Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

17 grudnia 2021

NR 132 (Grudzień 2021)

Możliwości pracy z blizną na przykładzie blizny po operacyjnym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa. Część 1

0 1615

Ścięgno Achillesa jest najmocniejszym, najdłuższym, ale też najczęściej zrywanym ścięgnem w obrębie kończyny dolnej. Uraz ten może być leczony zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie. Zabieg operacyjny zszycia ścięgna Achillesa to dopiero początek długiej drogi powrotu do sprawności. Niezależnie od wybranej metody leczenia protokół rehabilitacji jest integralnym aspektem przywracania funkcji uszkodzonego ścięgna.

Ścięgno Achillesa jest najmocniejszym, najdłuższym [1], jednakże również najczęściej zrywanym ścięgnem w obrębie kończyny dolnej [2, 3].
Do zerwania dochodzi głównie w miejscu jego najsłabszego unaczynienia, tj. między 2 a 5 cm, mierząc od przyczepu do kości piętowej [1]. Obserwowany wzrost liczby dysfunkcji ścięgna Achillesa wiąże się m.in. ze wzrostem aktywności sportowej i problem ten dotyczy w przeważającej mierze mężczyzn, będących w trzeciej i czwartej dekadzie życia [2]. 
Dysfunkcja może być leczona zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie. Wybór najlepszej metody leczenia jest kontrowersyjny [2, 3] i do tej pory nie osiągnięto konsensusu w kwestii optymalizacji protokołu leczenia. Ostateczną decyzję o metodzie leczenia podejmuje lekarz w porozumieniu z pacjentem, stawiając na szalach: aktualny stan zdrowia pacjenta (w tym czynniki utrudniające zdrowienie ścięgna), możliwość przywrócenia prawidłowej długości, siły oraz funkcji zerwanego ścięgna, dostępność do rehabilitacji, a także możliwe komplikacje związane z wybraną metodą 
leczenia [4–6]. 
Dawniej ze względu na wyższe ryzyko ponownego zerwania ścięgna w przypadku leczenia zachowawczego [7] najczęściej wybieraną metodą leczenia był zabieg operacyjny. Aktualnie szacuje się, iż ryzyko ponownego zerwania ścięgna jest niższe o 1,6%, natomiast wystąpienia innych komplikacji – o 3,3% wyższe w przypadku leczenia operacyjnego niż w przypadku leczenia zachowawczego [5]. Holm i wsp. [8] wykazali brak istotnych statystycznie różnic między obiema metodami leczenia pod względem ponownego zerwania ścięgna. Dodatkowo, uzyskanie lepszych wczesnych wyników funkcjonalnych oraz szybszy powrót do pracy badacze wiązali z możliwością wczesnego wprowadzenia rehabilitacji pooperacyjnej uwzględniającej wczesną mobilizację.

Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa

Postępowanie rehabilitacyjne w przypadku operacyjnego leczenia zerwania ścięgna Achillesa jest ukierunkowane na wczesne pełne obciążanie kończyny dolnej (początkowo w ortezie) oraz wdrożenie wczesnej mobilizacji stawu skokowego oraz stawów stopy [4, 9]. Badania pokazują, iż mobilizacje bierne stawu przyspieszają odbudowę siły mięśnia, redukują powstanie i tkliwość zrostów oraz mają korzystny wpływ na formowanie się blizny [10]. Powtarzalne napięcia ścięgna powodują uporządkowanie układu włókien kolagenowych równolegle do osi podłużnej ścięgna, co hamuje wytwarzanie zrostów wokół ścięgna, wzrost siły ścięgna, lepsze unaczynienie i wzrost liczby włókien kolagenowych [9, 11]. Obserwuje się regulację przepływu krwi, grubości włókien kolagenowych, odpowiedzi zapalnej oraz ilości miofibroblastów [12]. 
W kolejnych etapach usprawniania dąży się do pełnego obciążania bez ortezy, zaleca się stosowanie fizykoterapii o działaniu przeciwbólowym oraz indywidualnie dobranej fizjoterapii celowanej na poprawę siły mięśniowej, zakresu ruchu stawu i propriocepcji [4, 9]. Dostępnych jest coraz więcej protokołów usprawniania, które różnią się głównie czasem unieruchomienia i wprowadzenia obciążenia oraz typem zastosowanego zaopatrzenia ortopedycznego [4]. 
Wdrożenie do leczenia operacyjnego wczesnej rehabilitacji przyczynia się również do zmniejszenia powikłań. Do możliwych komplikacji operacyjnego leczenia zerwania ścięgna Achillesa zalicza się: ponowne zerwanie ścięgna, wydłużenie ścięgna, infekcje powierzchowne i głębokie, zaburzone gojenie rany i blizny (blizny hipertroficzne, keloidy, zrosty), stan zapalny ścięgna, uraz nerwu łydkowego, zakrzepicę żył głębokich, nekrozę skóry i ścięgna, zmniejszenie mobilności stawu skokowego, zatorowość płucną [2, 3, 5, 13–15]. Jako najczęściej występujące wymienia się: wytworzenie zrostów, infekcje oraz problemy z gojeniem się rany [3, 13]. Z kolei za czynniki mające wpływ na skuteczność całego procesu rehabilitacji uznaje się: bliznę, ból i uczucie sztywności [16].

POLECAMY

Gojenie się rany pooperacyjnej

Gojenie się rany jest złożoną, etapową reakcją fizjologiczną, do której dochodzi na skutek naruszenia ciągłości skóry bez względu na przyczynę zdarzenia urazowego. Efektem końcowym gojenia się rany jest powstanie blizny, której celem jest ochrona miejsca urazu i przywrócenie ciągłości strukturalnej uszkodzonej tkanki [17]. Należy pamiętać, iż powstała tkanka bliznowata różni się morfologicznie i funkcjonalnie od tkanki zdrowej [18]. Wytrzymałość tkanki bliznowatej stanowi 70–80% pierwotnej wytrzymałości i osiąga ją pomiędzy szóstym a siódmym tygodniem od urazu [17, 19]. 
Na proces gojenia się rany i formowania blizny ma wpływ wiele czynników, m.in. wiek pacjenta, stan odżywienia, przyjmowane leki, predyspozycje genetyczne, poziom stresu, palenie tytoniu, zakażenia, czas unieruchomienia [17]. Zaburzenie procesu gojenia może skutkować powstaniem blizny hipertroficznej, atroficznej lub keloidu [20]. Blizna przerostowa może powstać również na skutek generowania nadmiernych napięć przez okoliczne tkanki. Występowanie nadmiernych napięć, w szczególności we wczesnych fazach gojenia się, może powodować także poszerzenie się blizny czy rozejście się jej brzegów [12, 20]. 
Występowanie zaburzeń w obrębie blizny przekłada się na wolniejszy przyrost siły mięśniowej, zwiększenie poziomu odczuwanego bólu oraz obniżenie jakości życia pacjentów [3].

Terapia blizny

Terapia blizny jest bardzo istotnym elementem protokołu usprawniania. W protokołach rehabilitacji coraz częściej ujmowany jest jeden z jej elementów – masaż blizny [9]. Należy pamiętać, iż terapia blizny to nie tylko praca manualna z tkanką (m.in. techniki mięśniowo-powięziowe, masaż głęboki, terapia wisceralna, drenaż limfatyczny, terapia czaszkowo-krzyżowa itd.), ale również kinezyterapia (m.in. neuromobilizacje, trening funkcjonalny, ćwiczenia oddechowe), fizykoterapia i wiele, wiele innych metod stanowiących uzupełnienie terapii (m.in. kinesiologytaping, pinoterapia, igłoterapia sucha, akupunktura). Terapeuta blizn powinien spojrzeć na problem pacjenta w sposób lokalny i globalny, a metody i bodźce dostosować do etapu gojenia się tkanek, lokalizacji blizny, napięć otaczających tkanek i innych znanych czynników mających wpływ na proces formowania się blizny.

Diagnostyka blizny

W ocenie obrazu klinicznego blizny należy wziąć pod uwagę m.in. wiek (czas od urazu), wygląd, ruchomość, elastyczność, pigmentację, lokalizację, frakturę, temperaturę blizny, cechy nacięcia oraz naprężenia wywierane przez otaczające tkanki. Dodatkowo należy zebrać informacje dotyczące występowania dolegliwości bólowych miejscowych i rzutowanych, wszystkich odczuć pacjenta, m.in. na temat świądu, pieczenia, kłucia, które mogą również świadczyć o wystąpieniu zaburzenia blizny.
 Dla zwiększenia obiektywizacji badania należy zastosować ocenę ilościową parametrów blizny. W tym celu warto zastosować m.in. Vancouver Scar Scale (VSS), Manchester Scar Scale (MSS), The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS), Strony Brook Scar Evaluation Scale lub Visual Analogue Scale (VAS) – wersja dla blizn. Wymienione skale mają szerokie zastosowanie i są proste w użyciu. W praktyce dla lepszego zobrazowania stanu blizny zaleca się posługiwanie więcej niż jedną skalą [21].
Dla dokładniejszej diagnostyki blizn można zastosować rozmaite urządzenia, m.in. myotom (ocena wiskoelastyczności tkanki bliznowatej), dolorymetr/ algometr (ocena wrażliwości na ból), durometr (ocena twardości tkanki), cutometr (ocena stopnia dojrzałości blizny, ocena twardości i elastyczności), ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa (ocena struktury i przebiegu blizny, miejsca sklejeń tkanki bliznowatej z innymi strukturami).
 

Tab. 1. Przykładowe skale oceny parametrów blizn
Nazwa skali Punktacja Parametry poddawane ocenie Uwagi
Vancouver Scar Scale
(VSS)
0–13 pk Unaczynienie,
wysokość/szerokość blizny,
pigmentacja, odkształcalność
Brak oceny pacjenta; brak oceny
poziomu bólu i innych odczuć
typu świąd; problematyczna
w przypadku dużych,
nieliniowych blizn; bardzo
popularna
Manchester Scar Scale
(MSS)
5–18 pkt
(najlepsza – najgorsza)
Kolor, tekstura, zniekształcenie,
kontury
Ocena punktowa parametrów
blizny połączona z oceną VAS;
szerokie wykorzystanie;
brak oceny pacjenta;
brak oceny w zakresie
świądu, bólu
Patient and Observer Scar
Assessment Scale (POSAS)
5–50 pkt Ocena terapeuty:
unaczynienie, pigmentacja,
szerokość,
rzeźba, odkształcalność.
Ocena pacjenta: ból, sztywność,
świąd, kolor
Ocena pacjenta
Strony Brook Scar
Evaluation Scale
0–5 pkt
(najgorsza – najlepsza)
Szerokość, wysokość,
zabarwienie, ślady szwów,
wrażenia ogólne
Ocena 0–1 przeprowadzana
na podstawie wykonanych zdjęć;
brak oceny pacjenta; dla ocen
krótkoterminowych
Visual Analogue Scale
(VAS)
0–100 pkt
(bardzo dobry – niedostateczny
Unaczynienie, pigmentacja,
akceptacja przez pacjenta,
komfort oceniany
przez obserwatora, kontur blizny
Ocena przeprowadzana na
podstawie wykonanych zdjęć;
brak oceny pacjenta


Dla uzupełnienia obrazu klinicznego pacjenta należy przeprowadzić testy funkcjonalne, które pozwolą na ocenę wpływu blizny na inne struktury. W przypadku rehabilitacji po operacyjnym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa warto przeprowadzić testy: 

  • test Thompsona – ocena zgięcia podeszwowego jako reakcja na ucisk mięśnia trójgłowego łydki, 
  • test Matles – ocena pasywnego zgięcia grzbietowego stawu skokowego, 
  • test ankle to wall – ocena zakresu zgięcia grzbietowego stawu skokowego (zdj. 4),
  • test wspięcia na palce – ocena siły mięśnia trójgłowego łydki (zdj. 5 i 6).
     
Zdj. 1. Ocena wizualna blizny (długość, pigmentacja, fraktura, obecność szwów, cechy nacięcia) i tkanek otaczających bliznę (wciągnięcia/ wybrzuszenia, obecność obrzęku)

 

Zdj. 2–3. Palpacja z oceną ruchomości i elastyczności

 

Zdj. 4. Test ankle to wall (ocena mobilności stawu skokowego)

 

Zdj. 5–6. Wspięcie na palce (ocena aktywności mięśnia trójgłowego łydki)


Blizna prawidłowa a blizna patologiczna

Prawidłowa, dojrzała blizna (...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Sylwia Piotrowska-Brudnicka

    Dr n. med.; Zakład Rehabilitacji w Dysfunkcjach Narządu Ruchu, Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, SYSTEMA Centrum Zdrowia Sp. z o.o. we Wrocławiu, Centrum Ortopedii i Rehabilitacji CR MODUS Sp. z o.o. we Wrocławiu

    Ewa Górna

    Magister rehabilitacji ruchowej, specjalista w dziedzinie fizjoterapii, absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie (1994) i Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej (1995), oligofrenopedagog, nauczyciel dyplomowany, Międzynarodowy Instruktor koncepcji PNF (2005), od 2014 r. IPNFA-Advanced Instructor, certyfikowany terapeuta terapii Cranio-Sacralnej (CST) Instytutu Upledgera (Niemcy), specjalizacja z zakresu Organizacji Pomocy Społecznej (Instytut Rozwoju Służb Społecznych w Warszawie – 2002), w latach 2000-2005 – dyrektor Domu Pomocy Społecznej dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością psycho-ruchową, fizjoterapeutka z ponad 20-letnim doświadczeniem w pracy z pacjentami pediatrycznymi, ortopedycznymi i neurologicznymi, nauczyciel akademicki (AWF – Warszawa, Akademia Pedagogiki Specjalnej – Warszawa), uczestniczka wielu szkoleń i konferencji z zakresu neurologii, traumatologii i terapii pediatrycznej, autorka prac naukowych, opracowań i artykułów o tematyce terapeutycznej, absolwentka studiów podyplomowych „Pies i jego rola w społeczeństwie” na Wydziale Nauki o Zwierzętach Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (2007). Na co dzień związana z Centrum Rehabilitacyjno-Szkoleniowym KINEZIO w Warszawie, Centrum Diagnostyczno-Rehabilitacyjnym „Promyk Słońca” we Wrocławiu i MARKMED Rehabilitacja w Ostrowcu Świętokrzyskim, Członek Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii i IPNFA (International PNF Assotiation). Uhonorowana tytułem „Specjalista roku 2013” i nagrodą Ministra Zdrowia dla specjalistów, którzy z najlepszym wynikiem złożyli Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia w sesji egzaminacyjnej w 2013r. Absolwentka studiów doktoranckich Wydziału Wojskowo-Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.