnoczerwoną barwę skóry [8, 10, 11, 13].

Oględziny i badanie fizykalne 

Zarówno w pozycji siedzącej, jak i w pozycji stojącej zwracała uwagę asymetria postawy ciała pacjenta – hipertoniczny mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, obniżenie linii barku i skrócenie boczne tułowia po stronie lewej, protrakcja lewego stawu ramiennego, znacznego stopnia atrofia mięśni kończyny górnej wzmagająca się w kierunku dystalnym. Pacjent korzystał z dynamicznej ortezy ręki i przedramienia, wykonanej w pracowni prof. M. Pieniążka. Orteza ta miała przeciwdziałać tworzeniu się ograniczeń ruchomości stawowej. Pacjent stosował ją przez całą dobę z wyłączeniem czynności higienicznych i fizjoterapii.
Ocena możliwości ruchowych pacjenta dotyczyła wyłącznie ruchów czynnych ze względu na niepełny zrost kostny i brak mineralizacji w obrębie ramienia i przedramienia oraz całkowity brak zrostu w okolicy kciuka. 
W badaniu fizjoterapeutycznym stwierdzono:

  • ograniczenia ruchomości czynnej kompleksu stawu ramiennego w zgięciu do 90°, odwiedzeniu do 30°, zaburzenie rytmu łopatkowo-ramiennego,
  • zakres czynnego zgięcia w stawie łokciowym – 40°, brak ruchów pronacji i supinacji przedramienia,
  • brak ruchomości w stawie promieniowo-nadgarstkowym, niemożność oceny siły mięśniowej,
  • śladowe ruchy czynne w stawach międzypaliczkowych palców II–IV, brak ruchomości kciuka i stawów śródręczno-palcowych.

Jako główny problem funkcjonalny pacjent wskazał całkowite upośledzenie czynności ręki lewej, obrzęk i ból powodujące niesamodzielność w podstawowych czynnościach samoobsługowych, a także ograniczenie ruchomości stawowej, atrofię i znaczny ubytek siły mięśniowej, brak czucia powierzchownego i głębokiego, dyskomfort krążeniowo-termiczny.
Z punktu widzenia fizjoterapeuty hierarchia problemów terapeutycznych pacjenta przedstawiała się następująco:

  • ból,
  • deficyt czuciowy,
  • zaburzenie symetrii ciała (odchylenie linii pośrodkowej) i kontroli posturalnej,
  • atrofia mięśni barku, brak inerwacji mięśni przedramienia i ręki,
  • niemożność stymulacji bezpośredniej (rozległe rany powierzchniowe, brak zrostu kostnego, skutki zaburzeń krążenia, suchość i brak elastyczności przeszczepionych fragmentów skóry skutkujące dużą podatnością na zranienie).

Ocena stanu funkcjonalnego pacjenta, analizowana na płaszczyźnie struktur i funkcji ciała, aktywności i partycypacji (ICF), wyłoniła trzy kluczowe cele terapii:

  • reedukację posturalną (trening taśm mięśniowych tułowia, trening stabilizacyjny obręczy barkowej, repozycję klatki piersiowej),
  • torowanie aktywności ręki lewej (praca pośrednia z wykorzystaniem zjawiska irradiacji, w systemie łańcuchów zamkniętych, odtworzenie czynnościowej liniowości w stawie promieniowo-nadgarstkowym),
  • uwzględnienie faz kontroli motorycznej w budowaniu motoryki ręki.

Wczesna faza usprawniania 

Pacjent nie tolerował żadnych bodźców zewnętrznych w obrębie poszkodowanej ręki i przedramienia, nie odczuwał prób samodzielnego aktywowania mięśni w tym obszarze, przeszczepione fragmenty skóry traktował jak obcą tkankę i nie utożsamiał się z nią [12]. Wszystko to uniemożliwiało zastosowanie jakichkolwiek bezpośrednich oddziaływań na kończynę operowaną. Metodą z wyboru stała się koncepcja PNF, wykorzystująca w procesie usprawniania zjawisko irradiacji polegające na rozprzestrzenianiu się pobudzenia nerwowo-mięśniowego ku poszkodowanym obszarom ciała pacjenta w wyniku bodźcowania sfer silnych i niebolesnych. Ma ono na celu uzyskanie synergistycznej aktywności w obrębie dysfunkcyjnej, a nawet unieruchomionej ręki, często w systemie zamkniętych łańcuchów kinematycznych, i nazywane jest terapią pośrednią [6].
Wśród zalet oddziaływań z wykorzystaniem irradiacji wskazuje się:

  • wysoki poziom bezpieczeństwa i komfort psychiczny pacjenta,
  • możliwość zachowania wymaganego poziomu intensywności oddziaływań,
  • torowanie reinerwacji obszaru poddawanego stymulacji,
  • zapobieganie skutkom bezpośredniego zmęczenia.

Do terapii wykorzystywano pozycję siedzącą, leżenie tyłem i bokiem oraz pozycję stojącą.
Irradiację czerpano z kończyn dolnych, miednicy, tułowia oraz z prawej kończyny górnej. Zastosowano techniki stabilizacyjne, kombinację skurczów izotonicznych i dynamiczną zwrotność ciągłą, a także stymulację oddychania.
Efektem prowadzonych oddziaływań usprawniających było uzyskanie:

  • pełnej, bezbolesnej czynnej ruchomości w obrębie stawów ramiennego i łokciowego w zakresie zgięcia, wyprostu i supinacji. Pronacja możliwa była w zakresie 60°, w końcowym zakresie ruchomości pacjent zgłaszał sztywne ograniczenie, spowodowane prawdopodobnie wewnętrznym materiałem zespoleniowym;
  • w obrębie stawu promieniowo-nadgarstkowego uzyskano bezbolesne, bierne zgięcie dłoniowe w zakresie 70°, czynne – 50°, z siłą mięśniową 3 w teście Lovetta. Ruch bierny zgięcia grzbietowego osiągnął 20°, czynnie pacjent potrafił wrócić ze zgięcia dłoniowego do pozycji pośredniej z siłą mięśniową 2. Uzyskano również śladowy ruch czynny odwiedzenia w kierunku dołokciowym i dopromieniowym;
  • aktywność palców wypracowano w pełnym fizjologicznym zakresie z siłą uścisku 4/5 w skali Lovetta, w stawach śródręczno-palcowych pacjent uzyskał 60° ruchomości oraz siłę mięśniową 3/4;
  • pomimo braku pełnego zrostu kostnego i utrzymujących się deficytów w zakresie ruchomości kciuka pacjent u...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Ewa Górna

    Magister rehabilitacji ruchowej, specjalista w dziedzinie fizjoterapii, absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie (1994) i Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej (1995), oligofrenopedagog, nauczyciel dyplomowany, Międzynarodowy Instruktor koncepcji PNF (2005), od 2014 r. IPNFA-Advanced Instructor, certyfikowany terapeuta terapii Cranio-Sacralnej (CST) Instytutu Upledgera (Niemcy), specjalizacja z zakresu Organizacji Pomocy Społecznej (Instytut Rozwoju Służb Społecznych w Warszawie – 2002), w latach 2000-2005 – dyrektor Domu Pomocy Społecznej dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością psycho-ruchową, fizjoterapeutka z ponad 20-letnim doświadczeniem w pracy z pacjentami pediatrycznymi, ortopedycznymi i neurologicznymi, nauczyciel akademicki (AWF – Warszawa, Akademia Pedagogiki Specjalnej – Warszawa), uczestniczka wielu szkoleń i konferencji z zakresu neurologii, traumatologii i terapii pediatrycznej, autorka prac naukowych, opracowań i artykułów o tematyce terapeutycznej, absolwentka studiów podyplomowych „Pies i jego rola w społeczeństwie” na Wydziale Nauki o Zwierzętach Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (2007). Na co dzień związana z Centrum Rehabilitacyjno-Szkoleniowym KINEZIO w Warszawie, Centrum Diagnostyczno-Rehabilitacyjnym „Promyk Słońca” we Wrocławiu i MARKMED Rehabilitacja w Ostrowcu Świętokrzyskim, Członek Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii i IPNFA (International PNF Assotiation). Uhonorowana tytułem „Specjalista roku 2013” i nagrodą Ministra Zdrowia dla specjalistów, którzy z najlepszym wynikiem złożyli Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia w sesji egzaminacyjnej w 2013r. Absolwentka studiów doktoranckich Wydziału Wojskowo-Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

    Marek Wiecheć

    Dr n. med, absolwent kierunku rehabilitacja ruchowa Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie, certyfikowany terapeuta PNF, FED, Kinesiology Taping, absolwent wielu kursów w zakresie fizjoterapii. Kierownik Katedry Fizjoterapii WSBiP w Ostrowcu Świętokszyskim., pracownik naukowo-dydaktyczny WSBiP w Ostrowcu Świętokszyskim. Współautor trzech wydań Przewodnika metodycznego po wybranych zabiegach fizykalnych, współautor trzech rozdziałów w Wielkiej Fizjoterapii, autor i współautor rozdziałów w pięciu innych wydawnictwach książkowych, autor i współautor podad 60 artykułów, wystąpień i prac naukowych. Organizator kursów i wykładowca na kurach poświęconych fizykoterapii. Propagator zastosowania fizykoterapii w medycynie weterynaryjnej. Prowadzi własną praktykę fizjoterapeutyczną.

    Jan W. Raczkowski

    prof. nadzw. dr hab. n. med.; Uniwersytet Medyczny w Łodzi