Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 lipca 2018

NR 72 (Maj 2016)

Metoda mechanicznego diagnozowania i terapii McKenziego
w zespołach bólowych lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa

0 352

Przyjmuje się, że ponad 50% ludzi doświadczy w swoim życiu bólu kręgosłupa, a 75% z nich dozna nawrotu dolegliwości. Choroba ta przyczynia się do wycofania w relacjach interpersonalnych, utraty zdolności do pracy zawodowej i obniżenia poczucia własnej wartości, co w konsekwencji prowadzi do zdecydowanego pogorszenia jakości życia. Z pomocą w tych dolegliwościach przychodzi metoda mechanicznego diagnozowania i terapii McKenziego (mechanical diagnosis and therapy – MDT), która odpowiednio zastosowana pozwala na natychmiastową eliminację dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Co więcej, pomoże znaleźć źródło bólu, zwalczyć jego przyczynę, utrzymać trwale efekty terapii oraz przeciwdziałać nawrotom kolejnych epizodów bólowych.

Metoda opracowana przez nowozelandzkiego fizjoterapeutę Robina McKenziego pozwala na uśmierzanie dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Choć powstała w latach 50. XX w., do dziś jest jedną z najlepszych form przynoszącą natychmiastową ulgę w „bólu krzyża”. Z założenia metoda ta polega na diagnozowaniu i terapii zarówno bólu kręgosłupa, jak i kończyn górnych i dolnych na podstawie obszernego wywiadu i badania przedmiotowego. Jej nadrzędnym celem jest przede wszystkim zapobieganie nawrotom. Takie postępowanie udowadnia, że ostre i przewlekłe incydenty bólowe są – z czego pacjenci nie zawsze zdają sobie sprawę – możliwe do całkowitego wyprowadzenia i wyleczenia.


 

Wskazania do MDT

• ból zlokalizowany w dolnej części pleców
• ból promieniujący w kierunku dystalnych części ciała (pośladek, udo, łydka, stopa)
• przedział wiekowy 20.–55. r.ż.
• dobry ogólny stan zdrowia
• ból pochodzenia mechanicznego

Anatomia i biomechanika

W metodzie MDT za źródło problemów przyjmuje się (uszkodzony) krążek międzykręgowy potocznie nazywany dyskiem. Zbudowany jest on z zewnętrznego pierścienia włóknistego, centralnie położonego jądra miażdżystego oraz ograniczającej od góry i od dołu blaszki granicznej. Otaczający jądro pierścień składa się z lamelli i co drugi z nich ma ten sam kąt ułożenia włókien.

Jądro miażdżyste o galaretowatej strukturze jest podatne na ruchy kręgosłupa i zmiany pozycji. Ten wewnętrzny element przemieszcza się w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu. Z racji tego, że zdecydowaną większość czasu kręgosłup pozostaje w zgięciu, a struktura krążka jest najcieńsza i najsłabsza w jej tylno-bocznej części, jądro zostaje wyciskane w kierunku dogrzbietowym. W zależności od poziomu wystąpienia przepukliny, można zaobserwować charakterystyczne dla danego segmentu objawy bólowe i neurologiczne bardzo często promieniujące do kończyn dolnych. Początkowe stadium przepukliny nazywa się protruzją. Rozerwanie pierścienia i uwypuklenie się poza zarys jądra nazywa się prolapsem, natomiast przerwanie ciągłości jądra i jego uwięźniecie poza krążkiem to sekwestracja. 

Wywiad

Aby można było przejść do szczegółowego badania przedmiotowego, należy przeprowadzić wyjątkowo obszerny i dociekliwy wywiad. Pomocna staje się tu karta badania, na którą nanosi się informacje według ustalonych norm i zasad. Jest to wyjątkowo istotne i przydatne w przypadku prowadzenia pacjenta przez kilku wykwalifikowanych terapeutów, którzy bazując na niej, są w stanie określić kierunek oraz kolejny etap leczenia. Protokół diagnostyczny scala informacje, przyporządkowując je do poszczególnych grup. Karty nieco różnią się między sobą w zależności od miejsca występowania objawów.

Karta odcinka lędźwiowego obejmuje:

  •     I. Badanie zagrożeń i obciążeń, które towarzyszą pacjentowi na co dzień.
  •     II. Topografię dolegliwości na załączonym rysunku.
  •     III. Ocenę tempa procesu chorobowego, począwszy od wystąpienia epizodu do dnia badania.
  •     IV. Analizę dynamiki objawów na przestrzeni ostatnich tygodni.
  •     V. Interpretację poprzednich dolegliwości oraz skuteczności prowadzonego dotąd leczenia.
  •     VI. Wywiad lekarski.

Diagnoza

Starannie zebrany wywiad pozwala zakwalifikować pacjenta do jednego z zespołów klinicznych:

  • Zespół posturalny jest zespołem bólowym, na który skarżą się przede wszystkim ludzie młodzi. Polega na nadmiernym przeciążeniu zdrowych tkanek. Obciążenie to generuje długotrwale przyjmowana nieprawidłowa pozycja w jej końcowym zakresie ruchomości (np. długie siedzenie przed komputerem).
  • Jako zespół dysfunkcyjny można przyjąć zespół bólowy, który trwa minimum 6–8 tyg. Jest to związane z bólem, który wytwarza tkanka zmieniona patologicznie. Taka tkanka to m.in. blizny, zwłóknienia, przykurcze, zrosty, które wytwarzają się w trzeciej fazie gojenia – fazie modelowania. Ból wywoływany jest na skutek ruchu rozciągania w jego końcowym zakresie. 
  • Zespół derangement jest najczęstszym powodem wizyty w gabinecie terapeutycznym. Objawy wynikają z zaburzeń w sferze przestrzennej segmentów ruchowych kręgosłupa i nie bez znaczenia nazywany jest w grupie terapeutów mistrzem kamuflażu. Wynik wywiadu bywa różny, zmienny, a nawet podejrzany. Tylko w tym zespole ma się do czynienia ze zjawiskiem centralizowania się bólu i objawów neurologicznych. Polega ono na ustępowaniu bólu i wycofywania się z dystalnych części ciała w kierunku proksymalnym. Towarzyszyć temu może zwiększone odczucie bólu w samym kręgosłupie, nie mniej jednak jest to dobry objaw i należy kontynuować terapię. Całkowite wycofanie się bólu do źródła jego powstawania nazywa się centralizacją. Odwrotnością centralizowania się jest peryferalizacja. 
  • Kategoria „inne”, w skład której wchodzą: stenoza, kręgozmyk, niestabilność, zespół bólu przewlekłego, poważne patologie kręgosłupa (złamania, nowotwór, zapalenie, zespół ogona końskiego).

Każde zaburzenie będzie wymagało odrębnego sposobu leczenia. 

Leczenie

Na podstawie zebranego wywiadu dobiera się odpowiednią technikę leczenia. Aby było to możliwe, powinno się odpowiedzieć na kilka bardzo istotnych pytań:

  1. Z której części narządu ruchu pochodzą objawy?
  2. Ból ma charakter mechaniczny czy chemiczny?
  3. Czy są podejrzenia poważnej patologii?
  4. Które mechaniczne rozpoznania można wykluczyć?

Opis przypadku

Korekcja postawy

Jeszcze w trakcie zbierania wywiadu można „zamrozić” pacjenta. Prosi się go, aby siedząc na krześle, nie wykonywał żadnych czynności ruchowych. Większość 
siedzących osób przyjmuje niedbałą postawę, co w konsekwencji może skutkować zwiększeniem objawów bólowych w dystalnych częściach ciała. Pacjent, który w tej
pozycji uskarża się na promieniujący ból wzdłuż bocznej strony prawej kończyny dolnej do wysokości 1/2 podudzia, powinien skorygować swoją postawę siedzącą. Można to wykonać za pomocą przodopochylenia miednicy, wyprowadzając automatycznie część lędźwiową z nadmiernego zgięcia. Wynika to z rytmu miedniczno-lędźwiowego, czyli wzajemnego powiązania ustawienia miednicy oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 

Mając na uwadze fakt, że jądro miażdżyste przesuwa się z prędkością 0,66 mm/s, należy utrzymać skorygowaną pozycję przez ok. 3–5 minut. Przydatny może się tu okazać wałek lędźwiowy, Który swoją budową wymusza utrzymanie lordozy lędźwiowej. W przypadku wycofywania się objawów w kierunku proksymalnym ma się do czynienia z centralizowaniem się bólu. Jest to korzystna oznaka, która sugeruje zaburzenie strukturalne i pozwala na kontynuację obranego przez terapeutę kierunku leczenia. Jeśli korekcja ułożenia odcinka lędźwiowego zmienia zachowanie objawów, jest to dowód na to, że podłożem zaistniałego problemu jest faktycznie kręgosłup (zdj. 1, 2).

Badanie czynnościowe

Przed przejściem do testu utraty ruchu dobrze jest wykonać badanie mające na celu sprawdzenie obu kończyn dolnych względem siebie. Terapeuta za pomocą swoich dłoni porównuje czucie powierzchowne przodu, obu stron oraz tyłu ud i podudzi. Można sprawdzić siłę grup mięśniowych odpowiedzialnych za zginanie i prostowanie stawów biodrowych, kolanowych, skokowych oraz śródstopno-paliczkowych, stawiając opór podczas wykonywanego przez pacjenta ruchu. Prosi się także pacjenta o przejście wyznaczonej drogi na palcach oraz na piętach.

Badanie neurologiczne

Jeśli dolegliwości występują poniżej kolana, obowiązkiem terapeuty jest sprawdzenie objawów neurologicznych. W tym celu można wykonać testy (Oppenheima, Rossolimo, Babińskiego oraz odruch kolanowy), które potwierdzą bądź wykluczą występowanie deficytów neurologicznych.

Badanie utraty ruchu

Przed przejściem do testu powtarzanymi ruchami powinno się ocenić deficyty ruchowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Pacjent samodzielnie wykonuje ruchy zgięcia i przeprostu (w płaszczyźnie strzałkowej), skłony boczne (w płaszczyźnie czołowej) oraz rotacje (w płaszczyźnie horyzontalnej). Mając na uwadze strach pacjenta przed wykonaniem skłonu w przód, a także asekurację samego terapeuty przed pozostaniem pacjenta w tej pozycji, zaleca się wykonanie ruchu zgięcia po uprzedniej
korekcji siedzenia oraz przeproście. Zdaniem autora pacjent w dużo większym stopniu szkodzi sobie, niedbale wsiadając do auta bądź myjąc zęby w zgięciu nad umywalką niż w przypadku zrobienia jednego skłonu w przód po uprzednich przeprostach. Terapeuta dokonuje analizy deficytu ruchowego na podstawie oceny wizualnej uzupełnionej o subiektywne odczucia pacjenta.

Test powtarzanymi ruchami

Test powtarzanymi ruchami wykonuje się w tym przypadku na pacjencie, któremu ból promieniuje wzdłuż bocznej strony prawej kończyny dolnej do wysokości 
1/2 podudzia, a u którego nie ma się do czynienia z dekompensacją tułowia. 

Pacjent, ze względu na charakter pracy, prowadzi siedzący tryb życia, a postępujące dolegliwości bólowe towarzyszą mu od niecałego miesiąca. Jeszcze przed rozpoczęciem testu wskazane jest zapytać pacjenta o występujące w obecnej chwili objawy. Powinno się pytać o każdą część ciała należącą do obszaru bólowego przed, w trakcie wykonywania jednego ruchu oraz po jego zakończeniu. Pomoże to zweryfikować skuteczność obranej techniki. Pacjent wykonuje kolejno 
10 przeprostów w pozycji leżenia przodem. Podobnie jak w przypadku pierwszego ruchu należy pytać pacjenta o zachowywanie się dolegliwości bólowych w trakcie trwania oraz po ich zakończeniu. Wyniki testu należy zanotować w karcie pacjenta (zdj. 3, 4).

Jeśli pacjent zgłosi się do gabinetu w stanie ostrym, wskazane jest zastosowanie procedury przeprostne...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy