Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

15 stycznia 2018

NR 81 (Marzec 2017)

Manualne diagnozowanie i leczenie układu powięziowego i membranowego po urazie biczowym (whiplash)

365

Wśród ogromnej różnorodności urazów mechanicznych smagnięcie biczem (tzw. whiplash) przejawia się w najbardziej drastyczny sposób podczas wypadków samochodowych. Whiplash prowadzi do szeroko zakrojonych zmian funkcjonalnych, a nawet strukturalnych w obszarze ludzkiego organizmu, w szczególności przy zapiętym pasie bezpieczeństwa.

Pasy są niezbędne dla ratowania ludzkiego życia podczas wypadku, ale niestety przyczyniają się też do ogromnych wewnętrznych deformacji układu tkanki łącznej w sytuacji zderzenia. Na ciało oddziałują wtedy duże siły przyspieszenia i hamowania, pas natomiast powoduje, że jedne części ciała są trzymane w miejscu, np. tułów, podczas gdy inne, np. głowa, mają możliwość wejścia w zgięcie i wyprost przekraczające bariery funkcjonalne danej osoby. Ciężar głowy za sprawą oddziałujących sił zmusza kark do skurczenia się i rozciągnięcia, podczas gdy reszta ciała pozostaje zakotwiczona na siedzeniu samochodu – w konsekwencji przez ciało jako całość przebiega ruch wyrzucający przypominający smagnięcie biczem.

Fizyczna rzeczywistość urazu biczowego

Wypadki oddziałują na ludzkie życie w wieloraki sposób na poziomie fizycznym, ale też psychologicznym. Zdarza się, że koszt emocjonalny związany z wypadkiem wywiera drastyczny wpływ na życie prywatne i zawodowe poszkodowanego. Niekiedy są to bardzo dramatyczne zdarzenia odbijające piętno nawet na głębokim poziome egzystencjalnym danej osoby. Przeżycia te mogą złożyć się na tzw. niepełne doświadczenie śmierci, pojęcie użyte wiele lat temu przez francuskiego psychoanalityka Lacana.

Na poziomie fizycznym wypadek przejawiać się będzie na wiele sposobów:

  • duże siły oddziałują na wszystkie składowe ludzkiego organizmu w bardzo krótkim czasie, powodując natychmiastowe i długofalowe zmiany w morfologii tkanek,
  • siły te mogą trwale uszkodzić pojedyncze jednostki organizmu, np. powłoki powięziowe w warstwach bardziej powierzchownych bądź błony/membrany położone głęboko wewnątrz,
  • siły zmieniają sposób, w jaki układ mięśniowo-szkieletowy dokonuje koordynacji ruchowej,
  • siły zmieniają sposób, w jaki poszczególne podsystemy funkcjonują w swoim obrębie jako układy,
  • dochodzi do modyfikacji zasad rządzących interakcją pomiędzy poszczególnymi podsystemami w organizmie, sposobu, w jaki układ mięśniowo-szkieletowy, krwionośny oraz limfatyczny oddziałują na siebie,
  • mogą spowodować zmiany w funkcjonowaniu układu wewnątrzwydzielniczego, w szczególności na poziomie mózgu, co może prowadzić do zaburzenia równowagi wydzielanych substancji w układzie krwionośnym.

Dla zrozumienia powyższych procesów niezbędne jest przyjrzenie się podstawowym zasadom fizyki, które w przypadku ciała ludzkiego cechuje ogromna złożoność. Ludzki organizm nie jest bowiem złożony wyłącznie z ciał stałych. Składa się on z elementów, które tylko do pewnego stopnia podlegają zasadom fizyki ciała stałego. Do tego dochodzi rozległy świat dynamiki płynów i hydrostatycznych przepływów ciśnień, w którym ciało człowieka również funkcjonuje. Co za tym idzie, ciało podlega pewnej dynamice turbulencji, którą można zrozumieć dzięki obserwacji natury, np. ruchu mas wody w dole wodospadu.

Jak wspomniano wcześniej, fizyczna rzeczywistość człowieka tylko częściowo rządzi się prawami fizyki ciała stałego. Ludzkie ciało w dużej części składa się z płynu. Jego ilość uzależniona jest od płci, wieku oraz ilości tłuszczu i tkanki mięśniowej w organizmie. Ciało małego dziecka składa się z wody w 70%. Młodego mężczyzny w ok. 60%. U kobiet zwykle jest mniej tkanki tłuszczowej i mięśniowej niż u mężczyzn, a więc wody będzie zaledwie ok. 50%. Niezależnie od płci z wiekiem, wskutek procesu starzenia, ilość wody stopniowo się zmniejsza i spada poniżej 50%. U osób starszych występuje ciągłe ryzyko nadmiernego odchylenia w kierunku
tzw. stadium suchego. Taki stan rzeczy tłumaczy, dlaczego reakcja ciała osoby młodej i ciała osoby starszej na uraz biczowy może być zupełnie inna.

Ludzki organizm jest zbudowany z jam i przewodów wypełnionych płynami i zapewniających ich wymianę, tak aby utrzymać funkcję i witalność całego systemu. Na temat struktur zbudowanych z ciał stałych dużo informacji daje fizyka ciała stałego. W zasadzie cechuje je spora przewidywalność. Wiadomo jednak, że to tylko niewielki element układanki. Fizyka ciała stałego tylko w części pozwala zrozumieć problem „turbulencji” związanych z wypadkiem. Skutki turbulencji i zmiany w obrębie układów płynowych nie są tak łatwe do przewidzenia. A to dlatego, że uczestniczy w nich zbyt wiele elementów, struktur różniących się ciężarem, właściwą sobie inercją, zawartością płynową czy wreszcie cechujących się elastycznością bądź jej brakiem.

To wszystko, co składa się na istotę ludzką, podczas urazu smagnięcia biczem narażone jest na działanie dużej siły mechanicznej poprzez:

  • bezpośredni kontakt oraz
  • inercję – za sprawą przyspieszenia i hamowania, któremu poddane jest ciało.

Bez względu na to, czy mówi się o bezpośrednim kontakcie, czy inercji, w obu przypadkach siły będą oddziaływały w dwojaki sposób, powodując:

  • rozciąganie
  • kompresję.

Te dwa rodzaje oddziaływania będą przejawiały się w formie:

  • deformacji elastycznej: ten rodzaj deformacji pozwala tkankom powrócić do stanu początkowego, do ich normalnego napięcia,
  • deformacji plastycznej: ten rodzaj deformacji powoduje długotrwałe lub nawet permanentne zmiany w stosunku do normalnego napięcia tkanek,
  • zwężenia bądź złamania: ten rodzaj deformacji zachodzi przede wszystkim na poziomie kości, ale też w ob
  • rębie powięzi, membran, więzadeł, a nawet tkanek narządów wewnętrznych (np. rozerwanie śledziony, do którego często dochodzi w przypadku urazu smagnięcia biczem z dużą prędkością).

Wspomniano już, że organizm zbudowany jest z różnych elementów, które tworzą różnego rodzaju tkanki. Z fizyki wiadomo także, że tkanki te mają odmienny ciężar właściwy, dlaczego poszczególne części ciała będą reagowały odmiennie. I tak więzadła, które utrzymują właściwe położenie serca w klatce piersiowej, czy więzadła wieszadłowe sklepienia płuc zareagują inaczej niż powięź mięśniowa lub więzadła pomiędzy pojedynczymi kośćmi kończyn. W momencie, kiedy na ciało i w ciele zaczynają oddziaływać siły przyspieszenia i hamowania, każdy jeden element organizmu może pójść w swoją stronę. Tkanki zależnie od rodzaju różnią się między sobą poziomem elastyczności. Można to zaobserwować, analizując poszczególne warstwy tkanek karku (zdj. 1) i porównując je z warstwami tkanki kończyn. Powięź, która zawiera dużą proporcję elastyny, wydaje się bardziej miękka niż warstwy zbudowane głównie z gęstych włókien kolagenowych. Podobne zróżnicowanie charakterystyki tkanek można zaobserwować również na więzadłach. W ciele znajdują się bardzo gęste więzadła o bardzo niewielkiej elastyczności. Dobrym ich przykładem będą więzadła łączące kości stopy, a jeszcze lepszym więzadła spajające kości miednicy – one również charakteryzują się wysokim poziomem napięcia. Co za tym idzie, więzadła krzyżowo-guzowe i krzyżowo-kolcowe odgrywają kluczową rolę dla stabilizacji miednicy, dwóch kości biodrowych i kości krzyżowej. Przeciwieństwem tych gęstych więzadeł będą więzadła miękkie o dużej zawartości elastyny, np. więzadło karkowe po grzbietowej stronie szyi. Jest ono dosyć obszerne – łączy wszystkie wyrostki kolczyste kręgosłupa szyjnego z warstwami położonymi przy podstawie potylicy oraz w górnej części kręgosłupa piersiowego. Po stronie ogonowej więzadło to zakorzenia się w powięzi mięśnia czworobocznego, a w części czaszkowej łączy się z kręgosłupem szyjnym i potylicą. Zapewnia połączenie między warstwami położonymi powierzchownie a głębokimi strukturami kostnymi, działa jednocześnie jako powłoka i jako komponent przestrzenny. Na pierwszy rzut oka trudno może być docenić znaczenie takiej powłoki złożonej z bardzo miękkich włókien. Odgrywa jednak bardzo ważną rolę, odpowiada bowiem za „dostrajanie“ innych, dużo gęstszych warstw, takich jak powięź mięśni pochyłych i mięśnia długiego szyi. Podczas urazu smagnięcia biczem więzadło karkowe ulega nadmiernemu rozciągnięciu i w konsekwencji traci swoją mikroelastyczność niezbędną do równoważenia gęstych warstw powięzi i regulowania sposobu ich oddziaływania na poszczególne poziomy kręgosłupa szyjnego.

W zależności od tego, czy dana tkanka ma zdolność reagowania w sposób elastyczny, czy będzie reagować nieelastycznie, ulegnie albo „kolizji elastycznej” albo „kolizji nieelastycznej”. Barral i Croibier jasno tłumaczą te dwa zjawiska: „Na przykład kiedy upuścimy na podłogę gumową piłkę, odbije się ona na wysokość zbliżoną do jej wyjściowego położenia. Ilość energii mechanicznej rozproszonej w momencie kontaktu piłki z podłożem jest nieznaczna. Jeśli jednak upuścimy piłkę wykonaną z kitu, pozostanie ona na podłodze, ponieważ cała energia kinetyczna albo ulegnie rozproszeniu w formie ciepła albo zostanie spożytkowana na proces deformacji”. Podczas traumy mechanicznej niektóre części organizmu zareagują jak piłka gumowa, inne natomiast jak piłka z kitu. W obu przypadkach reakcje będą przebiegały na kilku płaszczyznach.

Po pierwsze – występujące siły będą miały bezpośredni wpływ mechaniczny na powierzchni bezpośredniego kontaktu z ludzkim ciałem. Bardzo często dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia powłok mięśniowych i powięziowych wchodzących w skład konstrukcji mięśniowo-powięziowej ciała. Może się tak stać zarówno na poziomie kończyn górnych i dolnych, jak i na poziomie mięśniowo-powięziowego „pojemnika” tułowia i czaszki.

Po drugie – oddziałujące siły są przenoszone z obszaru bezpośredniego kontaktu z powierzchni w kierunku wewnętrznych struktur organizmu. Wskutek tego ucierpią przestrzenne przegrody jam tułowia i czaszki zbudowane z membran. Wiążą się z tym poważne konsekwencje – może dojść do znacznych zmian osi ruchu narządów wewnątrz tułowia. W obrębie czaszki natomiast uraz wpłynie na układ ciśnień płynów, system zrównoważonych napięć membran oraz mikroruchomość szwów czaszkowych. Nawet na poziomie naczyń krwionośnych może dojść do bardzo poważnych zmian. Wzajemne relacje poszczególnych warstw naczyń tętniczych mogą ulec zmianie. Tętnice złożone są z kilku warstw o różnej gęstości.
W konsekwencji oddziałujące na nie siły będą miały niejednoraki wpływ na poszczególne warstwy. Może to powodować zmniejszenie zaopatrzenia w krew tętniczą, przede wszystkim pomiędzy karkiem a wnętrzem czaszki, a co za tym idzie – długo utrzymujące się dolegliwości u ofiary wypadku.

Po trzecie – siły docierają do najgłębszego poziomu membran, do opony twardej rdzeniowej biegnącej wewnątrz kanału kręgowego oraz membran wewnątrzczaszkowych. Objawia się to napięciem w miejscu ich połączenia z kośćmi, przede wszystkim na wysokości drugiego poziomu krzyżowego, poziomu C2/C3 i otworu wielkiego. A zatem siły oddziałujące na zewnętrzny „pojemnik” tworzony przez układ mięśniowo-szkieletowy i powięziowy docierają głęboko do wewnątrz aż do membran i centralnego układu nerwowego. Ale to nie wszystko – oddziaływanie tak dużych sił skutkować będzie długotrwałą deformacją organizacji przestrzennej całego ciała. To natomiast zaburzy równowagę różnicy ciśnień wewnątrz tułowia.

Po czwarte – pewna część energii mechanicznej może przemienić się na ciepło. Jakaś część może wręcz być „zmagazynowana” wewnątrz ciała. W takim przypadku konsekwencje mechanicznego uderzenia mogą się w pełni ujawnić kilka dni, a nawet tygodni po samym wypadku. W niektórych sytuacjach może dojść do rozerwania miękkich narządów, np. śledziony.

Wnioski praktyczne dla diagnozowania i leczenia

Biorąc pod uwagę rozmaite mechanizmy deformacji tak wielu komponentów ciała występujące przy whiplashu, można zadać sobie pytanie – dlaczego warto skupiać się na leczeniu powięzi i membran? Czy nie lepiej byłoby po prostu skoncentrować się na stawach międzykostnych, które często cierpią wskutek wypadku? Czemu nie popracować nad napięciem mięśniowym, które pojawia się po urazie mechanicznym? Czemu nie skupić się wyłącznie na głębokim poziomie układu czaszkowo-krzyżowego? Istnieje wiele metod leczenia – manualnych i farmakologicznych – stosowanych w urazie smagnięcia biczem. Niezależnie od metody leczenia wybranej przez terapeutę, każda z nich będzie miała swoje wskazania, silne strony i ograniczenia. Dotyczy to również technik powięziowych i membranowych. Istnieje jednak pewna integralna właściwość cechująca ten typ tkanek, która sprawia, że efekt leczenia powięzi i membran wychodzi poza te dwa typy tkanek. Kiedy powięź poddana sile mechanicznej, ulega nadmiernemu rozciągnięciu, może zareagować deformacją elastyczną lub plastyczną, wyjaśniono to wcześniej. W większości przypadków powłoka powięziowa rozciąga się o ponad 150% długości wyjściowej, co przekracza granicę elastyczności, w ramach której byłaby ona w stanie wrócić do swojej wyjściowej długości. Ponieważ jednak powięź jest strukturą trójwymiarową, tensegracyjną (zdj. 2), inne włókna powięziowe będą kurczyć się i tym samym kompensować to nadmierne rozciągnięcie. Technika powięziowa będzie skupiała się na odnalezieniu tych nadmiernie rozciągniętych fragmentów i pracy nad ich gęstością. Dzięki temu nadmiernie rozciągnięte fragmenty będą w stanie wrócić do swojej naturalnej długości. Najprawdopodobniej dzieje się to za sprawą rąk terapeuty na tzw. istocie podstawowej oraz poprzez stymulację mechanoreceptorów obecnych w powięzi. Najgłębsze powięzie mięśniowe zdają się reagować dość spontanicznie na bezpośrednią terapię manualną. Natomiast membrany, które bezpośrednio łączą się z kośćmi, wymagają innego rodzaju dotyku (zdj. 3A–C). Tkanki te, które można określić jako gęste, opierają się bezpośrednio przyłożonej sile rozciągającej. Bardzo dobrze natomiast reagują na techniki pośrednie, polegające na podążaniu rękami przez terapeutę za włóknami membrany zgodnie z kierunkiem skrócenia w celu osiągnięcia spontanicznego uwolnienia/rozciągnięcia. Podobne pośrednie podejście sprawdzi się również, jeśli wskutek whiplashu ucierpiały tkanki łączne otaczające narządy wewnętrzne (powięź trzewna) oraz ich więzadła. Morfologia powięzi trzewnej znacznie różni się od powięzi mięśniowej. Narządy wewnętrzne żyją w bardzo subtelnym świecie.

Z tego powodu leczenie napięć w świecie wewnętrznym tułowia wymaga czułej ręki. Dla terapeuty wyzwanie stanowi zrozumienie, że powięź łączy wszystko ze wszystkim – łączy ścięgna z kośćmi, tworzy przedziały pomiędzy mięśniami poprzez przegrody, otacza nerwy i zwoje, zapewnia otwory dla nerwów i tętnic w miejscach znanych jako punkty akupunkturowe. W języku mandaryńskim miejsca te nie są nazywane punktami, lecz „otworami” zgodnie ze źródłowym znaczeniem w kulturze chińskiej. Są to akupunkturowe otwory na meridianach, nie zaś punkty akupunkturowe. I w końcu p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy