Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody fizykalne stosowane w terapii zespołu cieśni nadgarstka

Artykuły z czasopisma | 6 marca 2014 | NR 48
40

Zespół cieśni nadgarstka jest najczęściej występującą neuropatią nerwów obwodowych. Przyczyną wywołującą ten stan chorobowy jest przewlekły ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka [6]. Szacuje się, że w populacji polskiej występuje u 1,5% społeczeństwa [3].

Pierwszymi dolegliwościami sygnalizującymi zespół cieśni kanału nadgarstka mogą być brachialgia, sztywność poranna, zaburzenia czuciowe i ruchowe, głęboki, tętniący ból (może promieniować do przedramienia) i parestezje o typie mrowienia, drętwienia i cierpnięcia kciuka, palca II, III, a także promieniowej połowy palca IV. Charakterystyczne w początkowym stadium jest występowanie/nasilenie się objawów nocą. Prawdopodobnie związane jest to z obecnością obrzęku tkanek miękkich potęgującego ucisk nerwu. Objawy nasilają się po uniesieniu ręki, a maleją po jej opuszczeniu. Typowy dla zaawansowanego zespołu cieśni jest objaw Raynauda. W tak rozwiniętej postaci ból i drętwienie pojawiają się również w ciągu dnia, dochodzi do zaburzeń czucia powierzchownego w obrębie opuszek palców I i II, upośledzenia czynności motorycznej nerwu pośrodkowego i utraty precyzji ruchów. W pełni rozwiniętym zespole dochodzi do niedowładu i stopniowego zaniku mięśni kłębu kciuka, a tym samym – upośledzenia funkcji chwytnej dłoni [14].

POLECAMY

Leczenie zachowawcze zespołu cieśni nadgarstka stosowane jest w mniejszej części przypadków, zwykle nie przynosi oczekiwanego efektu. Metoda jest uzasadniona w niezaawansowanych postaciach zespołu, jeśli znana jest przyczyna wywołująca. Celem jest usunięcie subiektywnie odczuwanych dolegliwości i hamowanie postępu choroby [7]. Podczas terapii zaleca się unieruchomienie (14–21 dni) stawu nadgarstkowego, w pozycji niewielkiego zgięcia dłoniowego, obarczającą szyną dłoniową. Takie unieruchomienie minimalizuje siły ściskające w przestrzeni kanału i zapobiega wzrostowi ciśnienia wewnątrzkanałowego, przeciwdziałając tym samym drażnieniu nerwu [4, 8].

W leczeniu operacyjnym stosowane jest odciążenie nerwu pośrodkowego i przecięcie troczka zginaczy [14, 15]. Od razu po zabiegu stosuje się rehabilitację w celu szybkiego przywrócenia funkcji dłoni, zniesienia obrzęku, stanu zapalnego i odżywienia tkanek i nerwu. Inną metodą leczenia operacyjnego jest artroskopowe odbarczenie kanału nadgarstka. Jednak metoda ta przeznaczona jest dla ściśle wąskiego grona pacjentów ze względu na dużą liczbę powikłań. Po zabiegu ręka jest unieruchamiana w szynie na 7–10 dni. Dodatkowo stosowana jest farmakoterapia i fizjoterapia [10, 13]. W przypadku farmakoterapii stosuje się leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, poprawiające przewodnictwo nerwowe i odwadniające, miejscowo wstrzykiwane są kortykosteroidy.

Usprawnianie zespołu cieśni kanału nadgarstka jest szczególnie trudne ze względu na budowę anatomiczną (ciasne przestrzenie, warunki unaczynienia). Ręka narażona jest na występowanie bólu i obrzęku, dlatego też fizykoterapia jest cennym elementem w procesie leczenia. Jej celem jest działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i przygotowawcze do kinezyterapii i terapii zajęciowej. Zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i operacyjnym wybór metod fizjoterapii jest zbliżony. Poniżej opisano metody szczególnie skuteczne w usprawnianiu zespołu cieśni kanału nadgarstka.

POLE MAGNETYCZNE NISKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI

Zastosowanie tego czynnika fizykalnego jest korzystne, ponieważ efektem jest działanie przeciwbólowe, regeneracyjne oraz przeciwzapalne. Działanie przeciwbólowe pola magnetycznego polega na stymulacji wzrostu wydzielania substancji z grupy β-endorfin odpowiedzialnych za podwyższenie progu czucia bólu. Korzystnym zjawiskiem jest utrzymywanie się efektu przeciwbólowego po zabiegu. Pole magnetyczne ma również właściwości regeneracyjne. Polegają na intensyfikowaniu procesów utylizacji tlenu i oddychania tkankowego. Wiąże się to z pobudzeniem procesów oddychania tkankowego, syntezy DNA oraz przyspieszenia cyklu mitotycznego. Działanie przeciwzapalne związane jest ze stymulacją tworzenia prostaglandyny E oraz c-CAMP. Prostaglandyna E ma korzystny wpływ na gromadzenie się c-CAMP, ponieważ zmniejsza wydzielanie mediatorów zapalenia.

Właściwości pola magnetycznego są korzystne u pacjentów unieruchomionych, ponieważ przenika ono każdą strukturę – nawet opatrunek gipsowy. Daje to możliwość szybszego działania usprawniającego, zanim wprowadzi się kompleksową fizykoterapię. Dodatkowo w terapii neuropatii zmienne pole magnetyczne niskiej częstotliwości korzystnie wpływa poprzez stymulację wzrostu włókien w nieuszkodzonych neuronach, poprawę trofiki tkanek miękkich, przyspieszenie powrotu funkcji w uszkodzonych włóknach o zachowanej ciągłości i ograniczenie bliznowacenia wokół nerwu [8, 12].

O skuteczności tego typu pola w leczeniu neuropatii świadczą badania Ginszta i wsp., którzy ocenili wpływ pola magnetycznego niskiej częstotliwości w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka. W grupie 59 badanych u wszystkich zastosowano unieruchomienie szyną, dodatkowo połowę grupy (grupa I) poddano terapii polem magnetycznym. Zastosowano parametry: 15 dni terapii, przebieg sinusoidalny, indukcja 10 mT, częstotliwość 40 Hz, czas zabiegu 25 minut. Oceniano dolegliwości subiektywne (ból nocny i drętwienie, zaburzenia snu, mrowienie, sztywność poranna, osłabienie sprawności ręki, zaburzenia czucia i potliwości), objawy przedmiotowe (test Phalena, Gilliata i Wilsona, Tinela, czucie dwupunktowe opuszek II i III) i parametry przewodnictwa nerwu pośrodkowego (czuciowe, ruchowe). Po ukończonej terapii i ponownej ocenie w grupie leczonej polem (grupa I) uzyskano wyższe parametry prędkości przewodzenia (nerve conduction velocity – NCV) we włóknach czuciowych. Odnotowano również poprawę w zakresie funkcji nerwu pośrodkowego, jednak ulegała ona zmniejszeniu wraz z upływem czasu od zakończenia terapii. Po upływie czterech miesięcy od zakończenia terapii, w grupie I utrzymywał się wzrost NCV średnio o 1,62 m/s w porównaniu z wartościami przed terapią. W grupie leczonej zachowawczo parametr ten obniżył się o 0,96 m/s w porównaniu z wartościami przed terapią. Po czterech miesiącach w porównaniu z wartościami wyjściowymi latencja czuciowa (Lkc) i ruchowa (Lkr) w grupie I była wyższa o 0,13 m/s i 0,11 m/s, w grupie drugiej odnotowano wzrost latencji jedynie o 0,07 m/s i 0,09 m/s. Na podstawie wyników można wywnioskować, że zastosowane pole magnetyczne zapobiegło rozwojowi zaburzeń przewodnictwa nerwowego w przeciągu czterech miesięcy. W grupie I uzyskano również zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości bólowych, parestezji nocnych, zaburzeń snu, odczuwania parestezji w ciągu dnia, sztywności porannej, osłabienia sprawności ręki, odczuwania zaburzeń czucia palców. W grupie drugiej uzyskano jedynie zmniejszenie bólu i parestezji nocnych, zaburzeń snu i sztywności ręki. W przypadku testów diagnostycznych, zastosowanych po 4 miesiącach, jedynie w grupie I zaobserwowano niewielką poprawę wyników testu Tinela, w pozostałych testach nie wykazano zmian [8].

IMPULSOWE POLE ELEKTROMAGNETYCZNE WIELKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI

Zabieg z zastosowaniem pola elektromagnetycznego polega na dostarczeniu energii o dużej częstotliwości w krótkim czasie i długiej przerwie po każdym impulsie. Wpływ pól na elektryczny potencjał błon komórkowych powoduje zmiany fizykochemiczne. Efektem jest działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe [2].

Dobierając parametry, należy pamiętać, że w stanach ostrych i podostrych wskazana jest mniejsza częstotliwość, w przewlekłych możliwe jest ustawienie większej częstotliwości. Przeciętny czas zabiegu wynosi 15–20 minut, seria obejmuje 10–20 zabiegów wykonywanych codziennie lub co drugi dzień [12]. Po dobraniu parametrów należy dostroić do rezonansu zespół głowica – pacjent. Za pomocą pokrętła należy doprowadzić do najjaśniejszego świecenia żarówki na elektrodzie.

Dakowicz i wsp. zbadali oddziaływanie pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości połączonego z zabiegami jonoforezy z 1-procentowym jodkiem potasu w leczeniu zachowawczym zespołu cieśni kanału nadgarstka. Trzydzieści osób (grupa I – objawy najmniej nienasilone, grupa II – pośrednie, grupa III – zaawansowane) poddano dwóm seriom po 10 zabiegów jonoforezy z 1-procentowym jodkiem potasu (15 ml/zabieg, natężenie do 5 mA, powierzchnia elektrody 50 cm², czas 20 minut) oraz impulsowego pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości (czas impulsu 60 µs, częstotliwość 160 Hz, moc 500 W, czas zabiegu 10 minut). Pomiędzy seriami stosowano dwutygodniową przerwę. Oceny dokonano badaniem subiektywnym [charakter bólu, natężenie mierzone wizualną skalą analogową (Visual Analogue Scale – VAS), charakter parestezji], klinicznym (test Phalena, Tinela, opaskowy, dyskryminacyjnego czucia), mierzono siłę chwytu i określano stopień zaniku mięśni. Po zakończeniu leczenia uzyskano istotne zmniejszenie bólu (VAS) u wszystkich badanych. W grupach I i II zmniejszyła się liczba pacjentów zgłaszających parastezje dzienne i nocne, w grupie III zmiana nie była znamienna statystycznie. Zmniejszenie liczby pacjentów z dodatnim testem Phalena stwierdzono w grupie I i II, zmniejszenie liczby pacjentów z dodatnim testem Tinela, dodatnim testem opaskowym i testem dyskryminacyjnym stwierdzono w grupie II, w grupie I i III zmiany nie były znamienne statystycznie. W trakcie leczenia nie obserwowano wzrostu siły mięśniowej w żadnej z badanych grup [5].

GALWANIZACJA/JONOFOREZA

W terapii zespołu kanału nadgarstka jonoforeza znajduje zastosowanie z uwagi na właściwości wprowadzanych leków oraz prądu galwanicznego. Anoda wykazuje działanie przeciwbólowe, katoda – pobudzające, wywołujące silne przekrwienie, zwiększa pobudliwość nerwów i mięśni [12]. Najczęściej stosowanymi lekami do jonoforezy w terapii zespołu cieśni są: Butapirazol (+), Novokaina (+), Olfen (–), Diclac (–), Hydrocortisoni Hemisuccinatum (–), witamina B1, jodek potasu (–). Wodny roztwór jodku potasu 1–2% ma pozytywny wpływ na tkankę włóknistą będącą głównym składnikiem więzadła poprzecznego nadgarstka [2, 5], witamina B1 przyspiesza gojenie i wykazuje działanie uśmierzające, pozostałe leki mają działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe. Optymalny czas zabiegu wynosi 15–20 minut, 5 razy w tygodniu. Najkorzystniejszy jest poprzeczny przepływ prądu. Aby go uzyskać, należy ułożyć elektrody poprzecznie – na grzbietowej i dłoniowej stronie nadgarstka. Takie ułożenie powoduje głębszą penetrację prądu w tkankach. Literatura [4] proponuje również galwanizację podłużną – katoda umocowana jest na karku, anoda na ręce, czas zabiegu 15–20 minut, 10 × 506 mA. Należy pamiętać, aby skóra okolicy poddawanej zabiegowi nie była uszkodzona.

SONOTERAPIA

Terapeutyczne działanie sonoterapii polega na zwiększeniu przepływu krwi, przyspieszeniu przepływu limfy w naczyniach limfatycznych i zwiększeniu procesów wchłaniania, wytworzeniu w tkankach stanu przekrwienia czynnego. Fale wytwarzają w tkankach ciepło, przyspieszają procesy metaboliczne [11]. Wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz zwiększają rozciągliwość tkanki łącznej, poprawiają funkcję nerwu, zmniejszają napięcie mięśni oraz odpowiadają za wzrost przepuszczalności błony komórkowej.

W trakcie zabiegu na dłoniową okolicę nadgarstka powinien on być maksymalnie zgięty grzbietowo, analogicznie – dla okolicy grzbietowej nadgarstek zgięty dłoniowo. Podczas wykonywania zabiegu w obrębie stawów ważne jest, aby dotrzeć ultradźwiękami do miejsca przebiegu nerwu. Poza samym stawem nadgarstkowym i kciukiem należy prowadzić głowicę wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego. Czas prowadzenia głowicy przez długość jednego pasa wynosi ok. 30 sekund. Głowica powinna wywierać nieznaczny nacisk i być prowadzona okrężnymi ruchami (2–3 sekundy na pojedyncze okrążenie). Zbyt szybkie prowadzenie głowicy może nie wywołać powstania podłużnej fali ultradźwiękowej. Zamiast substancji sprzęgającej można zastosować leki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym (Diclofenac żel 1%, Voltaren emulżel 1%, Ketoprofen żel 2,5%, Ibuprofen żel 5% i krem 5%, Hydrocortison krem 1% i maść 1–10%) [2]. Należy pamiętać, że jeśli pole zabiegowe zostanie nagrzane, np. zabiegami cieplnymi przed wykonaniem ultradźwięków, energia fali zostanie pochłonięta przy powierzchni skóry (w rezultacie powierzchniowego przegrzania krew krąży najszybciej).

Skuteczności działania sonoterapii w zachowawczym leczeniu zespołu cieśni nadgarstka dowiodły badania Kwolka i wsp. [11, 16]. Badacze oceniali skuteczność wybranych parametrów fali ultradźwiękowej, aby określić, które z nich są najskuteczniejsze. Przebadano 61 osób (102 ręce). Przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu oceniono objawy kliniczne (zaburzenia czucia, objaw butelki Luthy’ego, zaburzenia wegetatywne, jakość chwytu zgrubnego), subiektywne objawy (drętwienie, ból, mrowienie, sztywność poranna, trudności w samoobsłudze) oraz wykonano testy prowokacyjne (Tinela, Phalena, odwrócony test Phalena, test opaski uciskowej). Wykonano komputerowy pomiar zakresu ruchu stawów ręki, siłę ścisku lokalnego ręki, badanie elektroneurograficzne oceniające przewodnictwo ruchowe i czuciowe nerwu pośrodkowego. Na podstawie badania elektroneurograficznego dokonano klasyfikacji stopnia zaawansowania zespołu (niewielki, mierny, znaczny). Losowo wyodrębniono 3 grupy, w których stosowano masaż wirowy, sonoterapię, automobilizację nerwu pośrodkowego. W grupie I stosowano sonoterapię o parametrach: fala ciągła, 0,3 W/cm², 8 minut zabiegu, w grupie II: fala ciągła, 0,6 W/cm², 4 minuty, w grupie III: fala impulsowa, 0,6 W/cm², współczynnik wypełnienia 1/5, 8 minut. Całkowita energia zabiegu w grupach I i II wyniosła 720 J, w III – 288 J. Po roku ponownie dokonano oceny (42 osoby, 68 rąk) poprzez objawy kliniczne, testy prowokacyjne, komputerowy pomiar zakresu ruchu stawów ręki i siłę ścisku lokalnego ręki. Po analizie wyników stwierdzono, że fale o intensywnościach z zakresu dawek słabszych i średnich zmniejszają nasilenie objawów klinicznych, efekty po zastosowaniu fali impulsowej są wyraźniejsze niż w przypadku fali ciągłej. Fala impulsowa najskuteczniej obniżyła poziom bólu dziennego, mrowienia i wyniki testów prowokacyjnych.

LASEROTERAPIA

Promieniowanie laserowe jest wykorzystywane w terapii zespołu cieśni ze względu na korzystny wpływ na czynność obwodowego układu nerwowego. W badaniach na zwierzętach i ludziach stwierdzono korzystne zmiany w przewodnictwie nerwowym i czynności komórek nerwowych. Stwierdzono, że terapia promieniowaniem przynosi efekt przeciwbólowy dzięki zwiększeniu zawartości endorfin i prostaglandyn i usprawnieniu procesów metabolicznych. Pociąga to za sobą efekt przeciwzapalny i przeciwobrzękowy [2]. Dodatkowo dochodzi do zwiększenia odpływu limfy z miejsc objętych stanem zapalnym [1, 12]. Po dokonaniu przeglądu prac naukowych Bartkowiak wnioskuje się, że promieniowanie laserowe może pobudzać regenerację nerwu, pozytywnie wpływa na przyrost aksonów i przyspiesza mielinizację [1].

W terapii zespołu cieśni nadgarstka zaleca się zastosowanie dawki 4–12 J/cm2 . Istotne jest to, że tkanki uszkodzone są bardziej podatne na wpływ naświetlań. Różnica pomiędzy 4 J/cm2 a 12 J/cm2 jest duża, zatem należy indywidualnie dobierać parametry zabiegu dla każdego pacjenta. Dobór parametrów zależy od fazy schorzenia, wrażliwości pacjenta na promieniowanie czy straty energii związanej z zastosowaną techniką (w przypadku użycia skanera utrata jest największa). Naświetlanie powierzchniowe powinno obejmować grzbietową i dłoniową okolicę nadgarstka, kontaktowe natomiast – punkty bolesne oraz okolice przebiegu nerwu pośrodkowego. Przy dawce 6 J/cm2 na punkt spustowy bólu i mocy promieniowania 200 mW naświetlanie powinno trwać 30 sekund na każdy punkt. Podczas naświetlania można stosować uc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy