Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

8 sierpnia 2018

NR 93 (Kwiecień 2018)

Manipulacje stawowe − działanie, przeciwwskazania i ryzyko ich stosowania

0 397

Manipulacje stawowe mają w dzisiejszym świecie fizjoterapii i rehabilitacji dość kontrowersyjną pozycję. Wielu terapeutów uważa, że są bardzo szybką, celowaną i bezpieczną formą terapii, pomagającą pacjentom wrócić do zdrowia już po pierwszym zabiegu. Z drugiej strony można usłyszeć głosy mówiące o tym, iż manipulacje stawowe są niebezpieczne i bardzo często nadużywane przez terapeutów manualnych.

›Dyskusje interdyscyplinarne dotyczące manipulacji są trudne ze względu na zróżnicowaną nomenklaturę wśród różnych specjalistów. Fizjoterapeuci i terapeuci manualni określaną te techniki „manipulacjami stawowymi”, w osteopatii określane są one jako HVLA (high velocity low amplitude techniques – techniki z dużą prędkością i niską amplitudą), a chiropraktycy używają pojęcia spinal adjustments, czyli nastawianie kręgosłupa [4].

W książce Guide to Physical Therapist Practice podano, że terminy manipulacja i mobilizacja mogą być używane zamiennie, podając definicję technik „polegających na serii wprawnych ruchów biernych na stawach i/lub sąsiednich tkankach, wykonywanych z różną prędkością i w różnym zakresie, włącznie z tzw. szybkimi manipulacjami z impulsem, czyli ruchami wykonywanymi w małym zakresie z dużą szybkością”. Później American Physical Therapy Association (APTA) ustaliła definicję manipulacji, jako „ruchy terapeutyczne wykonywane z dużą szybkością i niewielką amplitudą w różnych zakresach ruchu danego stawu, także przy końcu tego zakresu”, tym samym oddzielając wyraźnie techniki manipulacyjne od technik mobilizacyjnych [5].

Mailtand w swoim systemie terapii manualnej, biorąc pod uwagę kryterium zakresu ruchu, częstotliwość jego wykonania oraz przyłożoną siłę, wyróżnił pięć stopni mobilizacji. Techniki oscylacyjne są klasyfikowane w stopniach I−IV, natomiast szybkie techniki manipulacyjne „z impulsem” stanowią stopień V [1].

Technikom manipulacyjnym towarzyszy zazwyczaj charakterystyczny słyszalny „trzask”, który był przedmiotem kilku badań. Roston i Haines w swoich badaniach z wykorzystaniem zdjęć rentgenowskich wykazali zależność pomiędzy siłą działającą na staw a odległością między powierzchniami stawowymi. Moment wystąpienia „trzasku” związany jest z krytyczną wartością działającej siły oraz gwałtownego zwiększenia się odległości pomiędzy powierzchniami stawowymi. Wyjaśniali oni to zjawisko, twierdząc, że w momencie słyszalnego charakterystycznego dźwięku w przestrzeni stawowej „znajdują się para wodna oraz gazy krwi pod obniżonym ciśnieniem, co wywołuje zjawisko częściowej próżni”. Zauważyli oni, że po doprowadzeniu do „trzasku” w danym stawie, nie można go ponownie wykonać przez co najmniej 20 minut i nazywali ten okres czasem refrakcji, czyli brakiem wrażliwości na bodziec. Podobne badania przeprowadzili Unsworth, Dowson i Wright. Według nich typowy dźwięk jest związany ze zjawiskiem kawitacji, polegającym na przemianie cieczy w gaz na skutek obniżenia się ciśnienia do poziomu krytycznego. Fenomen akustycznego zjawiska, które towarzyszy manipulacjom, tłumaczą oni nie tyle tworzeniem się pęcherzyków powietrza, ale ich wybuchem. Reabsorpcja gazu, którym jest najprawdopodobniej dwutlenek węgla, trwa ok. 30 minut. 

Jeszcze jednym badaniem wartym przywołania jest badanie Flynna i wsp., którzy porównywali efekty manipulacji stawu u osób, u których w czasie zabiegu wystąpił charakterystyczny „trzask”, oraz u osób, u których nie odnotowano pojawienia się takiego dźwięku. Nie stwierdzili oni znaczących różnic pomiędzy obiema grupami, dlatego można wysnuć wniosek, że korzyści związane z technikami manipulacyjnymi nie zależą od pojawienia się odgłosu „trzasku”, dlatego jego wywołanie nie powinno być głównym celem terapeuty, który powinien skupić się raczej na poprawie ruchomości, stanu funkcjonalnego oraz uzyskaniu efektu przeciwbólowego [5].

Działanie manipulacji

W badaniach wykazano, że zarówno manipulacja, jak i mobilizacja dają podobne efekty przeciwbólowe, jednak są między nimi pewne różnice. Manipulacja daje szybsze efekty, jednak powszechnie pokutuje przeświadczenie, że efekty te utrzymują się krócej niż po terapii wykorzystującej delikatniejsze techniki [3]. Grassi w swoich badaniach jednak zauważył, że efekty wykonanej manipulacji utrzymują się nawet przez tydzień [2]. 

Podstawowymi efektami stosowania manipulacji są poprawa ruchomości stawu i spadek nasilenia bólu. Mechanizmy prowadzące do osiągnięcia tych efektów zostały podzielone na trzy kategorie: mechaniczne, neurofizjologiczne i psychologiczne [5].

Mechaniczne efekty manipulacji

W latach 70. XX w. Sandoz i wsp. badali wpływ zabiegu manipulacyjnego przeprowadzanego na stawach palców na zakres ruchu, a także wzajemne położenie kości. Wykazali, że po zabiegu doszło do zwiększenia zakresu ruchu zarówno czynnego, jak i biernego w stawach śródręczno-paliczkowych. Dodatkowo na zdjęciach rentgenowskich można było zauważyć powiększenie się szpary stawowej. W późniejszym czasie przeprowadzono jeszcze kilka podobnych badań na stawach międzykręgowych, które potwierdzają wnioski wyciągnięte przez Sandoza i wsp. [4].

Tullberg i wsp. przeprowadzili podobne badanie, tylko obiektem manipulacji był staw krzyżowo-biodrowy. Pacjenci byli badani manualnie, następnie wykonywany był pomiar RSA (roentgen stereophotogrammetric analysis), po czym wykonywany był zabieg manipulacyjny oraz ponowny pomiar RSA i badanie manualne. U wszystkich pacjentów zauważono zniesienie lub zmniejszenie objawów w testach manualnych, lecz u żadnego nie odnotowano zmiany wzajemnego położenia kości krzyżowej i kości biodrowej. Wywnioskowano, że manipulacja nie zmienia pozycji stawu krzyżowo-biodrowego, a poprawa stanu klinicznego musi mieć inną przyczynę. Możliwe jest, że w czasie zabiegu manipulacyjnego dochodzi do krótkotrwałej, rzeczywistej zmiany położenia kości krzyżowej względem kości biodrowej w momencie stosowania techniki, jednak w następstwie tego dochodzi do natychmiastowego powrotu położenia kości do pozycji pierwotnej, przez co niemożliwe jest jej zbadanie [7].

Podczas manipulacji stawowych może dochodzić do wydłużenia struktur okołostawowych, rozciągnięcia obkurczonej torebki stawowej, a nawet rozrywania połączeń powstałych między włóknami kolagenowymi [5].

Neurofizjologiczne efekty manipulacji

Vicenzino i wsp. wykazali, że bezpośrednim efektem manipulacji jest wzrost wartości pobudliwości bólowej, a co za tym idzie − zmniejszenie odczuwania bólu [5].

Inną przyczyną analgezji po zastosowaniu manipulacji może być stymulacja uwalniania endogennych opioidów. Vernon i wsp. wykazali, że 5 minut po zastosowaniu technik manipulacyjnych dochodzi do wzrostu stężenia beta-endorfin. W drugiej grupie, w której zastosowano mniej agresywne techniki mobilizacji, wzrost ten był znacznie mniejszy. Po upływie 15 minut stężenie beta-endorfin wróciło do stanu przed zabiegiem. 

W badaniach przeprowadzonych przez Shambaugh starano się wykazać wpływ manipulacji kręgosłupa na mięśnie przykręgosłupowe. Trzydziestu czterech pacjentów z ograniczeniem zakresu ruchomości zostało podzielonych na dwie grupy. W pierwszej wykonano zabieg manipulacji, w drugiej zaś nie przeprowadzano żadnego zabiegu manualnego. W badaniach elektromiograficznych wykazano, że w grupie pierwszej spadek aktywności mięśni przykręgosłupowych jest większy o 20% w stosunku do grupy kontrolnej. Można wysnuć wniosek, że manipulacja wpływa na obniżenie spoczynkowego napięcia mięśni, co może przyczyniać się również do efektu przeciwbólowego. 

Badacze zastanawiali się również, czy manipulacja ma jakikolwiek wpływ na wzrost siły mięśniowej. Suter i wsp. badali pacjentów z bólem stawów kolanowych i jednoczesną dysfunkcją stawów krzyżowo-biodrowych. Po zabiegu manipulacyjnym w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego zauważono znaczny przyrost siły prostowników stawu kolanowego po stronie, po której zlokalizowane były objawy [5].

Psychologiczne efekty manipulacji

W wielu badaniach sprawdzających wpływ manipulacji pacjentów dzielono na grupy − w jednej przeprowadzano zabieg manipulacji, a w drugiej stosowano zabiegi placebo, podczas których terapeuta tylko układał w odpowiedniej pozycji pacjenta, dotykał go, jednak sama technika manipulacyjna nie była wykonywana. Wykazano, że nawet u pacjentów z grupy placebo dochodziło do nieznacznej poprawy odczuwanych dolegliwości bólowych. Przypuszcza się, że efekt placebo stanowi 10−25% korzyści, jakie pacjent odnosi w czasie zabiegu, co tłumaczy się wpływem na jego psychikę [5].

Przeciwwskazania 

Przeciwwskazania do ma...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy